Груша Я.О.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Киселева Т.Н.

отделение ультразвука ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, Россия

Данилов С.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней РАМН"

Маркосян А.Г.

Кафедра глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Глазной кровоток до и после трансконъюнктивальной пластики орбиты

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(5): 11-15

Просмотров : 30

Загрузок :

Как цитировать

Груша Я. О., Киселева Т. Н., Данилов С. С., Маркосян А. Г. Глазной кровоток до и после трансконъюнктивальной пластики орбиты. Вестник офтальмологии. 2014;130(5):11-15.

Авторы:

Груша Я.О.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Все авторы (4)

Развитие офтальмологии в последние годы связано с дальнейшим совершенствованием диагностических методов и оборудования. Ультразвуковые методы диагностики прочно вошли в клиническую практику офтальмологов благодаря простоте, доступности и высокой информативности. Особую ценность в диагностике заболеваний глаз и орбитальной патологии имеют комбинированные методы ультразвукового исследования, такие как высокочастотное серошкальное сканирование, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Комбинированное ультразвуковое сканирование позволяет проводить анализ орбитальных структур с одновременной оценкой кровотока, что особенно информативно в офтальмоонкологии, в диагностике витреоретинальной и орбитальной патологии. В настоящее время накоплены результаты УЗДГ орбитальных сосудов в норме, при острых и хронических нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки, зрительного нерва, в дифференциальной диагностике новообразований глазного яблока, в оценке эффективности консервативного и хирургического лечения сосудистой патологии органа зрения [1-7]. Очевидно, что гемодинамические изменения при травматических повреждениях орбиты могут существенно влиять на зрительные функции, однако нам не удалось найти сообщений, отражающих возможности ЦДК и УЗДГ сосудов глаза и орбиты при данной патологии.

Цель работы - изучить состояние глазного кровотока у пациентов до и после трансконъюнктивальной пластики орбиты по поводу травматической ее деформации.

Материал и методы

Обследованы 40 пациентов в возрасте от 20 лет до 51 года с травматической деформацией нижней и внутренней стенок орбиты, которым в НИИ глазных болезней РАМН были выполнены реконструктивные операции на одной или нескольких стенках орбиты. Критериями включения являлись: деформация орбиты травматического генеза, одностороннее поражение, острота зрения с максимальной коррекцией не менее 0,8. Критерии исключения: двухсторонние деформации; атрофия или субатрофия глаза, травмы глаза и/или орбиты в анамнезе, наличие афферентного зрачкового дефекта, а также операции на глазу или орбите в анамнезе как на пораженной, так и на контралатеральной стороне; наличие инородных тел орбиты. Всем пациентам было проведено полное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, исследование полей зрения, оценка цветовосприятия, контрастной чувствительности (F.A.C.T.), бинокулярного и стереоскопического зрения. До операции выполняли компьютерную томографию (КТ), а в ряде случаев - функциональную мультиспиральную КТ (фМСКТ) орбит [8, 9, 10].

Реконструктивные вмешательства на орбите выполняли в условиях интубационного наркоза. При пластике нижней или внутренней стенки использовали трансконъюнктивальный доступ к дефекту стенки. После разделения рубцовых сращений, освобождения фиксированной в месте перелома мышцы и репонирования содержимого орбиты устанавливали «Аллоплант для пластики орбиты» (Центр глазной пластической хирургии, Уфа, Россия). Размер и форму имплантата моделировали интраоперационно в зависимости от величины дислокации глаза, объема репонированных тканей, величины и формы выявленного во время операции дефекта стенки/стенок орбиты. Имплантат устанавливали между мягкими тканями или надкостницей (в случае сохранения ее целостности) и костью. Непосредственно к кости имплантат не фиксировали, ушивали только края надкостницы двумя-тремя рассасывающимися узловыми швами. Операцию, как правило, заканчивали наложением на конъюнктиву непрерывного рассасывающегося шва.

Для оценки состояния кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства применяли дуплексное сканирование в режимах ЦДК и импульсной допплерографии при помощи многофункционального ультразвукового прибора VOLUSON 730 Pro с использованием линейного датчика с частотой от 10 до 16 МГц. Исследовали состояние кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), латеральных и медиальных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), верхней глазной вене. ЦАС и ЦВС визуализировали в аксиальной плоскости сканирования по ходу зрительного нерва на расстоянии 1,5-2 мм от заднего полюса глаза. ЗКЦА - медиальные и латеральные - идентифицировали параллельно стволу зрительного нерва. Кровоток в глазной артерии (ГА) определяли на глубине 3-4 мм кнутри от зрительного нерва. Для визуализации верхней глазной вены (ВГВ) датчик ориентировали на нижнем веке в аксиальной либо косо-сагиттальной плоскости сканирования в зависимости от анатомических особенностей.

Допплеровские характеристики потока крови в артериях оценивали по форме пульсовой волны при регистрации спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) и по следующим количественным показателям кровотока: максимальной систолической скорости - Vsyst (в см/с); минимальной или конечной диастолической скорости - Vdiast (в см/с); средней скорости за цикл - Vmean; индексу резистентности - RI, по отношению разности максимальной систолической скорости и минимальной диастолической к максимальной систолической скорости; индексу пульсационности - PI, отношению разности максимальной систолической скорости и минимальной диастолической скорости к средней скорости за сердечный цикл. Для оценки допплеровских характеристик потока крови в венах регистрировали максимальную скорость в систолу в ВГВ - Vsyst (в см/с) и минимальную скорость в диастолу - Vdiast (в см/с), а также анализировали протяженность и ширину цветового потока крови по ВГВ. В качестве контроля рассматривали контралатеральную орбиту.

Все исследования проводились до операции (на сроке 1-4 мес после травмы), а также через 6 и 12 мес после хирургического вмешательства. Пациентам, включенным в настоящее исследование, в течение всего периода исследования сосудистая терапия не проводилась.

Результаты и обсуждение

У всех пациентов до операции на орбите выявлено снижение максимальной систолической и конечной диастолической линейных скоростей кровотока в глазной артерии и уплощение пика систолической волны СДСЧ по сравнению со здоровой стороной. В 10 (25%) случаях асимметрия кровотока в ГА достигала 30%. У 4 (10%) пациентов разница в показателях Vsyst и Vdiast по сравнению с интактной орбитой превышала 35% (рис. 1).

Рисунок 1. Рис. 1. Распределение значений максимальной систолической скорости кровотока в ГА в травмированной и интактной орбитах у пациентов с тупой травмой.

Помимо сниженных значений систолической и диастолической скоростей кровотока в ЦАС, у 9 (22,5%) пациентов наблюдался нулевой диастолический кровоток (Vd=0) в этих сосудах, что свидетельствует о выраженном увеличении периферического сопротивления в мелких сосудах и дефиците кровотока. Также отмечено повышение индекса резистентности в ЦАС на стороне травмы. Средние значения гемодинамических показателей травмированной и интактной орбиты приведены в табл. 1.

Помимо замедления скорости кровотока в ВГВ, в 10 случаях было выявлено, что цветовая карта ВГВ на пораженной стороне отличалась большей протяженностью и увеличением ширины цветового потока крови.

Всем пациентам при пластике орбиты были устранены ее деформации, репонирован глаз, восстановлена его подвижность. После операции на орбите отмечено некоторое улучшение остроты зрения. Так, до операции острота зрения с максимальной коррекцией была равна 1,0±0,11, а после нее - 1,1±0,18; улучшение показателей контрастной чувствительности (по данным F.A.C.T.) было отмечено только в нескольких случаях. Какой-либо значимой динамики цветового зрения выявлено не было.

У части пациентов в послеоперационном периоде наблюдали улучшение пространственной остроты зрения (стереопсиса) на одну-две ступени, и в 73,9% случаев она составила 40 дуговых секунд.

В исследовании, проведенном через 6 мес после операции, отмечено существенное повышение показателей Vsyst и Vdiast и увеличение пика систолической волны СДСЧ кровотока в ГА по сравнению с дооперационными данными у 33 (82,5%) пациентов, при этом PI и RI не изменялись. В 15% случаев максимальная систолическая скорость кровотока в ГА увеличилась незначительно, а в одном случае снизилась. Статистически значимых изменений гемодинамики в ЗКЦА отмечено не было. На этом сроке выявлено повышение показателей конечной диастолической скорости кровотока, а также снижение RI в ЦАС. Нулевых значений Vdiast ни в одном случае не зарегистрировано. В ЦВС и ВГВ отмечалось статистически достоверное увеличение показателей максимальной систолической скорости кровотока по сравнению с дооперационными данными (p≤0,05)

Через 12 мес после операции отмечено незначительное снижение показателей Vsyst и Vdiast кровотока в ГА в сравнении с показателями, полученными через 6 мес, они приблизились к соответствующим показателям кровотока на противоположной (интактной) стороне (рис. 2).

Рисунок 2. Рис. 2. Распределение значений максимальной систолической скорости кровотока в ГА в травмированной орбите у пациентов с тупой травмой на различных сроках исследования.

На этом сроке зарегистрированы более высокие показатели конечной диастолической скорости кровотока в ЦАС по сравнению с данными исследования на более раннем сроке. Изменений RI в ЦАС не наблюдали (табл. 2).

Снижение показателей скорости кровотока в ГА и ЦАС и повышение RI в этих сосудах может быть обусловлено выраженной степенью смещения глаза в орбите (энофтальм и/или гипофтальм) и аномальной ангиоархитектоникой орбиты. Нормализация положения глаза при реконструкции орбиты может сопровождаться увеличением скорости кровотока в ретробульбарных сосудах и снижением периферического сосудистого сопротивления, т.е. восстановлением тока крови по сосудам глаза и орбиты.

Ранее нами на нескольких больных было показано, что после коррекции значительного энофтальма отмечается повышение кровотока в ГА и положительная динамика объемного кровотока в ЗКЦА, что коррелирует с повышением остроты зрения, мезопического зрения, показателей критической частоты слияния мельканий, а также амплитудой зрительных вызванных потенциалов [11]. Тем не менее следует отметить, что улучшение данных показателей было достигнуто после устранения большого энофтальма, где разница аксиального положения глаз превышала 10 мм.

Мы полагаем, что существенное улучшение гемодинамических показателей в орбитальных сосудах через 6 мес после репозиции глаза обусловлено уменьшением периферического сосудистого сопротивления. В то же время мы не можем полностью исключить влияние реактивного асептического воспаления (в ответ на постановку Аллопланта) на показатели орбитального кровотока. Известно, что постановка Аллопланта сопровождается местным длительным воспалением и макрофагальной реакцией, которая стимулирует микроциркуляцию и высвобождение биологически активных веществ и клеток воспаления [12-14]. Именно особенностями биоинтеграции Аллопланта может быть объяснено изменение показателей орбитального кровотока в течение первого года после операции.

Заключение

Полученные данные позволили диагностировать нарушения гемодинамики в сосудах глаза и орбиты, оценить их изменения после операции и клиническую эффективность трансконъюнктивальных пластик орбиты Аллоплантом. Допплеровские методы исследования дают возможность определить степень выраженности посттравматических нарушений регионарного глазного кровотока, однако рассматриваться они должны только в контексте данных клинических исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Я.Г., С.Д.

Сбор и обработка материала: Я.Г., Т.К., С.Д., А.М.

Статистическая обработка данных: С.Д.

Написание текста: С.Д.

Редактирование: Т.К., А.М.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail