Проблема ретинопатии недоношенных (РН) является одной из самых актуальных в офтальмологии и неонатологии уже на протяжении 60 лет, прошедших с момента первого описания этого заболевания (Terry, 1942 г.). Интерес к данной проблеме не только не снижается, но, напротив, растет, увеличивается и ее социально-экономическое и этическое значение [1-4].

Частота преждевременных родов как в нашей стране, так и за рубежом не достаточно стабильна и колеблется от 5 до 12% от числа всех родов. В связи с разработкой и внедрением в практику современных технологий экстракорпорального оплодотворения, пролонгирования патологической беременности, совершенствованием первичной реанимации и интенсивной терапии больных новорожденных, в том числе и недоношенных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, увеличилась выживаемость ранее нежизнеспособных, глубоко недоношенных и тяжело пострадавших внутриутробно детей [5-8].

Это привело к резкому изменению структуры выживших недоношенных (возрастанию удельного веса детей с ЭНМТ при рождении) и, соответственно, изменению спектра соматических нарушений характера РН.

Известно, что именно у детей с ЭНМТ при рождении (500-990 г) РН возникает не только чаще, но и протекает более тяжело, атипично, хуже поддается существующим на сегодняшний день методам лечения [9-11].

Современные дети с РН - это совсем другие дети. Если еще 10-20 лет назад мы проводили лечение детей с РН с массой тела при рождении 2000-2500 г, а иногда и более, то сегодня, благодаря адекватной тактике выхаживания недоношенных этой категории и своевременному и правильному лечению, РН у них или спонтанно регрессирует или успешно лечится в 97-98% случаев, не достигая терминальных стадий.

Залогом успешного лечения и хорошего прогноза РН у этих детей является качество выхаживания, соблюдение современных протоколов, своевременность выявления РН и, по показаниям, лазерное лечение. Таким образом, для этой группы недоношенных проблемы носят преимущественно организационный характер и мало зависят от уровня наших знаний и достижений.

Организационные проблемы в этой сфере во многом решаются путем развития в РФ сети перинатальных центров, оснащенных современным оборудованием и использующих новейшие протоколы выхаживания детей. На сегодняшний день в РФ функционируют 58 самостоятельных перинатальных центров и свыше 40 - в структуре различных медицинских организаций. В ближайшее время планируется открытие еще 32 центров в различных регионах страны.

Практически на сегодняшний день сложность представляет лишь лечение детей с ЭНМТ и/или наличием тяжелой соматической патологии. В этой группе недоношенных возникновение, течение и исход заболевания зависят не только от качества выхаживания, но и от новых подходов к мониторингу и лечению поражения глаз.

Офтальмологические проблемы и задачи сводятся к необходимости:

- анализа меняющейся клиники, сроков проявления и характера течения заболевания;

- разработки новых подходов к тактике лечения на основе новых данных по патогенезу РН и с учетом имеющихся современных медикаментов и оборудования;

- совершенствования микрохирургического лечения терминальных стадий РН;

- разработки системы прогнозирования исходов и обоснования тактики диспансерного наблюдения, лечения сопутствующей патологии глаз, профилактики и лечения поздних осложнений.

Клинические проявления и сроки манифестации РН описаны во многих публикациях и не представляют проблемы для офтальмологов, интересующихся этим заболеванием [12-14].

Классификация и современные подходы к лечению детально описаны в Национальных (федеральных) методических рекомендациях «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных», утвержденных президиумом «Ассоциации врачей-офтальмологов» и одобренных Минздравом РФ (сайт www.avo-portal.ru).

Особенностью РН у детей с ЭНМТ (а сегодня выживают дети с массой тела от 380 г при рождении) является большая частота РН I зоны и задней агрессивной РН (ЗАРН), которые отличают плохой прогноз даже при своевременной коагуляции аваскулярных зон, а также необходимость более частых осмотров (2 раза в неделю и чаще, начиная с 30-31-й недели постконцентуального возраста) [15-18].

Особенности течения РН у детей с ЭНМТ во многом обусловлены целым спектром патогенетических факторов на раннем этапе внутриутробного развития, что требует изменения подходов к лечению. С одной стороны, это изменение сроков и объема лазеркоагуляции, с другой - в связи с недостаточной эффективностью лазеркоагуляции у детей с ЗАРН и РН I зоны попытка применения анти-VEGF-препаратов.

В последнее десятилетие отмечена тенденция к изучению патогенеза РН как в эксперименте, так и в клинике. Это связано как с новыми практическими задачами (выживание все более отягощенных недоношенных на ранних сроках гестации), так и с новыми возможностями и достижениями биологии, иммунологии и других научных направлений.

На моделях РН у новорожденных крыс и мышей исследуются не только VEGF и IGF, но и такие факторы, как пигментный эпителий, самафорин, неропилин, эритропоэтин и др. Изучаются изменения цитоархитектоники и функциональных нарушений сетчатки, нарушения деятельности интраретинальных кальциевых каналов, механизмы эндотелиального апоптоза и многое другое.

В клинике проводятся исследования роли различных биологических субстанций в развитии РН (помимо VEGF, IGF, различные цитокины про- и противовоспалительного действия, нейротрофический фактор головного мозга и др.) [19-21].

Убедительные доказательства роли VEGF, IGF в развитии как нормального, так и патологического (в случае их дисбаланса) васкулогенеза и опыт применения анти-VEGF-препаратов при различных внутриглазных неоваскулярных процессах у взрослых явились основой целенаправленного исследования анти-VEGF-препаратов при РН.

Многоцентровые рандомизированные исследования, проведенные в США и ряде других стран, показали, что антиангиогенная терапия авастином может быть альтернативой лазерному лечению РН I зоны у детей с ЭНМТ. При эффективности лечения, сравнимой с лазеркоагуляцией, преимуществом является возможность последующей васкуляризации аваскулярных зон в отличие от полного рубцового замещения аваскулярной сетчатки после лазеркоагуляции. При этом, однако, выявлена возможность поздней реактивации (активизации) процесса, что требует изучения причин и применения иных подходов к наблюдению за недоношенными после лечения.

Кроме того, именно двойственная роль этих факторов, разнонаправленность действия и совершенно разная роль в различные временные периоды внутриутробного и постнатального развития не позволяют на сегодняшний день вплотную заняться практической реализацией полученных новых знаний [20-24].

Обеспокоенность специалистов-неонатологов вызывает и вероятность развития побочного (отрицательного) действия препарата, попадающего в системный кровоток, на развитие мозга, почек и других структур [25].

Отсутствие разрешения в нашей стране на применение в детской практике имеющихся антиангиогенных препаратов и в силу ограниченности применения (с информированного согласия родителей) разноречивые, статистически неподтвержденные данные об их эффективности, показаниях и сроках использования не позволяют в настоящее время применять их в широкой практике. Хотя целесообразность их обдуманного применения и изучения эффективности на ограниченном контингенте детей в клиниках, располагающих многолетним опытом диагностики и лечения РН, не вызывает сомнений.

По-прежнему актуальными являются разработка и совершенствование подходов к проведению витреальных вмешательств, показаний к ним и непосредственная тактика лечения.

Развитие витреальной хирургии, техническое обеспечение микроинвазивных, малотравматичных вмешательств существенно расширяет возможности ранней хирургии РН, проведения ленссберегающих витреальных вмешательств. Ведутся разработки по использованию анти-VEGF-препаратов во время операций, что позволяет проводить вмешательство в стадии остаточной сосудистой активности, снижает риск геморрагических осложнений и репролиферации.

Учитывая «штучный» характер объемных витреальных вмешательств и очень разнородный исходный материал (разный возраст, клинические проявления, отягощенность и др.), трудно выработать однозначный детерминированный подход к этому виду восстановительного лечения при РН. С одной стороны, убедительно показана большая анатомическая эффективность ранних вмешательств, не всегда сопровождающаяся высокими функциональными результатами, с другой - при ранней и агрессивной хирургии высока частота репролиферации и осложнений (например, развитие рефрактерных глауком) [26-32].

Необходимы тщательная проработка этого вопроса, поиск наиболее эффективных технологических приемов для получения максимального результата и, главное, анализ функциональных исходов и факторов, влияющих на них.

В связи с возрастанием накопленного контингента лиц, перенесших РН 10-20 лет назад, стало совершенно очевидно, что функциональный прогноз и отдаленные исходы заболевания определяются не только тяжестью перенесенной РН и остаточными изменениями со стороны глаз при формировании в рубцовой (регрессивной) фазе заболевания, но зависят от комплекса факторов. К их числу следует отнести: 1) изменения ЦНС с повреждением зрительных путей и центров; 2) наличие сопутствующих заболеваний (глаукома, катаракта, внутриутробный увеит, аномалии развития); 3) рефракционные и глазодвигательные нарушения; 4) развитие поздних внутриглазных осложнений [33, 34].

В связи с этим для обеспечения высоких отдаленных исходов, определяющих качество жизни недоношенных, необходим комплексный подход к профилактике и коррекции нарушений зрения у детей разного возраста, перенесших РН.

Наши исследования показали, что даже при благоприятных исходах заболевания у глубоконедоношенных детей происходит «запаздывание» в морфофункциональном формировании макулы, с несовершенством ее функций даже в дошкольном возрасте. Степень этих нарушений зависит как от глубины недоношенности, так и от депривационного влияния на развитие макулы сопутствующих рефракционных и глазодвигательных нарушений, даже в случае их транзиторного характера [35-37].

Преобладающим темпом рефракции у недоношенных с РН является миопия, частота и степень которой широко варьируют у детей разной степени недоношенности (40-85%) и зависят от ряда факторов. Формирование миопии недоношенных происходит к первому году жизни. Следует подчеркнуть, что до этого времени миопия может носить транзиторный характер, уменьшаясь по выраженности или совсем исчезая к первому году жизни. Но даже эта транзиторная депривация в сенситивный период, особенно если она носит монокулярный или асимметричный характер, может привести к развитию амблиопии. То же относится и к паретическому косоглазию. У недоношенных детей часто развивается парез отводящего нерва, одно- или двусторонний, что даже при последующей нормализации глазодвигательных функций ведет к развитию амблиопии разной степени выраженности [38, 39].

Наши многолетние наблюдения (свыше 10 лет) за детьми, перенесшими РН, показали, что у 9,7%, преимущественно с 1-2-й степенью регрессивной РН, формируются ретинальные дистрофические (РД) изменения, преимущественно в зоне предшествующей демаркации между сосудистой и бессосудистой сетчаткой. Своевременная лазеркоагуляция позволяет предотвратить формирование сквозных дефектов и регматогенной отслойки сетчатки. Чаще всего необходимость лазеркоагуляции наступает в возрасте 8-12 лет, что необходимо учитывать при организации диспансерного наблюдения. Особо следует подчеркнуть, что РД формировались как на глазах с индуцированным, так и с самопроизвольным регрессом. Этой группе детей, как правило, уделяется меньше внимания впоследствии [40-43].

У детей с 3-4-й степенью рубцовой РН (тракционная деформация заднего полюса и складки сетчатки) с возрастом нарастает степень витреохориоретинальных нарушений, что проявляется развитием тракционного ретиношизиса (до 57% у детей старше 10 лет).

При 5-й степени рубцовой РН в 1/3 случаев возникают осложнения со стороны переднего сегмента глаза (формирование помутнений хрусталика, рубцов в передней камере), что приводит к развитию вторичной глаукомы и помутнению роговицы.

Все перечисленное выше может вести к потере остаточного светоощущения, развитию болевого синдрома и выраженного косметического дефекта, что ухудшает качество жизни пациентов.

Изучение отдаленных функциональных исходов РН показало, что острота зрения широко варьирует при всех стадиях рубцовой РН. Это подтверждает комплексный характер влияния различных факторов. Коррелированная острота зрения при 1-й степени регрессивной РН колеблется от 0,6 до 1,0 (резко снижаясь при поражении центральной нервной системы), при 2-й - от 0,3 до 1,0, а при 3-й составляет 0,3-0,8.

При этом выявляется высокая частота патологической ЭРГ разных видов (смешанная, паттерн, макулярная). При 1-й степени (при отсутствии визуальных отклонений в картине глазного дна и конкретно MZ) отклонения отмечают почти в 1/3 случаев, при 2-й и 3-й степенях - в 52 и 68% соответственно.

У значительного числа детей выявляют нарушения пространственной контрастной чувствительности (от 33 до 100% при 3-й степени) [44, 45].

Очевидно, что необходим комплексный подход к проблеме РН, включающий: 1) дальнейшее изучение патогенеза заболевания; 2) совершенствование первичной и вторичной профилактики РН; 3) разработку новых подходов к лечению как активной, так и регрессивной фаз заболевания; 4) совершенствование системы выявления и мониторинга заболевания с внедрением телемедицинских технологий [46]; 5) создание системы диспансеризации, позволяющей адекватно подходить к профилактике и лечению как поздних осложнений РН, так и сопутствующей патологии.

Одним из ключевых моментов, позволяющих внедрить в практику достижения современной офтальмологии, является подготовка качественных кадров и оснащение необходимым оборудованием не только офтальмологических учреждений, но и перинатальных центров и крупных отделений недоношенных.

Офтальмологическая помощь должна быть максимально приближена к ребенку (диагностические и лечебные лазерные кабинеты на базе перинатальных центров). Залог успешной работы - сотрудничество неонатологов, анестезиологов, офтальмологов и родителей. Их взаимопонимание и сочетанная работа, совместно с усилиями организаторов медицины и администраторов учреждений здравоохранения - единственный путь решения проблем РН и повышения качества жизни пациентов, которым предстоит долгая жизнь, желательно без статуса инвалида.