Современный уровень факохирургии при катаракте предполагает коррекцию афакии с помощью монофокальных и мультифокальных интраокулярных линз (ИОЛ). Преимуществом ИОЛ с двумя и более фокусами является возможность для пациента получить зрение на различных расстояниях — вблизи, на средней дистанции и вдали. С этой целью используют различные конструкции сложных, мультифокальных ИОЛ (мф-ИОЛ), основанных на принципах дифракции или разной рефракции, совмещении двух этих принципов и псевдоаккомодации. Под понятием «мультифокальность» ИОЛ понимают чередование в ней оптических зон для дали и для близи [1, 2—9].

Добиваясь возможности переводить взгляд на разные расстояния, применив мф-ИОЛ, мы в значительной степени повышаем качество жизни пациента по сравнению с таковым при использовании монофокальных ИОЛ. Но качество зрительного восприятия при мф-ИОЛ может иметь досадные недостатки, например снижение контрастной чувствительности, паразитарные оптические феномены («глэр», «гало», «берст», «диплопия»), трудности ночного зрения, длительную психологическую адаптацию. Иногда основными причинами таких недостатков могут быть, помимо сложной оптической конструкции мф-ИОЛ, индуцирующей новые оптические аберрации, узкий зрачок и отсутствие его достаточной реакции на свет. Частично недостатки мф-ИОЛ сглаживаются при бинокулярной имплантации [9—11].

Стремление избежать некоторых недостатков мф-ИОЛ привело к созданию конструктивно новой бифокальной модели ИОЛ (бф-ИОЛ) — Lentis Mplus «Oculentis GmbH» (Германия, Нидерланды), основанной на принципе так называемой «ротационной асимметрии». В некоторых зарубежных научных публикациях ее также причисляют к семейству мф-ИОЛ. В этой ИОЛ оптическая часть выполнена в виде двух различных секторов (один для дали, другой для близи), которые находятся на оптической оси линзы. Преломляющая часть для близкофокусного восприятия представляет собой лишь нижний сектор оригинальной конструкции, а вся остальная оптическая часть похожа на монофокальную ИОЛ. При этом задняя поверхность бф-ИОЛ асферична, а величина пресбиопической добавки может быть +2,5 или +3,0 дптр. Учитывая особенности конструкции бф-ИОЛ, было высказано предположение, что такие линзы должны оказывать меньшее влияние на формирование после операции негативных эффектов зрительного восприятия. Результаты одних исследований подтверждают улучшение качества зрения при имплантации ИОЛ Lentis [12, 13], другие, наоборот, говорят о преимуществе мф-ИОЛ других конструкций [14].

Цель настоящей работы — анализ зрительных функций и офтальмоэргономических показателей при коррекции афакии бф-ИОЛ Lentis Mplus LS-312 MF30 в условиях двусторонней и односторонней имплантации.

Под наблюдением находились 44 пациента (68 глаз) с помутнениями хрусталика различной степени плотности. Из общей выборки для операции были исключены пациенты с подтвержденными заболеваниями сетчатки, роговицы, а также пациенты с глаукомой и перенесшие рефракционные хирургические вмешательства. Все больные после операции имели остроту зрения не менее 0,6, а предоперационный астигматизм роговицы был не более 1,0 дптр.

Для проведения анализа результатов пациенты были распределены по двум группам. К 1-й группе были отнесены 24 пациента (48 глаз), которым была произведена билатеральная симметричная имплантация бф-ИОЛ Lentis Mplus LS-312 MF30 с аддидацией +3,0 дптр. Второй глаз исследуемых был оперирован в период от 8 дней до 1 мес после первого. Во 2-ю группу вошли 20 пациентов (20 глаз) с односторонней имплантацией этой же модели ИОЛ. При этом на парном глазу у этих пациентов катаракта отсутствовала и была высокая острота зрения вдаль (0,8 и более) без дополнительной коррекции (эмметропия).

Предоперационное обследование больных включало, кроме стандартного биомикроскопического осмотра, проверку остроты зрения вдаль, офтальмоскопию, кераторефрактометрию, биометрию. Силу имплантируемой ИОЛ рассчитывали при бесконтактной биометрии с помощью оптической интерферометрии на приборе IOL-Master («Carl Zeiss», Германия) и при контактном измерении на эхобиометре AL3000 («Tomey», Германия) по формулам третьего поколения: SRK-T, Holladay, Hoffer Q, Haigis. Выбор вариантов формул расчета зависел от длины оси глазного яблока. Послеоперационной рефракцией цели являлась эмметропия.

Всем пациентам была проведена ультразвуковая факоэмульсификация на аппарате Infinity («Alcon») через роговичный тоннельный разрез 2,6 мм с капсулорексисом 5—5,5 мм. Все линзы были имплантированы в капсульный мешок согласно инструкции производителя с помощью инжектора. ИОЛ была расположена по направлению меток вдоль меридиана 180−0 град., сектор оптики для близи находился внизу. ИОЛ Lentis Mplus LS-312MF представляет собой одночастную двояковыпуклую линзу, изготовленную из гидрофильного акрила, с асферической задней поверхностью, длиной гаптической части 12 мм и диаметром оптики 6 мм с S-образным дизайном гаптики. В послеоперационном периоде терапия состояла из инстилляций препаратов: вигамокс, индоколлир и дексаметазон в течение 3 нед.

Осмотр пациентов проводили на 1—7-е и 14-е сутки после операции, а также через 1, 6 и 12 мес после операции. Отдельные пациенты наблюдались в течение 2—3 лет. Повторяли биомикроскопическое исследование, рефрактометрию, тонометрию и осмотр глазного дна.

В послеоперационном периоде бинокулярно и монокулярно в условиях фотопического (80—90 канд/м²) и мезопического освещения (5—7 канд/м²) определяли остроту зрения для дали на расстоянии 5 м без коррекции (НКОЗ) и с коррекцией (КОЗ), остроту зрения на среднем расстоянии 2,5—3 м, а также интермедиальную остроту зрения на расстоянии 50—60 см и на близком расстоянии 33—40 см. Уровень освещенности замеряли с помощью люксометра (Testo 545). О характере зрения судили по хромотесту. Объем псевдоаккомодации определяли бинокулярно методом проксиметрии [15]. При этом пользовались оптотипами разной величины из таблицы для проверки остроты зрения для близи: текст № 7 экспонировали на расстоянии до 0,5 м, текст № 8 — на дистанции от 0,5 до 1,5 м. Пространственную контрастную чувствительность (ПКЧ) исследовали бинокулярно в фотопических и мезопических условиях при помощи автономной программы «Зебра» (версия 3.0) по методу, предложенному А.М. Шамшиновой и соавт. [15]. Тестирование проводили по черно-белым решеткам на частотах 0,5; 1,0; 2,0; 4,0; 8,0 и 16,0 цикл/град. Контраст менялся от 0,2 до 100% в принятых мезопических и фотопических условиях адаптации.

О субъективной оценке пациентами полученных зрительных функций судили на основании анализа анкет, в которые были включены вопросы о необходимости дополнительной очковой коррекции вдаль, при чтении или работе на промежуточных расстояниях, а также о наличии зрительного дискомфорта днем либо в ночное время суток. Анкета состояла из 14 вопросов, шкала оценки выглядела следующим образом: 0 — нет затруднений, 1 — минимальные затруднения, 2—3 — затруднения средней степени, 4—5 — значительные затруднения; для очков: 0 — не пользуюсь, 1 — редко, 2 — часто, 3 — всегда пользуюсь. Общая шкала удовлетворенности от 0 до 10. Результаты статистической параметрической обработки по Стьюденту представлены в виде отклонений среднего квадратичного и достоверностью p≤0,05.

У всех пациентов операции протекали без осложнений, ИОЛ занимала стабильное центральное положение в капсульном мешке. В раннем послеоперационном периоде кратковременный отек роговицы наблюдали в 6 случаях, транзиторную гипертензию — в 3 случаях. В фотопических условиях диаметр зрачка был 2,5±0,6 мм, в мезопических — 3,2±0,7 мм. Состояние зрачковой реакции можно было оценить как ригидное. Через 12 мес после операции помутнение задней капсулы, не требующее капсулотомии, было отмечено в 9 глазах, в 2 глазах была произведена лазерная дисцизия задней капсулы. К концу 1-го месяца после операции отмечалась стабилизация клинической рефракции и всех зрительных функций. Дальнейшие изменения в течение всего срока наблюдения были несущественными.

Прогнозируемая рефракция (эмметропия) была достигнута в 92% случаев со сферическим эквивалентом рефракции ±0,5 дптр. Все 100% случаев уложились в сфероэквивалент ±1,0 дптр. У 3 пациентов отклонение рефракции более 0,5 дптр было в сторону миопии, у 2 — в сторону гиперметропии. У всех пациентов сохранялось бинокулярное зрение.

Из анализа данных следует, что в обеих группах получена высокая острота зрения в фотопических и мезопических условиях. Так, НКОЗ была выше 0,7 в 98% случаев. Однако в группе с односторонней имплантацией бф-ИОЛ пациенты отмечали разницу в остроте зрения между глазами как в количественном, так и в качественном отношении. Типичными для этой группы были жалобы на необходимость перестраиваться при переходе от зрения вдаль к условиям зрительной работы вблизи и от фотопических условий в мезопические.

Острота зрения на близком расстоянии в фотопических условиях у пациентов с двусторонней имплантацией бф-ИОЛ 0,5 и более наблюдалась в 92% случаев, в группе с односторонней имплантацией острота зрения на близком расстоянии 0,7 и более отмечена в 65% случаев (сказывается влияние парного пресбиопического глаза). При проведении визометрии на среднем расстоянии острота зрения 0,8 и более была в 94% случаев при бинокулярной и в 96% — при монокулярной имплантации.

При этом с изменением условий освещения на мезопические НКОЗ в группе с двусторонней артифакией снижалась до 0,5—0,6 в 52% случаев, в группе же с односторонней имплантацией бф-ИОЛ такого значительного снижения не наблюдалось, 24% пациентов показывали остроту зрения 0,5—0,6, т. е. группа с односторонней имплантацией была менее чувствительна к снижению уровня освещенности. Этот феномен объясняется тем, что в данном случае остроту зрения без коррекции проверяли бинокулярно. Наилучшая острота зрения на близком расстоянии на свету и в сумерках наблюдалась в группе с односторонней имплантацией бф-ИОЛ. Острота зрения на промежуточном расстоянии статистически достоверно выше также наблюдалась у пациентов в группе с односторонней имплантацией бф-ИОЛ. В этой же группе острота зрения в наименьшей степени зависела от уровня освещенности. Через 6 мес после оперативного лечения у всех обследуемых больных объем псевдоаккомодации находился на высоком уровне (1,75—3,5 дптр).

Данные пространственной контрастной чувствительности к ахроматическим решеткам, синусоидальным решеткам у всех пациентов с бф-ИОЛ имели типичные отличия от нормальных данных неартифакичного глаза: снижение уровня по всем частотам от 8 до 16% при относительном сохранении значений в области средних частот (3—7 цикл/град).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что обследуемые обеих клинических групп в подавляющем большинстве случаев не использовали очковую коррекцию для дали. Пациенты 1-й группы крайне редко пользовались очками при работе на близком расстоянии, у пациентов 2-й группы необходимость в коррекции на близком расстоянии отмечалась чаще. Пациенты 1-й и 2-й групп лишь в 10% случаев использовали дополнительную очковую коррекцию на промежуточном расстоянии. Явления зрительного дискомфорта днем у пациентов обеих групп возникали достаточно редко, в среднем в 3% случаев. В сумерках 14% пациентов исследуемых групп постоянно отмечали возникновение ореолов вокруг источников света («гало»), ухудшение зрения при ярком освещении («глэр»), проблемы ночного зрения, ночного вождения и легкое двоение. У остальных пациентов в условиях пониженного освещения эти явления отмечались редко. Однако перечисленные жалобы не были существенными для большинства пациентов.

Стабильность линзы в послеоперационном периоде оценивали биомикроскопически при максимальном мидриазе по смещению контрольных меток относительно горизонтального меридиана (рис. 1). Определили, что в 45% случаев такое смещение расположения горизонтального меридиана оптической части бф-ИОЛ было возможно. Так, через 1 мес после операции ротация от 5 до 25 град была отмечена в 31 глазу (рис. 2). При этом пациенты не предъявляли дополнительных жалоб, их функциональные показатели не отличались от показателей групп в целом.

Существует две категории зрительных жалоб после имплантации сложных видов ИОЛ. Первая — недостаточное зрение вдаль, на средних и близких дистанциях. Вторая включает оптические феномены: «глэр», «гало» и положительные дисфотопсии в виде искажений пространства, линий, цвета. Контрастная чувствительность может снижаться наполовину по сравнению с нормальной или по сравнению с монолинзами. Настоящая линза Lentis Mplus LS-312MF по своему строению способна уменьшить «глэр» и «гало». Результаты показали, что линза позволяет получить зрение вдаль, на средних расстояниях и вблизи в 65—96% случаев. Данная линза имеет пресбиопическую добавку снизу [3]. Но и гибридные дифракционные линзы показали прекрасный результат для близкофокусного зрения во многих исследованиях. Это касается широко используемых линз Acrysof ReSTOR («Alcon») [14, 16, 17], Technis ZM900 («AMO») [18] и Acri.LISA 376D («Carl Zeiss Meditec») [19]. Lentis Mplus LS-312MF, результаты имплантации которой приведены в данной статье, дает возможность получить зрение вдаль не ниже 0,8 и вблизи — 0,6. На первый взгляд это несколько ниже, чем позволяют дифракционные ИОЛ. Но, с другой стороны, исследуемая бф-ИОЛ позволяет получить высокое зрение на средних расстояниях (более 0,), а этот показатель гораздо хуже для сложных линз дифракционного типа [20, 21]. В нашем исследовании мы не отметили снижения функций исследуемой ИОЛ от реакции и величины зрачка, что часто отмечают пациенты с другими конструкциями сложных ИОЛ. Следует также заметить, что после имплантации Lentis Mplus LS-312MF подавляющее число пациентов не пользовались дополнительной очковой коррекцией и у всех улучшилось качество жизни.

Имплантация бф-ИОЛ Lentis Mplus LS-312 MF 30, построенная на принципе ротационной асимметрии, позволяет получить высокое зрение вдаль, вблизи и на средних расстояниях, что не зависит от размера и ригидности зрачка.

Эргономические показатели зрения при имплантации данной ИОЛ устойчивы, особенно на средних расстояниях. Пациенты с имплантацией бф-ИОЛ практически не пользуются очками и субъективно отмечают значительное повышение качества жизни.

Односторонняя имплантация бф-ИОЛ M LENTIS LS-312 MF 30 является допустимой и не вызывает снижения зрительной работоспособности.

Модель бф-ИОЛ M LENTIS LS-312 MF 30 имеет достаточно высокий процент ротации относительно горизонтального меридиана, однако в нашем исследовании не наблюдалось жалоб, характерных для децентрации сложных ИОЛ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.М., В.Ш., Г.В.

Сбор и обработка материала: В.Ш.

Статистическая обработка: В.Ш., Г.В.

Написание текста: В.Ш., Г.В.

Редактирование: В.М., Н.М.

Конфликт интересов отсутствует.