Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является установленным фактором риска развития открытоугольной глаукомы (ОУГ). По данным литературы, известно, что ОУГ на глазах с ПЭС характеризуется резистентным течением, значительными суточными колебаниями внутриглазного давления (ВГД) и неблагоприятным прогнозом [1, 2]. Это обусловливает необходимость как можно более раннего выявления нарушений гидродинамики на глазах с ПЭС, которые могут привести к развитию глаукомного процесса. Известно, что наиболее ранние расстройства гидродинамики глаза способны проявляться единичными подъемами ВГД, которые предшествуют его стойкому повышению и могут быть зафиксированы методом суточной тонометрии, а также спровоцированы при помощи различных нагрузочных проб [3—5]. В ходе функциональных нагрузочных проб создаются определенные условия, способствующие колебаниям ВГД, ухудшению тонографических и периметрических показателей, выходящих за пределы допустимых для нормы величин, что свидетельствует о лабильности аппарата, регулирующего уровень ВГД, и указывает на нарушения гидродинамики глаза.

В течение последних десятилетий для определения ранних нарушений гидродинамики глаза известно применение более 40 нагрузочных проб (компрессионной, вакуум-периметрической, кампиметрической, атропиновой, водно-питьевой, клиностатической и др.), многие из которых предлагались разными отечественными авторами [4—8]. Среди наиболее известных следует отметить темновую тонометрическую пробу Зейделя, для проведения которой требуется пребывание пациента в темной комнате в течение 1 ч, после чего фиксируется уровень ВГД, а также водно-питьевую пробу Шмидта, основанную на создании добавочной нагрузки для внутриглазного обмена путем введения в организм определенного количества жидкости с последующей тонометрией каждые 15 мин в течение 1 ч [4]. При этом большинство из известных нагрузочных проб малоинформативны и не находят широкого применения в клинической практике [4, 7, 9, 10]. Известно, что одним из способов создания условий для роста ВГД является повышение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ), которое может быть спровоцировано воздействием ряда лекарственных препаратов, одним из них является кофеин [4, 11].

Существующая проба с кофеином Лелейна и Каранова предполагает его внутривенное введение (0,2 мл или же прием 0,15—0,2 мл перорально) с последующим измерением ВГД каждые 15 мин в течение 1 ч. Подъем ВГД на 6—8 мм рт.ст. оценивается как патологический результат [4]. Минусом этой пробы является недостаточная информативность ввиду отсутствия данных тонографических показателей гидродинамики глаза и риска развития побочных эффектов при внутривенном введении кофеина.

В настоящее время известны лишь единичные исследования, посвященные возможности проведения функциональных нагрузочных проб для определения нарушений гидродинамики глаза у пациентов с ПЭС [11]. С учетом недостаточного количества данных о причинах расстройств гидродинамики глаза и развития глаукомного процесса только у части пациентов с ПЭС необходимо дальнейшее изучение различных способов определения ранних нарушений гидродинамики глаза.

Цель данного исследования — дать оценку информативности нагрузочной пробы с кофеином для определения нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и глазными проявлениями ПЭС.

Обследованы 98 пациентов (98 глаз) с диагнозом осложненной катаракты на фоне ПЭС. Для всех больных проводилось комплексное офтальмологическое обследование, на основании которого диагноз ОУГ во всех случаях был исключен. Дополнительно проводилась оценка соматического статуса, включающая анализ наличия и выраженности сопутствующей сосудистой патологии. На основании полученной на предыдущих этапах исследований формулы для всех пациентов производился расчет значения индекса риска (ИР) развития глаукомы [3]:

ИР = 0,0035∙ВОЗР + 0,173∙ПЭС + 0,094∙ХР + 0,528∙АТ + 0,377∙ИБС + 0,276∙ДЭП + 0,388∙ГБ – 0,322, p<0,01,

где ВОЗР — возраст пациента (годы), ПЭС — стадия ПЭС (I—III) по классификации Е.Б. Ерошевской (1997), ХР — толщина хрусталика (мм), АТ — атеросклероз, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ДЭП — дисциркуляторная энцефалопатия, ГБ — гипертоническая болезнь II—III степени (наличие признака — «1», отсутствие — «0»). Значение И.Р. развития глаукомы более 2 соответствует повышенной вероятности развития ОУГ.

На основании значения ИР развития глаукомы и исходного уровня ВГД все пациенты были разделены на 4 группы. При пограничных значениях ВГД (21—25 мм рт.ст.) в 1-й группе (n=28) наблюдался высокий ИР развития глаукомы (более 2), во 2-й группе (n=32) он оставался невысоким (менее 2); на фоне нормального ВГД (менее 21 мм рт.ст.) в 3-й группе (n=10) определялся повышенный ИР развития глаукомы (более 2), в 4-й группе (контрольной; n=58) — низкий (менее 2).

С учетом опасности внутривенного введения препарата для соматически отягощенных пациентов с ГБ, ИБС, недостаточностью кровообращения за счет возможной индукции роста артериального давления (АД) был выбран подкожный способ введения 0,2 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия. Условием для проведения пробы являлся медикаментозно компенсированный на момент исследований уровень А.Д. Уровень ВГД после введения препарата фиксировался тонометром Маклакова каждые 15 мин в течение 1 ч (на 15, 30, 45-й и 60-й минутах исследования). Измерения проводили трехкратно с расчетом среднего значения. В начале и в конце процедуры проводилась тонография.

В табл. 1 и на рис. 1 представлены средние значения уровня ВГД на 15, 30, 45-й и 60-й минутах после введения препарата.

С учетом динамики тонометрических показателей после введения кофеина для всех обследованных глаз было выделено 3 наиболее характерных типа тонометрических кривых (рис. 2).

При 1-м типе кривой на 15-й минуте после введения кофеина отмечалось повышение ВГД по сравнению с исходным уровнем более чем на 5 мм рт.ст., к концу исследования ВГД оставалось повышенным или снижалось незначительно (менее 3 мм рт.ст.) и во всех случаях превышало исходную величину.

При 2-м типе кривой на 15-й и 30-й минутах после введения кофеина отмечался рост ВГД по сравнению с исходным уровнем более чем на 5 мм рт.ст., после чего наблюдалось его постепенное снижение до уровня, близкого к исходному и отличному от него не более чем на 1—2 мм рт.ст.

При 3-м типе тонометрической кривой на 15-й и 30-й минутах после введения кофеина отмечалось незначительное повышение ВГД на величину, меньшую или равную 3 мм рт.ст., с последующим его снижением до уровня ниже или же равного исходному.

Соотношение типов тонометрических кривых после введения кофеина в обследуемых группах представлено в табл. 2.

Динамика основных тонографических показателей (исходного уровня ВГД (Ро), коэффициента легкости оттока ВГЖ) до и после проведения нагрузочной пробы представлена на рис. 3, 4.

Из табл. 2 видно, что 1-й тип кривой был наиболее характерен для глаз 1-й группы (71,4%), для которых наблюдался пограничный исходный уровень ВГД и повышенное значение ИР развития глаукомы. Данный вариант кривой расценивался в качестве наиболее неблагоприятного и отражал значительные расстройства гидродинамики, так как на таких глазах после воздействия кофеина уровень ВГД оставался стойко повышенным или же снижался незначительно (на 1—2 мм рт.ст.), что говорило о недостаточности компенсаторного увеличения оттока ВГЖ в ответ на рост ее продукции и подтверждалось его низким значением по окончании исследования (см. рис. 4).

В половине случаев данный тип кривой встречался и на глазах 2-й группы с исходно пограничным ВГД, выраженным ПЭС, но при отсутствии тяжелой соматической сосудистой патологии. Незначительное повышение оттока ВГЖ по окончании исследования (до 0,19 мм³/мин/мм рт.ст.), а также рост ВГД более чем на 5 мм рт.ст. у этих пациентов свидетельствовали о нарушениях гидродинамики, которые в большей степени могли быть обусловлены развитым ПЭС (см. рис. 4). Достаточно высокая частота 1-го типа кривой в 3-й группе глаз (40,6%) демонстрирует, что нарушения гидродинамики наблюдались и на глазах с исходно нормальным ВГД, однако при наличии на фоне II—III стадии ПЭС сопутствующей сосудистой патологии (ГБ, АТ, ИБС и др.).

Второй тип ответной реакции на действие кофеина наиболее часто наблюдался на глазах 2-й и 3-й групп (37,5 и 53,1% соответственно) (см. табл. 2). Снижение ВГД на 30-й и 60-й минутах после введения кофеина отражало действие компенсаторных механизмов, обеспечивающих увеличение оттока ВГЖ в ответ на рост ее продукции на фоне введения препарата. Однако превышение исходного уровня ВГД в конце исследования говорило о недостаточности этих механизмов для поддержания стабильного уровня ВГД, что подтверждалось незначительным увеличением показателя оттока ВГЖ (с 0,17 до 0,19 мм³/мин/мм рт.ст. для 2-й группы и с 0,20 до 0,23 мм³/мин/мм рт.ст. для 3-й группы; p>0,05) (см. рис. 4). Можно предположить, что выявляемые нагрузочной пробой нарушения в дренажной системе глаза у пациентов 2-й группе были обусловлены развитой стадией ПЭС и исходной офтальмогипертензией, а в 3-й группе большую роль могли играть сосудистые нарушения, предрасполагающие к ишемии всех структур переднего отрезка глаза, в том числе и зоны трабекулы.

Третий тип кривой отражал нормальное функционирование механизмов регуляции гидродинамики глаза, обеспечивающих невысокий подъем ВГД (менее 5 мм рт.ст.) в ответ на действие кофеина и снижение его к 60-й минуте исследования до уровня, меньшего или равного исходному. Показатель оттока ВГЖ по окончании исследования был заметно увеличен по сравнению с исходным (с 0,22 до 0,28 мм³/мин/мм рт.ст. на 60-й минуте; р<0,05) (см. рис. 4). Такой тип реагирования на действие кофеина отмечался почти на всех глазах 4-й группы (80%) с исходной нормотонией, I—II стадией ПЭС на фоне отсутствия соматической сосудистой отягощенности больных (см. табл. 2).

Таким образом, учитывая, что наиболее выраженные нарушения гидродинамики, характеризуемые 1-м типом кривой реакции на действие кофеина, наиболее часто наблюдались на глазах 1-й группы с офтальмогипертензией, выраженным ПЭС, наличием у пациента сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, можно предположить, что выраженность гидродинамических нарушений, выявляемых нагрузочной пробой, у пациентов с катарактой на фоне ПЭС может коррелировать с выше перечисленными параметрами. Таким образом, выявление у пациентов с ПЭС исходного уровня ВГД более 21 мм рт.ст. и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе (ГБ II—III стадии, ИБС, ДЭП, инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения) указывает на нарушения гидродинамики глаза и может исключить проведение функциональной нагрузочной пробы.

1. У пациентов с катарактой на фоне ПЭС было выявлено 3 характерных типа кривых динамики ВГД в ответ на введение кофеина, наиболее неблагоприятным из которых является 1-й тип, свидетельствующий о выраженных нарушениях гидродинамики глаза.

2. Выраженность нарушений гидродинамики глаза, выявляемых нагрузочной пробой с кофеином, у пациентов с катарактой на фоне ПЭС коррелирует со стадией синдрома, исходным уровнем ВГД, а также с наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, что позволяет расценивать эти признаки как маркеры нарушений гидродинамики глаза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Ф., П.Б., А.М.

Сбор и обработка материала: П.Б.

Статистическая обработка: П.Б., А.М.

Написание текста: П.Б.

Редактирование: М.Ф., А.М.

Конфликт интересов отсутствует.