Особенности слезопродукции у больных дакриоаденитом

Заболевания слезной железы (СЖ) - явление нечастое, в популяции достигает 0,56% [1]. Среди них дакриоадениты - заболевания воспалительной природы - составляют 22,83-23,32%, на опухоли приходится до 67% и в 10% случаев генез поражения СЖ не удается выяснить [1, 2].

Острый дакриоаденит встречается достаточно редко, как правило, у детей в результате осложнений инфекционных заболеваний (грипп, ангина, скарлатина, эпидемический паротит, кишечные инфекции). Клиническая картина достаточно типична, характеризуется острым началом: отек и покраснение верхнего века, сильные боли в области локализации СЖ. Можно наблюдать дислокацию глаза книзу и кнутри. Процесс может быть одно- или двухсторонним. Описанная картина сопровождается общими симптомами: гипертермией, слабостью, разбитостью. Регионарные лимфатические узлы увеличены, отек распространяется на височную область. На фоне медикаментозной терапии процесс регрессирует в течение 10-14 дней.

Хронический дакриоаденит редко бывает завершением острого воспаления, чаще возникает самостоятельно. В ранее опубликованной литературе причиной возникновения хронического дакриоаденита считали туберкулез и сифилис, хронические лимфолейкозы. Могут сопровождаться картиной хронического дакриоаденита и новообразования СЖ [3]. Реже в основе хронического дакриоаденита лежит болезнь Микулича, относящаяся к лимфоматозным поражениям и представленная симметричным увеличением слезных, подчелюстных и околоушных слюнных желез [4]. Изолированный дакриоаденит с IgG4-позитивными плазматическими клетками может превратиться в лимфому железы с генерализованной лимфаденопатией или парапротеинемией [5]. В последние годы в этиопатогенезе хронических дакриоаденитов основную роль отводят неспецифическим воспалениям СЖ [6]. К ним относят саркоидоз, гранулематоз Вегенера, реактивный артрит [2, 7, 8]. Процесс в подобных случаях, как правило, билатеральный. Было высказано суждение, что хронические дакриоадениты могут представлять собой аутоиммунный процесс [8, 9]. Особую группу, с нашей точки зрения наиболее частую, составляют дакриоадениты как одна из форм псевдотумора и отечного экзофтальма [10, 11]. Исследование иммуноглобулинов у больных этой группы, особенно в стадии фиброза, позволило подтвердить иммунологическую природу дакриоаденита [12].

Клиническая картина хронических дакриоаденитов в своем развитии достаточно монотонна, представлена незначительным сужением глазной щели в наружной трети за счет медленно развивающегося частичного птоза верхнего века. Экзофтальм никогда не достигает больших степеней, дислокация глаза не столь выражена, как при опухолях СЖ. В области орбитальной порции СЖ удается пальпировать плотное образование с гладкой поверхностью, несмещаемое, безболезненное. Как правило, кожа верхнего века над новообразованием не изменена. Все симптомы прогрессируют постепенно.

С момента появления симптомов дакриоаденита до визита к врачу проходит несколько месяцев. На компьютерных томограммах удается визуализировать тень увеличенной СЖ, границы ее могут быть четкими, но при длительном и прогрессирующем патологическом процессе элементы неспецифического воспаления постепенно распространяются на окружающие ткани; чаще всего поражаются надкостница верхней орбитальной стенки, леватор и верхняя прямая мышца. В подобных случаях во время операции бывает очень трудно дифференцировать ткань СЖ. Следует особо подчеркнуть, что патогистологические исследования пораженной СЖ при псевдотуморе и отечном экзофтальме подтверждают быстрый переход патологического процесса из стадии клеточной инфильтрации в стадию склероза [10, 11, 13].

В литературе описано появление у таких больных симптомов синдрома сухого глаза (ССГ), что связывают с нарушением слезопродукции [6, 14]. Наряду с этим есть данные о том, что у больных хроническим дакриоаденитом нормальная слезопродукция [15, 16].

По сути, в имеющихся публикациях представлена только констатация полученных фактов. Исключение представляет описание слезотечения на фоне увеличения основной и рефлекторной слезопродукции у больных эндокринной офтальмопатией, отягощенной, по данным компьютерной томографии (КТ), увеличением СЖ [17]. Авторы объясняют полученные факты усилением рефлекторной слезопродукции вовлеченной в патологический процесс СЖ. В то же время при дакриоаденитах, имеющих в основе неспецифическое воспаление (это относится и к эндокринной офтальмопатии), морфологически в СЖ выявляют интерстициальный фиброз и атрофию ацинусов, а в хорошо сохранившихся ее дольках - густой лимфоплазматический инфильтрат [18]. При подобной патоморфологической картине ткани СЖ вряд ли можно ожидать увеличения рефлекторной слезопродукции за счет орбитальной порции СЖ, на что указывают Т.Н. Сафонова и соавт. [17]. Механизм дисфункции СЖ при дакриоаденитах, по мнению D. Zoukhri [9], до последнего времени все еще остается нераспознанным. Поскольку при хронических дакриоаденитах медикаментозная терапия, в том числе и глюкокортикоидная, оказалась несостоятельной, в настоящее время склонны считать удаление измененной СЖ практически безальтернативным методом лечения [19, 20].

С учетом изложенного была сформулирована цель настоящего исследования: изучить влияние хронического дакриоаденита и его хирургического лечения на слезопродукцию.

Проведено исследование у 26 больных (29 орбит) в период 2007-2012 гг. Мужчин было 7, женщин - 19. Возраст пациентов 59,08±15,42 года (28-81 год). Патологические изменения в СЖ справа имели место у 9 пациентов, слева - у 14, в трех случаях процесс был билатеральным. Длительность заболевания до обращения к врачу составила 17,78±26,19 (1,5-120) мес. В качестве инструментальных методов исследования использовали ультразвуковое сканирование, КТ и дистантную термографию. Оперированы (экстирпация СЖ) 22 человека (24 орбиты). Весь операционный материал подвергнут патогистологическому исследованию. Слезопродукцию исследовали во всех случаях по единой методике, включающей последовательную постановку следующих проб: исследование осмолярности слезной жидкости, тест Ширмера I, тест Джонес, окрашивание роговицы 1% раствором флюоресцеина и пробу Норна. При монолатеральном поражении контралатеральная сторона служила контролем.

На основании данных обследования патологический процесс в орбите был охарактеризован как дакриоаденит у 26 больных (29 орбит), из них у двух (2 орбиты) процесс локализовался в пальпебральной доле СЖ. Во всех случаях УЗИ и КТ позволили зарегистрировать увеличение размеров СЖ, сохранение ее капсулы. Клинически экзофтальм не превышал 2-3 мм, но имелось смещение глаза книзу и кнутри (рис. 1, а, б; рис. 2).

Из 22 оперированных больных (24 орбиты) патоморфологическое исследование удаленной СЖ подтвердило диагноз дакриоаденита у 15 человек (16 орбит), у одной больной выявлен гранулематоз Вегенера (1 орбита), в одном случае - доброкачественное лимфопролиферативное поражение (2 орбиты) и у пяти больных (5 орбит) - ретенционная киста.

До операции слезопродукция исследована у 9 больных, в различные сроки после хирургического лечения - у 22 больных (24 орбиты). В группе больных, обследованных до операции, у шести имела место стадия ремиссии при длительности заболевания в среднем 28,33 мес. В стадии обострения после медикаментозно леченного дакриоаденита (анамнез заболевания 1,5-3 мес) обследованы 3 больных. Жалобы, присущие ССГ даже в абортивной форме, у больных как в стадии ремиссии, так и при обострении патологического процесса отсутствовали. Особенности слезопродукции у больных этой группы представлены в табл. 1.

В публикациях DEWS в 2007 г. ССГ был расценен как синдром нарушения «слезной функциональной единицы», составляющие которого функционируют вместе, а не изолированно. Эта система включает СЖ, роговицу, конъюнктиву, мейбомиевы железы, веки, чувствительные и двигательные нервы [21]. Но еще в 1999 г. K. Gündüz [15] описал больную, страдающую в течение двух лет билатеральным хроническим дакриоаденитом с нормальными показателями теста Ширмера и без признаков ССГ. Напротив, M. Witmer [6] указывает на возможность появления ССГ у больных дакриоаденитом в результате снижения функции СЖ. Существующие высказывания о роли СЖ в развитии ССГ чаще гипотетичны.

Обследование больных в стадии ремиссии дакриоаденита показало, что при давности заболевания в среднем 28,33 мес рефлекторная слезопродукция уменьшилась в 3,67 раза по сравнению с контралатеральной стороной, но оставалась сохранной основная или базовая слезопродукция. Время стабильности слезной пленки оказалась уменьшено всего в 1,1 раза по сравнению с контралатеральной стороной.

У трех больных дакриоаденитом в подострой стадии (анамнез 1,5, 1,5 и 3 мес) на фоне клинических симптомов воспаления (периодически появляющиеся отек и гиперемия кожи века, птоз) выявлено уменьшение рефлекторной слезопродукции (на 20%). Хорошие показатели сохранности слезной пленки, вероятнее всего, объясняются тем, что неполный птоз верхнего века способствовал ее стабилизации.

Хотя количество больных дакриоаденитом, обследованных до операции, и невелико, все же есть основание утверждать, что при хроническом дакриоадените в первую очередь страдает рефлекторная фаза слезопродукции. При сохранности функции добавочных СЖ, ответственных за основную слезопродукцию, и отсутствии других факторов риска больные не испытывают субъективных ощущений, связанных с нарушением стабильности слезной пленки.

Состояние слезопродукции после удаления СЖ у больных дакриоаденитом изучено в сроки от 2 до 65 мес. Больные разделены на две группы: в 1-ю группу включены лица, у которых жалобы, типичные для ССГ, после операции отсутствовали (15 больных) или степень их выраженности не изменилась (4 больных); во 2-ю группу - больные, у которых признаки ССГ впервые появились после операции (табл. 2).

В 1-й группе патоморфологическое исследование удаленной СЖ позволило выявить хронический дакриоаденит типа псевдотумора в стадии фиброза, во 2-й группе - ретенционную кисту.

Характерным для обеих групп оказалось уменьшение всех показателей слезопродукции после операции (соответственно уменьшение на 59,72 и 82,98%), но в большей степени это касалось рефлекторной. Стабильность слезной пленки у больных 1-й группы по сравнению с контрольной стороной уменьшилась на 30,6%, а по сравнению со 2-й - на 53,3%. Следует отметить, что в 1-й группе 7 больных (8 орбит) имели факторы риска развития ССГ (состояние после трансплантации почки, гепатит С, болезнь Микулича, аденовирусный конъюнктивит в послеоперационном периоде и 3 больных имели старые рубцовые изменения конъюнктивы и век). В биоптатах патологически измененной СЖ у больных хроническим дакриоаденитом находили густой лимфоплазмоцитарный инфильтрат, большое количество IgG4-положительных плазматических клеток [13, 18]. По мнению авторов, предложенную ранее патогенетическую теорию нарушения слезопродукции как следствие отека долек СЖ с последовательным повреждением сократительных элементов протоков следует пересмотреть. Патоморфологическое исследование биоптатов СЖ собственных наблюдений показало, что при дакриоадените типа псевдотумора с анамнезом заболевания 10-12 мес возникают периваскулярный и перидуктальный фиброз с очагами лимфоцитарной инфильтрации. Сохраняются участки гранулематозной ткани с кровоизлияниями и диффузной воспалительной инфильтрацией (лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, макрофаги, небольшое количество эозинофилов и нейтрофилов). Ацинарный эпителий зернистый, часть пенистого типа (рис. 3)

Известно, что в норме для увлажнения глаза требуется 0,4-1 мл слезы в сутки, вырабатываемой конъюнктивальными добавочными железами. Столь значительный диапазон нормативных показателей свидетельствует о достаточно широких компенсаторных возможностях слезопродуцирующей системы, что позволяет профилактировать клинические проявления ССГ. Подтверждение тому результаты исследований, проведенных у больных 1-й группы.

Показатели слезопродукции у больных 2-й группы после экстирпации СЖ оказались хуже, чем в 1-й группе. Можно было бы предположить, что причиной таких изменений явился перенесенный после операции аденовирусный конъюнктивит (2 больных). Но патоморфологический диагноз у всех пяти больных был обозначен как ретенционная киста. Морфологическое исследование биоптатов СЖ с ретенционной кистой свидетельствовало о более выраженной междольковой строме железы, которая была представлена рыхлой соединительной тканью с незначительной рассеянной лимфатической инфильтрацией, что соответствует норме. Признаки повышенной секреторной активности эпителиальных клеток ацинусов отсутствовали (рис. 5).

Известно, что из орбитальной порции СЖ выходят 2-5 протоков, из пальпебральной доли - 6-8. Большинство протоков открывается в наружном отделе верхнего конъюнктивального свода. Ретенционная киста развивается вследствие закрытия протока (протоков) орбитальной порции железы. Но поскольку выводные протоки пальпебральной части СЖ впадают в выводные канальцы орбитальной СЖ и только некоторые открываются самостоятельно в конъюнктивальный свод, удаление орбитальной порции СЖ может привести к серьезным нарушениям оттока слезы и ухудшению показателей слезопродукции. По нашим данным, у больных с ретенционной кистой после экстирпации орбитальной порции СЖ резко нарушалась рефлекторная слезопродукция (в 32,5 раза по сравнению с контралатеральной стороной), в то время как в группе больных с хроническим дакриоаденитом - в 4,15 раза. Именно нарушение оттока слезной жидкости и из пальпебральной доли СЖ ограничивает количество слезной жидкости. Поскольку исследования слезопродукции у больных этой группы проводили в среднем через 18 мес (4-60 мес), можно полагать, что появление жалоб, типичных для сухого кератоконъюнктивита как планируемое послеоперационное осложнение, должно учитываться до операции, о чем и следует предупреждать больных.

Первые сведения о динамике слезопродукции в послеоперационном периоде появились в 2013 г. [6]. Авторы, обследуя 19 больных после удаления плеоморфной аденомы СЖ, обнаружили сохранение редуцированной рефлекторной слезопродукции и восстановление стабильности слезной пленки спустя 6 мес после операции.

В данной работе приведены результаты исследования слезопродукции у 15 больных хроническим дакриоаденитом в сроки до 6 мес и более после операции. Выявлены различия слезопродукции с увеличением длительности послеоперационного периода. По мере увеличения послеоперационного периода наблюдали улучшение основной и общей слезопродукции (рис. 6; табл. 3).

Воспаление СЖ приводит к снижению рефлекторной слезопродукции. Удаление пальпебральной доли СЖ создает препятствие для эвакуации секрета из орбитальной доли. После удаления СЖ снизившиеся показатели основной и рефлекторной слезопродукции имеют тенденцию к восстановлению.

Нормальное функционирование остальных компонентов слезопродуцирующей системы достаточно для сохранения показателей осмолярности слезной жидкости в пределах нормы и отсутствия у больных жалоб, характерных для ССГ. Обнаружение ретенционных кист как свидетельство нарушения нормальной эвакуации слезы следует рассматривать как фактор риска развития ССГ в послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Б., О.С.

Сбор и обработка материала: А.Б., О.С., С.Н.

Статистическая обработка данных: О.С.

Написание текста: А.Б., О.С.

Редактирование: А.Б.

Конфликт интересов: отсутствует.