Киселева Т.Н.

отделение ультразвука ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, Россия

Зольникова И.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, Российская Федерация, 105062

Деменкова О.Н.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, Российская Федерация, 105062

Рамазанова К.А.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Егорова И.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, Российская Федерация, 105062

Рогатина Е.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, Российская Федерация, 105062

Рогова С.Ю.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, Российская Федерация, 105062

Особенности гемодинамики глаза и электрогенеза сетчатки при пигментном ретините

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(5): 14-19

Просмотров : 39

Загрузок :

Как цитировать

Киселева Т. Н., Зольникова И. В., Деменкова О. Н., Рамазанова К. А., Егорова И. В., Рогатина Е. В., Рогова С. Ю. Особенности гемодинамики глаза и электрогенеза сетчатки при пигментном ретините. Вестник офтальмологии. 2015;131(5):14-19. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131514-19

Авторы:

Киселева Т.Н.

отделение ультразвука ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, Россия

Все авторы (7)

Пигментный ретинит (ПР) — это наиболее распространенное наследственное дегенеративное заболевание сетчатки, при котором нарушение сумеречного зрения и изменения электроретинограммы (ЭРГ) выявляются уже на начальных стадиях. При прогрессировании в патологический процесс вовлекается макулярная область и снижается острота зрения [1, 2].

Патогенез ПР носит сложный, многофакторный характер и остается до конца не изученным. Большинство авторов указывают на поражение сосудистого русла у пациентов с ПР на основании изучения гемодинамики методами лазерной допплеровской флоуметрии [3—6], калиброметрии сосудов [7], регистрации амплитуды глазного пульса [8], велосиметрии глазного кровотока [9] и цветового допплеровского картирования (ЦДК) [6, 10, 11].

K. Schmidt и соавт. [8] оценивали гемоперфузию с помощью регистрации амплитуды глазного пульса, которая была снижена на поздних стадиях ПР. K. Konieczka и соавт. [12] на основе обзора современных исследований гемодинамики глаза высказали предположение о наличии синдрома первичной сосудистой дизрегуляции, связанного с изменениями глазного кровотока на ранних стадиях заболевания.

Взаимосвязь между нарушением зрительных функций и изменением ретинального кровотока была представлена в работе Y. Zhang и соавт. [13]. Авторы провели исследование гемодинамики глаза у 6 больных ПР с помощью нового дорогостоящего метода магнитно-резонансной томографии в режиме ангиографии и установили достоверную прямую взаимосвязь между снижением кровотока в хориоретинальном комплексе и амплитудой а-волны максимальной ЭРГ. Однако в работе не представлена дифференцированная оценка кровотока в хориоидальном и ретинальном бассейнах на разных стадиях заболевания.

В других исследованиях глазного кровотока с помощью ЦДК у пациентов с ПР определено снижение его максимальной систолической скорости (Vsyst) в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС) [6, 10]. Учитывая тесную взаимосвязь между нейрональной и сосудистой системами сетчатки, значительный интерес представляет проведение параллельных гемодинамических и электрофизиологических исследований ее функциональной активности у пациентов с ПР.

Целью данной работы явилось изучение корреляции изменений гемодинамики методами ЦДК и импульсной допплерографии в сосудах глаза и биоэлектрической активности сетчатки у больных ПР с начальной, среднетяжелой и тяжелой стадиями.

Материал и методы

Обследованы 20 больных (40 глаз) ПР в возрасте от 16 до 40 лет (средний возраст 28,4±8,2 года). Группу контроля составили 20 здоровых добровольцев того же возраста.

В зависимости от стадии заболевания и степени изменения полей зрения все пациенты были распределены на три группы. В 1-ю группу вошли 6 пациентов (12 глаз) с начальной стадией ПР и средним показателем остроты зрения 0,98±0,05. Во 2-ю группу были включены 7 пациентов (14 глаз) со среднетяжелой стадией ПР и остротой зрения 0,49±0,34. В 3-ю группу вошли 7 пациентов (14 глаз) с тяжелой стадией ПР и остротой зрения 0,36±0,17.

Помимо стандартных методов исследования, включавших визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, всем пациентам регистрировали общую (максимальную) ЭРГ, ритмическую ЭРГ (РЭРГ) и хроматическую макулярную ЭРГ (МЭРГ) на красный стимул на электроретинографе МБН-6 (Россия). Регистрацию общей ЭРГ и РЭРГ проводили по стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) [14]. В качестве активного электрода использовался электрод-присоска, в качестве референтных — стандартные хлорсеребряные чашечки.

Кровоток в сосудах глаза исследовали с помощью методов ЦДК и импульсной допплерографии на приборе Voluson 730 Pro (Healthcare, GE). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот и основные количественные показатели кровотока: Vsyst, конечную диастолическую скорость (Vdiast), индекс периферического сопротивления, или индекс резистентности (RI), в глазной артерии (ГА), ЗКЦА, ЦАС и центральной вене сетчатки (ЦВС).

Статистический анализ проводили с помощью программ Microsoft Excel и SPSS и анализа статистической взаимосвязи между параметрами с использованием метода расчета корреляции по Пирсону. Различия между средними величинами считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Клиническое обследование пациентов с ПР показало отложение единичных костных телец на средней периферии сетчатки, монотонность диска зрительного нерва при офтальмоскопии и концентрическое сужение поля зрения до 40 угловых градусов на начальной стадии. При среднетяжелой стадии заболевания определяли выраженную пигментацию в виде костных телец на средней периферии глазного дна, восковидную бледность диска зрительного нерва и концентрическое сужение поля зрения от 40 до 20 угловых градусов. При тяжелой стадии ПР выявляли пигментацию средней периферии по типу костных телец, атрофию зрительного нерва и хориоретинального слоя и сужение поля зрения до 20 угловых градусов и менее.

При регистрации максимальной ЭРГ (комбинированный колбочково-палочковый ответ) установлено статистически значимое снижение амплитуды а- и b-волн по мере нарастания стадии заболевания, что свидетельствует о прогрессирующем снижении функции фоторецепторов и нейронов средних слоев сетчатки (рис. 1). При тяжелой стадии ПР отсутствующая ЭРГ имела место у 5 (10 глаз) из 8 пациентов (табл. 1). Пиковая латентность а- и b-волн увеличивалась в зависимости от стадии заболевания.

Таблица 1. Средние показатели общей (максимальной) ЭРГ при различных стадиях ПР (M±δ) Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: n — число глаз, * — p<0,05 — достоверно относительно показателей в контрольной группе.

Рис. 1. Максимальные ЭРГ. а — правого глаза, б — левого глаза пациента с начальной стадией ПР; в — правого глаза, г — левого глаза пациента со среднетяжелой стадией ПР; д — правого глаза, е — левого глаза пациента с тяжелой стадией ПР.

Амплитуда РЭРГ с частотой стимуляции 30 Гц была снижена уже на начальной стадии ПР, что указывало на раннее вовлечение колбочковой системы сетчатки в патологический процесс (рис. 2). Нарушение функции колбочковой системы нарастало в процессе заболевания, и наибольшее ее снижение наблюдалось в 3-й группе, в которой у 5 из 7 пациентов РЭРГ с частотой 30 Гц не регистрировалась (табл. 2).

Таблица 2. Средние показатели МЭРГ и РЭРГ с частотой 30 Гц при различных стадиях ПР (M±δ)

Рис. 2. РЭРГ с частотой 30 Гц. а — правого глаза, б — левого глаза пациента с начальной стадией ПР; в — правого глаза, г — левого глаза пациента со среднетяжелой стадией ПР; д — правого глаза, е —левого глаза пациента с тяжелой стадией ПР.

Исследование МЭРГ на красный стимул выявило достоверное снижение амплитуд а- и b-волн на начальной стадии заболевания, нарастающее по мере его прогрессирования (рис. 3). Максимальное снижение амплитуды компонентов МЭРГ определялось у пациентов с тяжелой стадией ПР, что свидетельствовало о выраженном угнетении функции макулярной области (см. табл. 2). Латентность а- и b-волн удлинялась в зависимости от степени тяжести заболевания.

Рис. 3. Хроматические МЭРГ на красный стимул. а — правого глаза, б — левого глаза пациента с начальной стадией ПР; в — правого глаза, г — левого глаза пациента со среднетяжелой стадией ПР; д — правого глаза, е — левого глаза пациента с тяжелой стадией ПР.

Анализ результатов ультразвукового исследования кровотока в сосудах глаза показал отсутствие достоверных изменений показателей кровотока в ГА у пациентов с ПР по сравнению с группой контроля (p>0,05).

Незначительные изменения гемодинамики в ЦАС отмечали при начальной стадии ПР (Vsyst =12,5 см/c, Vdyast =4,24 см/c, RI 0,66) (рис. 4, а). Наиболее выраженное снижение показателей Vsyst в ЦАС регистрировали у пациентов со среднетяжелой (Vsyst =6,5 см/c, Vdyast =2,6 см/c, RI 0,6) (см. рис. 4, б) и тяжелой (Vsyst =4,37 см/c, Vdyast =2,02 см/c, RI 0,54) стадиями ПР (см. рис. 4, в). Однако средние показатели Vdyast и RI в ЦАС у пациентов с ПР практически не отличались от таковых в группе контроля (табл. 3).

Таблица 3. Средние показатели гемодинамики в сосудах глаза на различных стадиях ПР (M±δ)

Рис. 4. Спектр допплеровского сдвига частот кровотока в ЦАС и ЦВС. а — у пациента с начальной стадией ПР; б — у пациента со среднетяжелой стадией ПР; в — у пациента с тяжелой стадией ПР.

Аналогичные изменения гемодинамики имели место при исследовании показателей кровотока в ЗКЦА (рис. 5). Незначительные изменения гемодинамики в ЗКЦА отмечали при начальной стадии ПР (Vsyst =12,17 см/c, Vdyast =4,35 см/c, RI 0,64). Регистрировали значительное снижение Vsyst в ЗКЦА у пациентов со среднетяжелой (Vsyst =8,93 см/c, Vdyast = 2,32 см/c, RI 0,74) и тяжелой (Vsyst =6,03 см/c, Vdyast = 2,66 см/c, RI 0,56) стадиями ПР при нормальных значениях вазорезистентности (см. табл. 3).

Рис. 5. Спектр допплеровского сдвига частот кровотока в ЗКЦА. а — у пациента с начальной стадией ПР; б — у пациента со среднетяжелой стадией ПР; в — у пациента с тяжелой стадией ПР.

Выраженное снижение Vsyst в ЦАС, ЦВС и ЗКЦА свидетельствовало о значительном дефиците кровотока в ретинальных и хориоидальных сосудах у пациентов со среднетяжелой и тяжелой стадиями ПР.

Корреляционный анализ показателей гемодинамики и функциональной активности сетчатки позволил установить достоверную прямую взаимосвязь между показателями скоростей кровотока (Vsyst и Vdyast) в ЗКЦА и амплитудой а-волны максимальной ЭРГ (r=0,81 и r=0,82 соответственно) и обратную корреляцию между Vsyst и Vdyast в ЗКЦА и латентностью а-волны максимальной ЭРГ (r=–0,47 и r=–0,38 соответственно). Показатели Vsyst и Vdyast в ЦАС были прямо пропорциональны амплитуде b-волны максимальной ЭРГ (r=0,55 и r=0,44 соответственно) и обратно пропорциональны латентности b-волны максимальной ЭРГ (r=–0,44 и r=–0,49 соответственно).

Результаты нашего исследования показали снижение Vsyst в ЦАС и ЗКЦА при ПР, что согласуется с данными M. Cellini и соавт. [6] и N. Akyol и соавт. [10].

В отличие от исследований Y. Zhang и соавт. [13], установивших взаимосвязь между состоянием хориоретинального комплекса и электрогенезом фоторецепторов, нами получены данные о наличии статистически достоверной взаимосвязи между снижением показателей скоростей хориоидального кровотока (ЗКЦА) и функцией фоторецепторов (амплитудой и латентностью а-волны максимальной ЭРГ), а также между снижением показателей скоростей ретинального кровотока (ЦАС) и снижением функции биполярных клеток (амплитудой и латентностью b-волны максимальной ЭРГ). Эти корреляции указывают на параллельность изменений кровотока и электрогенеза в наружных и средних слоях сетчатки, что расширяет представления о патогенезе ПР.

Заключение

Достоверное снижение кровотока в ЗКЦА и ЦАС при среднетяжелой и тяжелой стадиях ПР свидетельствует о дефиците кровоснабжения хориоидеи и сетчатки на развитых стадиях заболевания.

Умеренные изменения скорости кровотока в ЗКЦА и ЦАС возникают уже на ранних стадиях ПР и нарастают параллельно угнетению функции фоторецепторов и биполярных клеток сетчатки, что может быть использовано в ранней диагностике и мониторинге пациентов с ПР.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: T.К., И.З.

Сбор и обработка материала: И.З., О.Д., К.Р., С.Р.

Статистическая обработка: И.З., О.Д.

Написание текста: Т.К., И.З., О.Д., И. Е, Е.Р.

Редактирование: Т.К., И.З., О.Д., И. Е, Е.Р.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail