В настоящее время для клинической оценки определения «уровня» кровообращения глаза используют различные диагностические подходы и методические приемы, каждый из которых, несмотря на имеющиеся ограничения, позволяет оценить тот или иной элемент сложной системы локального кровотока [1]. Поиск новых и совершенствование традиционных методов изучения гемодинамики глаза являются актуальными и необходимыми. Это обусловлено тем, что до настоящего времени досконально не расшифровано значение влияния так называемого «гемодинамического фактора» на развитие некоторых функциональных и патоморфологических изменений при ряде заболеваний.

Среди многочисленных факторов, влияющих на уровень локальной гемодинамики в глазу в норме и при патологии, немаловажное значение имеют реологические свойства исследуемого потока крови. Так, в ряде исследований отмечено, что при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) наблюдается изменение вязкости крови, а также увеличение процента деформированных эритроцитов и повышение их агрегации [2—5]. Было выяснено, что снижение вязкости крови может предотвратить прогрессирование течения возрастной макулярной дистрофии со сливными друзами [6].

За прошедшие два десятилетия отработаны определенные методические приемы использования акустической цветовой «комбинированной» индикации локального кровотока в сосудах вокруг зрительного нерва и определения тех или иных их количественных характеристик, которые исследованы при изменении реологических свойств крови как у пациентов без офтальмопатологии, так и при ряде патологических состояний. Согласно последним исследованиям, фактор уменьшения вязкости крови приводит к повышению линейной скорости кровотока и снижению индексов периферического сопротивления в сосудах глаза. Эти данные были получены при применении метода цветового допплеровского картирования (ЦДК) у пациентов, не имеющих каких-либо заболеваний глаз [7]. При использовании ЦДК у пациентов с ПОУГ были также выявлены изменения показателей локального кровотока сосудов глаза в зависимости от изменения реологических свойств крови. Однако по сравнению с аналогичными данными у здоровых пациентов эти изменения были менее выражены, что, возможно, обусловлено нарушением механизма ауторегуляции у пациентов с глаукомой [8]. Оценка степени взаимосвязи показателей офтальмогемодинамики и реологических свойств крови при глаукоме является непростой задачей и нуждается в дальнейшей детализации и уточнении. Это обусловлено тем, что при ПОУГ часто выявляют изменения показателей гемодинамики (снижение скоростных показателей и повышение индексов периферического сопротивления по данным ЦДК), которые могут не зависеть от вязкости крови, но совпадать с подобными изменениями по форме проявления [9].

Влияние вязкости крови на другой важный показатель офтальмогемодинамики — объемный глазной кровоток (ОГК) менее изучено. В ряде исследований представлены данные анализа зависимости ОГК от возраста, пола, артериального давления, внутриглазного давления (ВГД) и длины переднезадней оси (ПЗО) глаза. При этом выявлена лишь сильная обратная корреляция ОГК и ПЗО глаза [10—12].

В настоящее время в НИИ глазных болезней РАМН предложен и успешно внедрен в офтальмологическую практику оригинальный скрининговый метод определения индивидуальной нормы ВГД с учетом разработанной авторами ПЗО-зависимой нормы ОГК [13]. Для расчета индивидуальной нормы ВГД используют значения ПЗО-зависимой нормы ОГК, реального ВГД и ОГК, полученных при проведении флоуметрии. Поскольку определение индивидуальной нормы ВГД в ранней диагностике и мониторинге глаукомы имеет ключевое значение, важность адекватной оценки ОГК, учитывая влияние на глазной кровоток такого немаловажного показателя, как вязкость крови, неоспорима.

Цель данного исследования — изучение влияния реологических свойств крови на показатели офтальмогемодинамики и расчетный уровень индивидуальной нормы ВГД.

Обследованы 15 пациентов (15 глаз), перенесших имплантацию клапанных протезов сердца или сосудов либо страдающих хронической фибрилляцией предсердий (мерцательная аритмия). Все пациенты принимали антикоагулянт непрямого действия варфарин в разной дозе (2,5—10 мг/сут) под контролем показателя международного нормализованного отношения (МНО) в пределах целевых значений (2,0—3,0).

Все обследованные пациенты имели офтальмологический диагноз «незрелая возрастная катаракта» без сопутствующей глазной патологии. Им планировалось проведение ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. С учетом короткого срока последействия при прекращении приема варфарина (2—3 дня) пациентам отменяли прием препарата за 5 дней до хирургии катаракты с профилактической целью для предотвращения интра- и послеоперационных геморрагических осложнений. Для контроля реологических свойств крови после отмены варфарина использовали показатель МНО (норма 0,85—1,25).

У всех пациентов, кроме стандартного офтальмологического обследования и подготовки к хирургии катаракты, исследовали офтальмогемодинамические показатели на фоне приема варфарина и на 5-й день его отмены (до проведения ультразвуковой факоэмульсификации катаракты).

ОГК определяли с помощью анализатора глазного кровотока (Ocular Blood Flow Analyzer) — флоуметра, который представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД в фазу систолы и диастолы. ОГК — это объем крови, протекающей через сосудистую систему глаза за единицу времени. При анализе результатов флоуметрии оценивали показатели ВГД и ОГК, отношение систолического времени (ОСВ) ко времени всего сердечного цикла (Inflow Duration Ratio) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). С целью исключения влияния сердечно-сосудистой патологии у пациентов на качество исследования и искажения результатов, анализировали лишь флоуметрические данные со стандартным отклонением не более 8—10%.

У всех пациентов на фоне приема варфарина и при его отмене определяли индивидуальную норму офтальмотонуса, используя флоуметрические показатели, с помощью формулы, описанной в опубликованных ранее работах [13].

Линейные скоростные показатели кровотока оценивали с помощью метода ЦДК сосудов глаза и орбиты на ультразвуковом диагностическом приборе Voluson 730 с использованием объемного многочастотного датчика 5—12 МГц. Исследовали систолическую и диастолическую скорости кровотока, а также пульсационный индекс и индекс резистентности в основных сосудах глазного яблока и орбиты — глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), латеральных и медиальных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА).

Статистический анализ полученных данных проводили в программе Statistica 10. Для выявления отличий от нормы использовали критерий Уилкоксона и t-критерий Стьюдента. Зависимость между исследуемыми параметрами оценивали, используя коэффициенты корреляции Спирмена или Пирсона.

Результаты исследования представлены в таблице.

На фоне приема варфарина и после его отмены у одних и тех же пациентов выявили статистически значимую разницу между показателями МНО, достоверной разницы показателей ОСВ и ЧСС нами не выявлено; отсутствие отличий средних значений ЧСС и ОСВ ко времени всего сердечного цикла на момент проведения флоуметрии позволило исключить влияние факторов, связанных с нестабильностью сердечного цикла, на показатель ОГК.

Достоверных отличий средних значений ОГК при отмене варфарина по сравнению с аналогичным показателем на фоне приема препарата нами не выявлено. Статистически значимой корреляции ОГК и уровня МНО также не выявлено (р>0,05). Как известно, ОГК, несмотря на выявленную ранее его корреляцию с систолическим компонентом ЦАС и ЗКЦА, характеризует в первую очередь хориоидальный компонент офтальмогемодинамики, так как около 85% от всего глазного кровотока приходится на хориоидею [14—16]. Полученные нами результаты свидетельствуют об отсутствии зависимости кровотока в хориоидее от изменений реологических свойств крови, вызванных приемом варфарина.

В то же время выявлена корреляция изменения ОГК и уровня ВГД (р=0,02). В настоящее время известно, что сосудистое сопротивление в хориоидее обеспечивается автономной нервной системой [17]. При этом локальная регуляция сосудистого тонуса хориоидеи (ауторегуляция) практически отсутствует, в отличие от ретинальных сосудов и сосудов, питающих диск зрительного нерва (ДЗН). Так, при повышении ВГД или венозного давления в хориоидее механизм ауторегуляции отсутствует, в результате чего падает парциальное давление в хориоидее и наружных слоях сетчатки [18]. Полученные нами данные о зависимости ОГК от ВГД лишь подтверждают факт отсутствия механизма ауторегуляции в хориоидее в ответ на повышение ВГД. Известно, что у пациентов с ПОУГ в той или иной степени нарушается механизм ауторегуляции в сосудах глаза [8]. Однако, ввиду отсутствия или наличия минимальной способности к ауторегуляции в сосудах хориоидеи, можно предположить одинаковое снижение ОГК в ответ на повышение ВГД как при отсутствии офтальмопатологии, так и при ПОУГ.

В то же время существенных изменений хориоидального кровотока в зависимости от реологических свойств крови мы не наблюдали, что, вероятно, можно объяснить присутствием в некоторых случаях признаков ауторегуляции в хориоидее [19]. Так, известно, что при внезапном подъеме системного артериального давления кровоток в сосудах хориоидеи меняется очень мало [18, 19].

Статистически значимых отличий уровня ВГД у пациентов при отмене варфарина по сравнению с аналогичным показателем при приеме варфарина не выявлено. Показатели офтальмотонуса (определенного с помощью флоуметра) не отличались от индивидуальной нормы ВГД как на фоне приема варфарина, так и при его отмене. Расчетный уровень индивидуальной нормы ВГД также не отличался на фоне приема варфарина и при его отмене. Полученные данные позволяют исключить влияние приема антикоагулянта непрямого действия на расчетный показатель индивидуальной нормы ВГД.

Достоверного отличия линейных скоростных показателей кровотока в сосудах глаза у одних и тех же пациентов на фоне приема и после отмены варфарина нами не выявлено. В то же время во всех исследуемых сосудах определялось статистически значимое увеличение индекса резистентности при снижении показателя МНО — повышении вязкости крови (отмена препарата), что согласуется с имеющимися данными в научной литературе [8, 20]. Более того, имелась обратная корреляция индекса резистентности во всех сосудах глаза и показателя МНО на фоне приема варфарина. Известно, что кровоток у здоровых пациентов в ретинальных сосудах и сосудах, питающих ДЗН, стабилен при флюктуации АД и ВГД благодаря наличию в этих сосудах механизма ауторегуляци [21—30]. Выявленная нами корреляция индекса резистентности и реологических свойств крови — еще одно свидетельство ауторегуляции в сосудах сетчатки и ДЗН.

1. Статистически значимой корреляции ОГК, характеризующего в основном хориоидальную гемодинамику, и изменений реологических свойств крови, вызванных приемом варфарина, нами не выявлено.

2. Определена корреляция изменения ОГК и изменения уровня ВГД на фоне приема варфарина и при его отмене. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии механизма ауторегуляции в хориоидее при повышении ВГД.

3. Прием антикоагулянта непрямого действия варфарина не влияет на имеющий ключевое значение для диагностики и мониторинга глаукомы расчетный показатель индивидуальной нормы ВГД.

4. Установлено достоверное увеличение индекса резистентности в исследуемых сосудах глаза при повышении вязкости крови (снижении показателя МНО), что подтверждает наличие механизма ауторегуляции в сосудах сетчатки и ДЗН.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.М., Н.Г.

Сбор и обработка материала: Н.Г., Э.К., С.Х., О.Ш.-Д., Д.А., А.Р., Т.К.

Статистическая обработка: Н.Г.

Написание текста: Н.Г.

Редактирование: В.М., С.Х.

Конфликт интересов отсутствует.