Воронин Г.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Мамиконян В.Р.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Харлап С.И.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Машкова Н.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Имплантация ирис-линзы Артисан при двустороннем вывихе хрусталиков в стекловидное тело

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(4): 81-87

Просмотров : 8

Загрузок :

Как цитировать

Воронин Г. В., Мамиконян В. Р., Харлап С. И., Машкова Н. А. Имплантация ирис-линзы Артисан при двустороннем вывихе хрусталиков в стекловидное тело. Вестник офтальмологии. 2014;130(4):81-87.

Авторы:

Воронин Г.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (4)

Клинические проявления нарушения целостности цинновых связок в виде подвывиха или вывиха хрусталика в стекловидное тело встречаются в практике офтальмохирурга достаточно часто. В результате дислокации хрусталика происходит снижение зрения, возникает риск развития таких осложнений, как вторичная глаукома, отслойка сетчатки, вследствие чего подвывих и дислокация хрусталика в стекловидное тело требуют хирургического лечения. Ряд авторов находят довольно частое повышение внутриглазного давления (ВГД) у больных с дислокацией хрусталика [1-4]. Вероятной причиной возникновения вторичной глаукомы при смещении хрусталика в стекловидное тело можно считать нарушение циркуляции витреальной жидкости [3].

По классификации Н.П. Паштаева [5] вывих хрусталика в стекловидное тело бывает фиксированным или подвижным, и часто операция показана в том случае, когда хрусталик мобильный и свободно перемещается в плоскость зрачка.

Хирургическая тактика при полном вывихе хрусталика в стекловидное тело при отсутствии повышения ВГД, процесса швартообразования в стекловидном теле, признаков воспаления и разрывов капсулы хрусталика может быть ограничена имплантацией заднекамерной ИОЛ без удаления дислоцированного хрусталика. При наличии хотя бы одного из указанных выше симптомов дислоцированный хрусталик удаляют [6]. В литературе нет единого мнения относительно тактики ведения и выбора способа хирургического лечения таких больных.

При отсутствии связочно-капсулярного аппарата хрусталика имплантация ИОЛ у пациентов с глаукомой и без таковой может приводить к декомпенсации ВГД. Манипуляции по склеральной фиксации ИОЛ могут спровоцировать транзиторное или стойкое повышение ВГД, а также выраженный в различной степени гемофтальм [7, 8].

В настоящем сообщении рассматривается случай двусторонней ретропупиллярной[*] имплантации ирис-линзы (iris-claw IOL, модель Worst) по методике, предложенной М.А. Фроловым и соавт. (цит. по [9]), у пациента с полным вывихом хрусталика в стекловидное тело на обоих глазах.

В январе 2010 г. в клинику обратился пациент Н., 1938 г.р., с жалобами на двустороннее снижение зрения, возникшее сначала на правом, затем на левом глазу более 7 мес назад. Из анамнеза известно, что глаукома на обоих глазах выявлена в 2003 г. В том же году проведена операция синустрабекулоэктомии на правом глазу. Медикаментозный режим: ОU - Бетоптик 0,5% 2 раза в день.

Острота зрения с коррекцией:

OD Vis 0,05 sph+ 11,0 D =0,6

OS Vis 0,05 sph+11,0 D =0,5

OD. Биомикроскопия: глаз спокоен, на 12 часах фильтрационная подушка склерозирована, роговица прозрачная, передняя камера глубже средней, равномерная, зрачок в центре, круглый, реакции на свет живые, на 12 часах базальная колобома.

Рефлекс с глазного дна розовый, хрусталик отсутствует. Офтальмоскопия: деструкция стекловидного тела, диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие. Экскавация ДЗН 0,6 ДД; сосудистый пучок смещен в носовую сторону; артерии сужены, вены расширены. А:В=1:2. Макулярная зона без патологических изменений. На периферии на 6 часах виден дислоцированный хрусталик.

OS. Биомикроскопия: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная, зрачок в центре, круглый, реакции на свет живые. Рефлекс с глазного дна розовый, хрусталик отсутствует.

Офтальмоскопия: деструкция стекловидного тела, ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Экскавация ДЗН 0,5 ДД; сосудистый пучок в центре, артерии сужены, вены расширены. А:В=1:2. Макулярная зона без патологических изменений. На периферии на 9 часах виден дислоцированный хрусталик.

При ультразвуковом В-сканировании выявлена дислокация хрусталика со связочно-капсулярным аппаратом в стекловидное тело на обоих глазах (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Рис. 1. Плоскостная эхограмма правого глаза. Полное смещение хрусталика в полость глаза. Положение сместившегося хрусталика внутри стекловидного тела. Круглый ультразвуковой срез измененного хрусталика «по экватору». Измерение пространственных параметров хрусталика. Виден разрыв и значительный дефект передней гиалоидной мембраны и переднего отдела корпуса стекловидного тела.
Рисунок 2. Рис. 2. Цифровая, плоскостная эхограмма левого глаза. Полная дислокация хрусталика в стекловидное тело. Хрусталик находится в толще стекловидного тела в «подвешенном» состоянии. Измерение пространственных дистанций положения дислоцированного хрусталика в толще стекловидного тела. Параметры проекции смещенного хрусталика. В проекции внутренней поверхности радужной оболочки с правой стороны видны гипоэхогенные нитевидные структуры, которые фиксированы в проекции поверхности цилиарного тела. Отмечено стрелками.

Соотношение имеющегося ВГД и расчетного уровня его индивидуальной нормы было установлено по описанной С.Э. Аветисовым и соавт. [10, 11] скрининговой методике определения толерантного ВГД (ТВГД). На рис. 3, а

Рисунок 3. Рис. 3а. Индивидуальные шкалы ВГД правого и левого глаза пациента до операции.
представлен протокол исследования в виде индивидуальных шкал ВГД обоих глаз, из которых следует:

OD: ВГД=14 мм рт.ст. при верхней границе индивидуальной нормы или ТВГД =15 мм рт.ст.

OS: ВГД=15 мм рт.ст. при ТВГД =16 мм рт.ст.

Данные компьютерной ретинотомографии (НRT). ОD - расширение экскавации диска (ЭД) до 0,67, истончение нейроретинального пояска (НРП) до 0,94 мм2, уменьшение объема НРП до 0,16 мм3, средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки 0,14 мм.

ОS - морфометрические параметры в пределах нормы: ЭД =0,33 мм, площадь НРП =1,28 мм2, объем НРП =0,56 мм3, средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки 0,39 мм.

Регрессионный анализ Мурфильда (MRA) на ОD - вне нормы, на ОS - пограничные значения.

Данные статической компьютерной периметрии (HFA II). ОD - глаукомный тест половин полей зрения (GNT) в норме, md =–1,29 psd - 1,76.

ОS - глаукомный тест половин полей зрения (GNT) в норме, md =+0,41 psd - 1,45.

ОU - при исследовании в центральном поле зрения выявлены единичные относительные скотомы, на периферии - зоны абсолютных и относительных скотом в носовом сегменте.

Состояние клеток эндотелия до операции оценивали по данным зеркальной эндотелиальной микроскопии роговицы: ОD - клетки эндотелия 3620, толщина роговицы 0,535 мкм; ОS - клетки эндотелия 3590, толщина роговицы 0,544 мкм.

На основании результатов проведенного обследования установлен диагноз: OU - дислокация хрусталика в стекловидное тело; OD - оперированная первичная открытоугольная глаукома IIa, OS - первичная открытоугольная глаукома Ia.

Учитывая отсутствие на обоих глазах признаков воспалительной реакции, а также нормальный уровень ВГД, с целью исключения большого объема и соответствующей травматичности хирургического вмешательства приняли решение о ретропупиллярной имплантации ирис-линзы (iris-claw IOL, модель Worst) на обоих глазах без удаления уже длительное время интактно располагающихся в стекловидном теле хрусталиков.

В январе 2010 г. была выполнена операция имплантации ирис-линзы на правом глазу.

Операция проведена через роговичный тоннельный разрез длиной 5 мм с височной стороны. ИОЛ заведена в переднюю камеру с помощью специального пинцета «дельфиний хвост», далее поочередно в ретропупиллярное пространство заведены гаптические элементы и с помощью шпателя фиксированы к строме радужки на 6 и 12 часах. Проведена аспирация раствора вискоэластика из передней камеры, на разрез наложен один узловой шов.

В феврале 2010 г. больной был повторно госпитализирован для проведения операции имплантации ирис-линзы на левом глазу. Ход операции был таким же, как на правом глазу.

Течение раннего послеоперационного периода на обоих глазах без особенностей.

Через месяц после каждой операции:

OD Vis 0,6 sph– 1,0 D =0,7

OS Vis 0,5

Исследование индивидуальной нормы ВГД через месяц после ретропупиллярной имплантации ирис-линзы (рис. 3)

Рисунок 3. Рис. 3б. Индивидуальные шкалы ВГД правого и левого глаза пациента через 1 мес после ретропупиллярной имплантации ирис-линзы.
:

OD: ВГД =14,5 мм рт.ст. при ТВГД =15 мм рт.ст.

OS: ВГД =14,8 мм рт.ст. при ТВГД =16 мм рт.ст.

В течение наблюдения (на этапах 3, 6 мес после операции) уровень офтальмотонуса на обоих глазах варьировал в пределах диапазона нормы индивидуальной шкалы ВГД. Медикаментозный, гипотензивный режим не меняли (рис. 4, 5).

Рисунок 4. Рис. 4. Биомикроскопическая картина правого глаза через 1 мес после операции.
Рисунок 5. Рис. 5. Биомикроскопическая картина левого глаза через 2 нед после операции.

При последнем обследовании, через 3 года после перенесенных вмешательств, было зарегистрировано:

Vis OD-0,6 sph– 1,0 D =0,7

Vis OS-0,6

Офтальмотонус оставался в пределах индивидуальной нормы ВГД: OD 14,8 мм рт.ст., OS 15,1 мм рт.ст.

При выполнении НRT на ОU - морфометрические параметры без отрицательной динамики.

При динамическом наблюдении в течение трех лет статическая компьютерная периметрия (HFA II) обоих глаз без отрицательной динамики.

Состояние клеток эндотелия после операции по данным зеркальной эндотелиальной микроскопии роговицы: ОD - клетки эндотелия 3504, толщина роговицы 0,535 мкм; ОS - клетки эндотелия 3470, толщина роговицы 0,544 мкм. Потеря эндотелиальных клеток роговицы составила в среднем 3,2%.

Пациенту было проведено ультразвуковое биомикроскопическое исследование (УБМ), которое показало, что ирис-линза находится в правильном положении, центрирована, гаптические элементы прикреплены к радужке (рис. 6, 7).

Рисунок 6. Рис. 6. УБМ правого глаза через 3 года после ретропупиллярной имплантации ирис-линзы. Стрелками указаны точки фиксации ирис-линзы к радужке, ИОЛ центрирована.
Рисунок 7. Рис. 7. УБМ левого глаза через 3 года после ретропупиллярной имплантации ирис-линзы. Стрелками указаны точки фиксации ирис-линзы к радужке, ИОЛ центрирована.

Ретропупиллярная имплантация ирис-линзы Артисан с прикреплением к радужке, несмотря на наличие в стекловидном теле подвывихнутого собственного хрусталика, не привела к каким-либо осложнениям в течение длительного срока наблюдения (3 года).

В данном случае ретропупиллярная имплантация ирис-линзы не спровоцировала повышения ВГД, что подтверждено данными флоуметрии, дала существенную прибавку остроты зрения без коррекции и без удаления дислоцированного хрусталика из стекловидного тела. При динамическом наблюдении не было отмечено изменений количества и формы клеток эндотелия роговицы. Полученные результаты дают основание для дальнейшего изучения влияния имплантации ирис-линзы в глазах с первичной открытоугольной глаукомой для разработки конкретных практических рекомендаций.

[*] Термин «ретропупиллярная» имплантация на афакичном глазу предлагается нами вместо «заднекамерной» имплантации. Мы считаем такое обозначение более корректным в связи с тем, что афакичный глаз является однокамерной структурой, так как в ходе операции хрусталик удаляется вместе с капсулой и фактически задняя камера отсутствует.

Литература

  1. Васильковская М.Т. Состояние стекловидного тела при травматических дислокациях хрусталика и его влияние на эффективность хирургического лечения больных. Офтальмологический журнал. 1977; 3: 179-182.
  2. Паштаев Н.П., Козлов В.И. К вопросу вторичной глаукомы при дислокации хрусталика в стекловидное тело. Трансцилиарная хирургия хрусталика и стекловидного тела. М.: Медицина; 1982; 76-83.
  3. Паштаев Н.П. О патогенезе вторичной глаукомы при дислокации хрусталика в стекловидное тело. Глаукома. 2007; 1: 3-6.
  4. Сережин И.Н. Гипертензия и вторичная глаукома у пациентов с вывихами хрусталика в стекловидное тело. В кн.: Федоровские чтения: "Современные технологии лечения глаукомы". М.; 2003: 349-352.
  5. Паштаев Н.П. Ленсэктомия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 1986.
  6. Липатова Д.В. Коррекция афакии при выраженной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 2003.
  7. Тахчиди Х.П., Зубарева A.B. Хирургические технологии удаления катаракты при нарушении связочного аппарата хрусталика. Офтальмохирургия. 2004; 4: 16-18.
  8. Сергиенко Н.М. Интраокулярная коррекция. Киев: Здоровье; 1990. 125 с.
  9. Исуфай Э. Интраокулярная коррекция афакии при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2010.
  10. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э. Новый скрининговый метод определения толерантного внутриглазного давления. Вестник офтальмологии. 2009; 125 (5): 3-7.
  11. Татевосян А.А. Прогностическое значение показателя индивидуальной нормы внутриглазного давления в хирургии катаракты: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2012.
!!

Литература

  1. Vasil'kovskaya M.T. Vitreous body state with traumatic dislocations of the lens and its impact on the effectiveness of surgical patients treatment. Oftal'mologicheskii zhurnal. 1977; 3: 179-182. (In Russ.)
  2. Pashtaev N.P., Kozlov V.I. On the question of secondary glaucoma with dislocation of the lens into the vitreous body. In: Transtsiliarnaya khirurgiya khrustalika i steklovidnogo tela [Transciliary surgery of the lens and vitreous body]. Moscow: Meditsina Publ.; 1982; 76-83. (In Russ.)
  3. Pashtaev N.P. On the pathogenesis of secondary glaucoma with dislocation of the lens into the vitreous body. Glaukoma. 2007; 1: 3-6. (In Russ.)
  4. Serezhin I.N. Hypertension and secondary glaucoma in patients with dislocations of the lens into the vitreous body. In: Fedorovskie chteniya: "Sovremennye tekhnologii lecheniya glaukomy" [Fedorov Readings: "Modern technologies for treatment of glaucoma"]. Moscow; 2003: 349-352. (In Russ.)
  5. Pashtaev N.P. Lensektomiya podvyvikhnutogo i vyvikhnutogo v steklovidnoe telo khrustalika: Avtoref. diss. kand. med. nauk [Lensectomy of subluxated and dislocated lens into the vitreous body: Cand. Diss. (Med. Sci.)]. Moscow; 1986.
  6. Lipatova D.V. Korrektsiya afakii pri vyrazhennoi nesostoyatel'nosti svyazochno-kapsulyarnogo apparata khrustalika: Avtoref. diss. d-ra med. nauk [Correction of aphakia in severe insolvency of ligament-capsular apparatus of the lens: Dr. Diss. (Med. Sci.)]. Moscow; 2003.
  7. Takhchidi Kh.P., Zubareva A.B. Surgical technologies of removing cataract at violation of the ligamentous apparatus of the lens. Oftal'mokhirurgiya. 2004; 4: 16-18. (In Russ.)
  8. Sergienko N.M. Intraokulyarnaya korrektsiya [Intraocular correction]. Kiev: Zdorov'e Publ.; 1990. 125 p.
  9. Isufai E. Intraokulyarnaya korrektsiya afakii pri nesostoyatel'nosti svyazochno-kapsulyarnogo apparata khrustalika: Diss. kand. med. nauk [Intraocular correction of aphakia in insolvency of ligament-capsular apparatus of the lens: Cand. Diss. (Med. Sci.)]. Moscow; 2010.
  10. Avetisov S.E., Mamikonyan V.R., Kazaryan E.E. New screening method for determining the tolerant intraocular pressure. Vestnik oftal'mologii. 2009; 125 (5): 3-7. (In Russ.)
  11. Tatevosyan A.A. Prognosticheskoe znachenie pokazatelya individual'noi normy vnutriglaznogo davleniya v khirurgii katarakty: Diss. kand. med. nauk [The prognostic value of the individual norm index of intraocular pressure in cataract surgery: Cand. Diss. (Med. Sci.)]. Moscow; 2012.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail