Современная система лечения содружественного косоглазия включает оптическую коррекцию аметропии, хирургическую коррекцию девиации, плеоптические, ортоптические и диплоптические методы терапии. Каждый из указанных способов лечения направлен на достижение правильного положения глаз, повышение остроты зрения и развитие бинокулярного взаимодействия [1, 2].
Одним из этапов лечения косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Бинокулярное восприятие пространства осуществляется скоординированной деятельностью сенсорных и моторных механизмов двух монокулярных зрительных систем. Результатом такой координации является бификсация тест-объекта, слияние двух монокулярных изображений в единый зрительный образ, его локализация в определенное место пространства с оценкой трехмерности [3].
В основе физиологии сенсомоторного механизма бификсации, согласно классическим теориям E. Hering и J. Muller [4, 5], лежит врожденная способность корреспондирующих элементов сетчатки к слиянию проецируемых на них изображений объекта фиксации, являющаяся основным (первичным) фактором бинокулярного восприятия. Суть бификсации заключается в том, что при проецировании изображений на диспаратные (некорреспондирующие) участки сетчатки возникает диплопия, которая при нормальном бинокулярном зрении преодолевается благодаря корректировочным фузионным движениям. Данный механизм является функциональной саморегулирующейся системой [3, 6—9].
При патологии глазодвигательного аппарата (например, при содружественном косоглазии) диплопия становится относительно постоянной и ее устранение достигается лишь при возникновении функционального торможения и подавлении (супрессии) зрительного образа косящего глаза. Доказано, что именно феномен функционального подавления (функциональной скотомы) зрительного образа косящего глаза является преобладающим видом бинокулярной сенсорной адаптации при косоглазии (70—75%). Реже встречаются другие формы: диплопия (18—25%) и асимметричное бинокулярное зрение (5—7%) [9—12].
Таким образом, трудности восстановления бинокулярного зрения связаны с утратой нормальных бинокулярных связей в виде преобладания феномена функционального торможения и нарушения механизма бификсации.
Одним из этапов восстановления бинокулярного зрения является применение ортоптических методов лечения, которые основаны на использовании гаплоскопических приборов с механическим разделением полей зрения обоих глаз. Основной целью ортоптических упражнений является развитие фузионной способности, т. е. бифовеального слияния и фузионных резервов. Однако они обладают рядом особенностей и недостатков, таких как наличие двух отдельных для правого и левого глаза тест-объектов фиксации (а не одного, как в естественных условиях), вызывающих соперничество полей зрения, отсутствие условий для бификсации и контроля эмпирических факторов глубины, несоответствие установки зрительных осей местоположению тестов в пространстве и др., тем самым способствуя формированию у пациента гаплоскопического, а не естественного бинокулярного зрения. Поэтому ортоптические методы лечения позволяют восстанавливать бинокулярное зрение лишь в 25—35% случаев. Указанные особенности ортоптических методов лечения позволяют использовать их только на начальных этапах восстановления бинокулярного зрения [13—15].
Все эти особенности ортоптических методов лечения создали предпосылки для развития диплоптики. Диплоптическое лечение — система методов терапии содружественного косоглазия, ориентированная на восстановление бинокулярного зрения в условиях, максимально приближенных к естественным. Основой диплоптического лечения является устранение функционального подавления путем возбуждения у больного с содружественным косоглазием в естественных условиях феномена двоения с последующим обучением слиянию двойных изображений с помощью опто-моторного фузионного рефлекса.
В многочисленных способах диплоптики используются различные принципы «провокации» диплопии и воздействия на различные компоненты бинокулярного слияния: призмы, минусовые и плюсовые сферические линзы определенной силы, хроматические фильтры возрастающей плотности, предъявляемые перед одним глазом, и др. [3, 15—17].
Метод восстановления рефлекса бификсации провоцирует диплопию с помощью призматических линз различной силы, предъявляемых перед одним глазом в естественных условиях при фиксации тест-объекта. Это вызывает раздражение различных диспаратных участков сетчатки, стимулирует фузионный рефлекс бификсации и приводит к слиянию двойных изображений путем перевода их проекций на корреспондирующие участки. Для «провокации» диплопии предъявляют призматические линзы большой силы (8—10 пр. дптр) основанием к носу перед ведущим глазом при фиксации какого-либо тест-объекта (например, круг диаметром 1—1,5 см); после нескольких упражнений призму устанавливают основанием к виску. После возбуждения диплопии переходят к этапу развития бификсации, слияния двойных изображений, для чего используют слабые призмы (начиная с 2 пр. дптр) и постепенно увеличивают их силу (до 8—10 пр. дптр) [17—19].
Позже метод был модифицирован В.И. Сердюченко [20]. Для контроля за бинокулярным слиянием и дифференциации его от функциональной скотомы в момент слияния автор применил растровые стекла Bagolini.
Логическим продолжением предыдущего метода явился диплоптический способ лечения, основанный на развитии фузионных резервов (положительных и отрицательных) в свободном пространстве при фиксации тест-объекта с помощью призм плавно возрастающей силы (основанием соответственно к виску и носу), бипризмы типа Ландольта—Гершеля или ее отечественного аналога — офтальмокомпенсатора призменного (ОКП-1, ОКП-2) [19, 21]. Данный метод применяют на заключительном этапе лечения косоглазия при условии симметричного положения глаз и наличии бифовеального слияния (на синоптофоре).
Все ранее существующие методы оценки бинокулярного зрения констатировали лишь наличие или отсутствие бинокулярного слияния. Для количественной же характеристики бинокулярного зрения B. Bagolini (1980) был предложен метод хроматических красных светофильтров возрастающей плотности, последовательно предъявляемых перед одним глазом. Метод позволяет определять устойчивость функциональной скотомы по степени плотности светофильтра, при котором возникает двоение светящегося тест-объекта (измеряется в процентах плотности светофильтра).
Метод был модифицирован Э.С. Аветисовым, Т.П. Кащенко и М.М. Тарасцовой [22, 23], которые использовали его в лечебных целях, а также применяли светофильтры разной плотности и длины волны. Авторы оценивали при этом устойчивость не функциональной скотомы, а бинокулярного слияния. Чем ниже плотность светофильтров, при которой возникает диплопия, тем менее устойчивое бинокулярное зрение, и наоборот (измеряется в процентах плотности переносимого фильтра, при котором нарушается бинокулярное зрение).
На основе этих данных Э.С. Аветисовым предложен термин «амблиобинопия» (бинокулярная амблиопия). Существует классификация амблиобинопии по переносимости светофильтра, вызывающего двоение высокой (при плотности светофильтра 5—20%), средней (при плотности светофильтра более 20—40%) и слабой (при плотности светофильтра более 40%) степени [22, 23].
Группой исследователей в составе Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко, М.М. Тарасцовой и А.Г. Бельковой [15] было доказано, что при предъявлении нейтральных (ахроматических) фильтров феномен провоцированной диплопии с последующим слиянием этих изображений происходит при меньшей плотности (42%), при коротковолновом спектре — при средней плотности (48%), а при длинноволновом спектре — при более высокой плотности (60—66%). Авторы объясняют это не только меньшим диссоциирующим свойством нейтральных и коротковолновых светофильтров по сравнению с длинноволновыми, но и тем, что рецепторы, чувствительные к зеленому спектру, располагаются ближе к периферии макулы, где уже заканчивается зона функциональной скотомы, препятствующая слиянию. Макулярная же область, чувствительная к длинноволновому спектру (красные светофильтры), остается в зоне функциональной скотомы.
При лечении методом предъявления светофильтров разной плотности с последовательным использованием нейтральных (ахроматических), зеленых и красных восстановление бинокулярного зрения достигается в 46,7% случаев [15].
Метод искусственно вызванной анизейконии тренирует устойчивость фузии, которая определяется степенью переносимой искусственно созданной разницы в величине сетчаточных изображений объекта фиксации обоих глазах. Доказано, что в отличие от естественных условий, когда допустимая величина переносимой анизейконии составляет около 5%, искусственно созданная разница может быть преодолена при значительно большей ее степени (более 50%). Лечение осуществляли на приборе для определения устойчивости («прочности») фузии с помощью объектива с переменным увеличением, плавно меняющего размер изображения перед одним глазом до возникновения диплопии. При возникновении диплопии пациента обучают слиянию разноразмерных изображений при постепенном увеличении одного из них до возникновения двоения.
Переносимая анизейкония также может служить количественным критерием оценки бинокулярного зрения. Эффективность данного метода наблюдается в 40,7% случаев [15].
На базе кафедры общей физиологии Иркутского государственного университета разработан диплоптический способ бинариметрии. Способ основан на предъявлении в свободном пространстве двух реальных парных тестов перед обоими глазами и возникновении при их фиксации третьего — срединного бинокулярного «мнимого» образа с глубинной локализацией (впереди или позади) его по отношению к плоскости расположения парных тестов. Метод способствует развитию бинокулярной аккомодации, развитию амплитуды фузионных резервов и улучшению стереофункции [24, 25].
Диплоптический метод фазовой гаплоскопии основан на поочередном предъявлении аналогичных изображений с различной степенью диспарации правому и левому глазу в альтернирующем временном режиме, который обеспечивается с помощью жидкокристаллических очков, при этом частота предъявления изображений превышает критическую частоту слияния мельканий. Это обеспечивает временную сепарацию изображений правого и левого глаза в отличие от анаглифной, поляроидной, растровой, механической сепарации и др. На основании данного метода созданы компьютерные лечебные программы «Капбис», «Уфо». Метод фазовой гаплоскопии после традиционного ортопто-диплоптического лечения позволил дополнительно достичь неустойчивого бинокулярного зрения у 34,8% больных при исследовании с 5 м и до 60,8% при исследовании с 1 м [26, 27].
Одним из способов диплоптического лечения является восстановление бинокулярного зрения путем усиления разобщения между аккомодацией и конвергенцией под контролем бинокулярного слияния.
В 1950 г. на симпозиуме, посвященном страбизмологии, M. Costenbader [28] сообщил о возможности применения отрицательных сферических линз для тренировки аккомодации при одной и той же степени конвергенции при чтении шрифтов вблизи. При этом пациента обучали волевым усилием удерживать глаза в правильном положении при одновременном четком восприятии шрифта. Недостатком данного способа явилось отсутствие контроля над бинокулярным слиянием при нагрузке сферическими линзами.
Э.С. Аветисовым и Т.П. Кащенко [29] был разработан способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации»), обеспечивающий в отличие от предыдущего бинокулярный контроль. Способ обеспечивает комплексное воздействие на аккомодационную и фузионную способность глаза. При этом происходит возбуждение двоения благодаря нагрузке сферическими отрицательными линзами возрастающей силы при одной и той же степени конвергенции при фиксации четырехточечного красно-зеленого теста с 33 см (тест Ворта), обеспечивающего контроль над бинокулярным зрением. Эффективность способа достигнута в 46,4% случаев.
По данным Т.П. Кащенко [16], способ был усовершенствован С.Б. Дашяном с помощью релаксационного принципа воздействия — первичного использования положительных сферических линз (до отрицательных сферических линз) возрастающей силы, облегчающих бинокулярное слияние и обеспечивающих его возникновение у большего числа больных, чем при нагрузке отрицательными сферическими линзами и расширяющих тем самым показания к применению способа. Этот феномен возникновения бинокулярного слияния при релаксации аккомодации на фоне положительных сферических линз был назван автором метода феноменом функционального скачка. Эффективность метода наблюдалась у 56,6% больных.
Следующим этапом развития метода явилось применение поляроидного и растрового вида сепарации вместо анаглифного разделения полей зрения, что уменьшило гаплоскопический эффект диплоптической терапии и тем самым расширило возможности использования метода «диссоциации» при лечении содружественного косоглазия [30].
А.Е. Вакурина [31, 32] доказала преимущество хроматических стимулов на основе интерференции поляризованного света при лечении амблиопии, позволяющее воспринимать гамму цветов различной длины волны. Ею также была высказана идея о возможности использования данного принципа при диплоптическом лечении, которое заключается при этом в изменении плоскости поляризации светофильтров перед обоими глазами от взаимно параллельной до перпендикулярной, что обеспечивает плавный переход и стимуляцию хроматического воздействия от стимулов с различной длиной волны до стимулов с равной длиной волны. Эта идея была реализована в работе А.В. Селезнева, доказавшего правомерность использования данного принципа в диплоптическом лечении [33, 34].
Нам представляется перспективным дальнейшее усовершенствование способов диплоптики, которое может идти как по пути изменения характера предъявляемых тестов и степени их стимулирующего воздействия, так и по пути целенаправленного одновременного воздействия на бинокулярное слияние и функцию бинокулярной (относительной) аккомодации, составляющих единый физиологический механизм [35]. Оправданным, на наш взгляд, также является развитие устойчивости бинокулярного зрения путем его совершенствования в различных зрительных рабочих зонах. Перспективным в этом отношении может быть использование лазерных спеклов, являющихся уникальным тест-объектом для воздействия на отдельные ретино-кортикальные элементы сетчатки и патогенетически оправданным тестом для развития аккомодации глаза. Получены первые положительные результаты его применения, обеспечивающего восстановление бинокулярного зрения и аккомодационной способности в широком диапазоне зрительных рабочих зон [36].