Окклюзия вен сетчатки (ОВС) является одним из тяжелейших сосудистых поражений органа зрения, приводя в 15% случаев к стойкой инвалидизации [1]. Как правило, заболевание возникает остро в результате механического препятствия кровотоку на уровне центральной вены сетчатки (ЦВС) или ее ветвей; характеризуется тяжелыми гемодинамическими нарушениями. В российской литературе наиболее часто встречается термин «тромбоз вен сетчатки». На наш взгляд, он недостаточно отражает полноту причин, приводящих к данному состоянию. Более верно определение «окклюзия», так как оно подразумевает не только формирование тромба в просвете сосуда, но и еще ряд патологических состояний, способных вызывать застойные явления в бассейне ЦВС и нарушения внутрисосудистой гемодинамики. Известно, что ретинальная венозная окклюзия может быть вызвана как внешним сдавлением пролегающей по соседству патологически измененной артерией, так и такими внутрисосудистыми факторами, как гиперкоагуляционный синдром и тромбофилия [2]. В большинстве случаев диагностика окклюзий и лечение происходят в стадии формирования ранних или поздних постокклюзионных осложнений, а не в период развития заболевания.

На фоне окклюзионного поражения, явлений гиперемии и застоя развиваются гипоксия, ишемия сетчатки различной степени, повреждение эндотелия с повышенной транссудацией жидкости в межклеточное пространство, формирование ретинального отека и кровоизлияний [3]. Известно, что тяжесть постокклюзионных изменений напрямую зависит от глубины ишемического повреждения сетчатки, комплексной оценки которого до сих пор не существует.

Цель исследования - проведение комплексной оценки соматического, офтальмологического статуса, регионарной гемодинамики сосудов глаза и разработка на этой основе классификационных критериев ишемического повреждения сетчатки у пациентов с окклюзией ретинальных вен.

В Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» обследовали 44 пациента в возрасте от 46 до 79 лет с ОВС; продолжительность заболевания составила от 1 до 3 мес. С лечебной целью интравитреально вводили ранибизумаб. Окклюзия ЦВС диагностирована у 18 человек, окклюзия темпоральных ветвей ЦВС - у 26. Обязательным условием включения в основную клиническую группу было наличие макулярного отека, сопровождающего венозную окклюзию. Группу контроля составили 20 пациентов соответствующего возраста.

Использовали единую схему обследования. Углубленное офтальмологическое обследование включало оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки (Optical coherence tomography - ОСТ; HD OCT Cirrus, «Carl Zeiss»), флюоресцентную ангиографию - ФАГ (Topcon TRC-50DX), ультразвуковую допплерографию сосудов глаза (General Electric Volluson 730 Pro), компьютерную периметрию (Twinfield, Oculus) и электроретинографию - ЭРГ (Tomey ЕР-1000 РС). Для выявления факторов, предрасполагающих к развитию окклюзии, исследовали соматический статус пациентов, учитывали клинико-лабораторные показатели, включая маркеры свертывания, и расширенную липидограмму.

Статистическую обработку производили методами одномерной и многомерной статистики с использованием множественной регрессии и корреляции.

На I этапе изучали соматический статус пациентов обеих групп и проводили сравнительный анализ. Практически все пациенты, включая группу контроля, страдали артериальной гипертензией, различной по степени, стадии и риску. Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 23 пациентов основной группы, причем у шести из них в анамнезе был инфаркт миокарда и у двух - инсульт головного мозга. Сахарный диабет обнаружили у 20% пациентов с ОВС (табл. 1).

Отдельное внимание уделяли лабораторному исследованию крови у пациентов с тромбозом ретинальных вен. Биохимический анализ включал определение содержания общего холестерина, фракций липопротеидов, глюкозы в крови и трансаминаз. Рассчитывали индекс атерогенности, исследовали показатели свертывания, тромбообразования. На наш взгляд, важным было определение количества высокочувствительного С-реактивного белка (hs-CRP). Полученные данные приведены в табл. 2.

В отличие от пациентов контрольной группы у больных с ОВС имелось сочетание признаков, отягощающих течение артериальной гипертензии, которые способствуют ишемическим сосудистым повреждениям. Прежде всего это высокие содержание общего холестерина и коэффициент атерогенности, повышенное количество фибриногена, а также низкое содержание липопротеидов высокой плотности. Важно выявленное повышение в 2 раза hs-CRP, что указывает на хроническое воспаление в интиме сосудов и определяет тесную взаимосвязь с атерогенезом и прогнозом течения ишемических поражений у обследованных больных.

Для выявления нарушений периферического кровообращения, с помощью ультразвуковой допплерографии (частота 6-12 МГц) определяли скорость кровотока в ЦВС, центральной артерии сетчатки (ЦАС), а также в глазничной артерии и задних коротких цилиарных артериях. У пациентов основной группы обнаружили существенные изменения систолического и диастолического кровотока в бассейнах ЦАС и ЦВС (табл. 3).

На следующем этапе провели анализ исходных офтальмологических показателей у больных с ОВС. У пациентов основной группы выявили значительные различия параметров зрительной системы. Выраженное снижение остроты зрения и периметрического индекса MS у пациентов с тромбозом ретинальных вен сопровождалось массивным макулярным и перипапиллярным отеком и глубокими изменениями биоэлектрических потенциалов сетчатки. Наиболее важными электоретинографическими признаками, позволяющими оценить глубину поражения нейроретины, принято считать амплитуды b-волны и осцилляторных потенциалов (ОП) стандартной ЭРГ [7]. По амплитудам основных 4 осцилляций (O1-O4) рассчитывали средний коэффициент, что позволило оценить поражение внутреннего как плексиформного, так и ядерного слоев, а также степень ишемизации сетчатки. Именно значения этих параметров достоверно отличались от значений в контрольной группе (табл. 4).

В настоящее время, согласно существующей классификации Hayreh 1983 г., основанной на данных ФАГ, тромбоз вен сетчатки принято разделять на ишемический и неишемический. Основным критерием различия этих форм ОВС является неперфузия сетчатки более чем 10 диаметров диска зрительного нерва при ишемическом варианте. По справедливому мнению Л.А. Кацнельсона, прогноз заболевания во многом зависит от состояния макулы и степени нарушения ее перфузии [8]. Согласно данным автора, ишемия макулы развивается в результате окклюзии перифовеальной капиллярной сети и может быть разделена на 4 степени: от небольшой зоны неперфузии, менее 1 квадранта, до значительной, составляющей более половины перифовеального капиллярного ложа [9]. Сопоставление картины ФАГ с изменениями электрофизиологической активности сетчатки и зрительных функций автор не проводил. В клинической практике возникает необходимость определения не только факта неперфузии сетчатки и площади ее распространенности, но и степени нарушения функциональной активности глиальной ткани как основного критерия возможного восстановления зрительных функций.

Для дальнейшего диагностического установления основных механизмов заболевания провели анализ всего комплекса взаимосвязей офтальмологического, соматического статуса и показателей регионарной гемодинамики у пациентов с ОВС методами множественной регрессии и корреляции [10].

Метод множественной регрессии основан на пошаговом алгоритме включения всех исследуемых переменных в уравнение для определения степени влияния (процент вклада) каждого показателя на исследуемый процесс. В качестве зависимых величин в регрессионном уравнении были взяты исходная острота зрения, так как она является ведущим проявлением заболевания и функционального состояния макулярной зоны, и коэффициент амплитуд ОП - важнейший маркер ишемизации сетчатки. Оказалось, что изменение остроты зрения определяют главным образом ОП - на 28 из 62%, описывающих признак. Сами ОП и их изменение в большей степени зависят от амплитуды b-волны ЭРГ - на 22% и остроты зрения - на 25 из 85%, описывающих данный признак.

Далее провели корреляционный анализ по Пирсону, направленный на выявление зависимости между исследуемыми показателями зрительной системы. Достоверность (значимость) корреляционных связей оценивали с помощью соответствующих таблиц [11]. Значимый коэффициент корреляции с учетом выборки превосходил критическое значение, равное 0,3. Силу, степень или тесноту корреляционной связи определяли по абсолютному значению коэффициента корреляции: при коэффициенте r>0,70 связь считалась сильной (тесной), при 0,30<r<0,70 средней, при 0,0<r<0,3 слабой [12].

В результате наиболее тесные связи остроты зрения были выявлены с ОП - 0,7, амплитудой b-волны - 0,5 и толщиной сетчатки в зоне фовеа по данным ОКТ - –0,56. Наиболее прочная корреляционная зависимость ОП наблюдалась с амплитудой b-волны - 0,73, остротой зрения - 0,6 и толщиной сетчатки фовеолярной зоны - 0,6.

По данным корреляционного анализа показателей офтальмологического статуса пациентов через 1 мес после проведенного лечения ранибизумабом обнаружили еще более тесные взаимосвязи изучаемых признаков. Так, наиболее прочная связь остроты зрения после лечения наблюдалась с ОП - 0,76 и амплитудой b-волны - 0,67. Кроме того, зависимость b-волны и ОП также оказалась высокой - 0,71.

Таким образом, с помощью статистического анализа доказана тесная взаимосвязь основных признаков, влияющих на снижение и восстановление остроты зрения у больных с окклюзией ретинальных вен. Это позволило расширить классификационные критерии степени макулярной ишемии по Кацнельсону, включив в них, кроме данных ФАГ, результаты ЭРГ - ОП и b-волну, являющихся, по мнению А.М. Шамшиновой (2009), основными маркерами ишемизации сетчатки [13-16].

Сравнительный анализ изменения показателей остроты зрения, ОП и амплитуды b-волны у пациентов с окклюзией ретинальных вен до и после лечения ранибизумабом позволил выделить три клинические группы, которые с определенной долей вероятности могут соответствовать 3 степеням ишемии сетчатки.

I степень - легкая. Характеризуется наличием небольшой зоны неперфузии макулы (менее 1 квадранта), снижением ОП на 50-60% от нормы (до 30-20 мкВ), умеренным снижением амплитуды b-волны на 15-20% (до 110 мкВ).

II степень - средняя. Характеризуется наличием средней зоны неперфузии макулы (от 1 до 2 квадрантов), снижением ОП на 65-80% от нормы (до 20-15 мкВ), умеренным снижением амплитуды b-волны на 20-30% (до 100 мкВ).

III степень - тяжелая. Характеризуется наличием большой зоны неперфузии макулы (от 2 квадрантов и более), выраженным снижением ОП на 80% и более (менее 15 мкВ), амплитуды b-волны более чем на 40% (менее 100 мкВ).

Исследования изменения толщины сетчатки в макулярной зоне (высота отека) и основных зрительных функций до и после введения ранибизумаба показали, что до лечения (табл. 5)

В подтверждение диагностированным соматическим заболеваниям у пациентов с ОВС обнаружили дополнительные факторы риска окклюзионных поражений: нарушение липидного обмена, повышенный коэффициент атерогенности и большое содержание высокочувствительного hs-CRP. Диагностированы существенные изменения состояния регионарного кровотока в бассейнах ЦАС и ЦВС у больных с окклюзией ретинальных вен, особенно скорости систолического кровотока в ЦВС. Анализ всей совокупности полученных данных с учетом результатов углубленного офтальмологического обследования позволил выделить наиболее значимые критерии ишемии сетчатки: зоны неперфузии макулярной области и данные ЭРГ - амплитуды b-волны и ОП. Разработанные классификационные критерии степени ишемии сетчатки у больных с окклюзией ретинальных вен могут стать основой прогнозирования течения заболевания и эффективности его лечения.

Статья опубликована при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма» (Россия) в соответствии с внутренними политиками общества и действующим законодательством Российской Федерации. ООО «Новартис Фарма», его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи, а также не несут ответственности за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение ООО «Новартис Фарма» может отличаться от мнения автора статьи и редакции.

283844/LUC/A4/09.14/2500

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Щ., Т.Ю., И.З.

Сбор и обработка материала: И.З.

Статистическая обработка: И.М., И.З.

Написание текста: И.З., Т.Ю.

Редактирование: А.Щ., Т.Ю., И.З.