Клинические проявления нарушения целостности цинновых связок в виде подвывиха или вывиха хрусталика в стекловидное тело встречаются в практике офтальмохирурга достаточно часто. В результате дислокации хрусталика происходит снижение зрения, возникает риск развития таких осложнений, как вторичная глаукома, отслойка сетчатки, вследствие чего подвывих и дислокация хрусталика в стекловидное тело требуют хирургического лечения. Ряд авторов находят довольно частое повышение внутриглазного давления (ВГД) у больных с дислокацией хрусталика [1-4]. Вероятной причиной возникновения вторичной глаукомы при смещении хрусталика в стекловидное тело можно считать нарушение циркуляции витреальной жидкости [3].

По классификации Н.П. Паштаева [5] вывих хрусталика в стекловидное тело бывает фиксированным или подвижным, и часто операция показана в том случае, когда хрусталик мобильный и свободно перемещается в плоскость зрачка.

Хирургическая тактика при полном вывихе хрусталика в стекловидное тело при отсутствии повышения ВГД, процесса швартообразования в стекловидном теле, признаков воспаления и разрывов капсулы хрусталика может быть ограничена имплантацией заднекамерной ИОЛ без удаления дислоцированного хрусталика. При наличии хотя бы одного из указанных выше симптомов дислоцированный хрусталик удаляют [6]. В литературе нет единого мнения относительно тактики ведения и выбора способа хирургического лечения таких больных.

При отсутствии связочно-капсулярного аппарата хрусталика имплантация ИОЛ у пациентов с глаукомой и без таковой может приводить к декомпенсации ВГД. Манипуляции по склеральной фиксации ИОЛ могут спровоцировать транзиторное или стойкое повышение ВГД, а также выраженный в различной степени гемофтальм [7, 8].

В настоящем сообщении рассматривается случай двусторонней ретропупиллярной^[*] имплантации ирис-линзы (iris-claw IOL, модель Worst) по методике, предложенной М.А. Фроловым и соавт. (цит. по [9]), у пациента с полным вывихом хрусталика в стекловидное тело на обоих глазах.

В январе 2010 г. в клинику обратился пациент Н., 1938 г.р., с жалобами на двустороннее снижение зрения, возникшее сначала на правом, затем на левом глазу более 7 мес назад. Из анамнеза известно, что глаукома на обоих глазах выявлена в 2003 г. В том же году проведена операция синустрабекулоэктомии на правом глазу. Медикаментозный режим: ОU - Бетоптик 0,5% 2 раза в день.

Острота зрения с коррекцией:

OD Vis 0,05 sph+ 11,0 D =0,6

OS Vis 0,05 sph+11,0 D =0,5

OD. Биомикроскопия: глаз спокоен, на 12 часах фильтрационная подушка склерозирована, роговица прозрачная, передняя камера глубже средней, равномерная, зрачок в центре, круглый, реакции на свет живые, на 12 часах базальная колобома.

Рефлекс с глазного дна розовый, хрусталик отсутствует. Офтальмоскопия: деструкция стекловидного тела, диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие. Экскавация ДЗН 0,6 ДД; сосудистый пучок смещен в носовую сторону; артерии сужены, вены расширены. А:В=1:2. Макулярная зона без патологических изменений. На периферии на 6 часах виден дислоцированный хрусталик.

OS. Биомикроскопия: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная, зрачок в центре, круглый, реакции на свет живые. Рефлекс с глазного дна розовый, хрусталик отсутствует.

Офтальмоскопия: деструкция стекловидного тела, ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Экскавация ДЗН 0,5 ДД; сосудистый пучок в центре, артерии сужены, вены расширены. А:В=1:2. Макулярная зона без патологических изменений. На периферии на 9 часах виден дислоцированный хрусталик.

При ультразвуковом В-сканировании выявлена дислокация хрусталика со связочно-капсулярным аппаратом в стекловидное тело на обоих глазах (рис. 1, 2).

Соотношение имеющегося ВГД и расчетного уровня его индивидуальной нормы было установлено по описанной С.Э. Аветисовым и соавт. [10, 11] скрининговой методике определения толерантного ВГД (ТВГД). На рис. 3, а

OD: ВГД=14 мм рт.ст. при верхней границе индивидуальной нормы или ТВГД =15 мм рт.ст.

OS: ВГД=15 мм рт.ст. при ТВГД =16 мм рт.ст.

Данные компьютерной ретинотомографии (НRT). ОD - расширение экскавации диска (ЭД) до 0,67, истончение нейроретинального пояска (НРП) до 0,94 мм², уменьшение объема НРП до 0,16 мм³, средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки 0,14 мм.

ОS - морфометрические параметры в пределах нормы: ЭД =0,33 мм, площадь НРП =1,28 мм², объем НРП =0,56 мм³, средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки 0,39 мм.

Регрессионный анализ Мурфильда (MRA) на ОD - вне нормы, на ОS - пограничные значения.

Данные статической компьютерной периметрии (HFA II). ОD - глаукомный тест половин полей зрения (GNT) в норме, md =–1,29 psd - 1,76.

ОS - глаукомный тест половин полей зрения (GNT) в норме, md =+0,41 psd - 1,45.

ОU - при исследовании в центральном поле зрения выявлены единичные относительные скотомы, на периферии - зоны абсолютных и относительных скотом в носовом сегменте.

Состояние клеток эндотелия до операции оценивали по данным зеркальной эндотелиальной микроскопии роговицы: ОD - клетки эндотелия 3620, толщина роговицы 0,535 мкм; ОS - клетки эндотелия 3590, толщина роговицы 0,544 мкм.

На основании результатов проведенного обследования установлен диагноз: OU - дислокация хрусталика в стекловидное тело; OD - оперированная первичная открытоугольная глаукома IIa, OS - первичная открытоугольная глаукома Ia.

Учитывая отсутствие на обоих глазах признаков воспалительной реакции, а также нормальный уровень ВГД, с целью исключения большого объема и соответствующей травматичности хирургического вмешательства приняли решение о ретропупиллярной имплантации ирис-линзы (iris-claw IOL, модель Worst) на обоих глазах без удаления уже длительное время интактно располагающихся в стекловидном теле хрусталиков.

В январе 2010 г. была выполнена операция имплантации ирис-линзы на правом глазу.

Операция проведена через роговичный тоннельный разрез длиной 5 мм с височной стороны. ИОЛ заведена в переднюю камеру с помощью специального пинцета «дельфиний хвост», далее поочередно в ретропупиллярное пространство заведены гаптические элементы и с помощью шпателя фиксированы к строме радужки на 6 и 12 часах. Проведена аспирация раствора вискоэластика из передней камеры, на разрез наложен один узловой шов.

В феврале 2010 г. больной был повторно госпитализирован для проведения операции имплантации ирис-линзы на левом глазу. Ход операции был таким же, как на правом глазу.

Течение раннего послеоперационного периода на обоих глазах без особенностей.

Через месяц после каждой операции:

OD Vis 0,6 sph– 1,0 D =0,7

OS Vis 0,5

Исследование индивидуальной нормы ВГД через месяц после ретропупиллярной имплантации ирис-линзы (рис. 3)

OD: ВГД =14,5 мм рт.ст. при ТВГД =15 мм рт.ст.

OS: ВГД =14,8 мм рт.ст. при ТВГД =16 мм рт.ст.

В течение наблюдения (на этапах 3, 6 мес после операции) уровень офтальмотонуса на обоих глазах варьировал в пределах диапазона нормы индивидуальной шкалы ВГД. Медикаментозный, гипотензивный режим не меняли (рис. 4, 5).

При последнем обследовании, через 3 года после перенесенных вмешательств, было зарегистрировано:

Vis OD-0,6 sph– 1,0 D =0,7

Vis OS-0,6

Офтальмотонус оставался в пределах индивидуальной нормы ВГД: OD 14,8 мм рт.ст., OS 15,1 мм рт.ст.

При выполнении НRT на ОU - морфометрические параметры без отрицательной динамики.

При динамическом наблюдении в течение трех лет статическая компьютерная периметрия (HFA II) обоих глаз без отрицательной динамики.

Состояние клеток эндотелия после операции по данным зеркальной эндотелиальной микроскопии роговицы: ОD - клетки эндотелия 3504, толщина роговицы 0,535 мкм; ОS - клетки эндотелия 3470, толщина роговицы 0,544 мкм. Потеря эндотелиальных клеток роговицы составила в среднем 3,2%.

Пациенту было проведено ультразвуковое биомикроскопическое исследование (УБМ), которое показало, что ирис-линза находится в правильном положении, центрирована, гаптические элементы прикреплены к радужке (рис. 6, 7).

Ретропупиллярная имплантация ирис-линзы Артисан с прикреплением к радужке, несмотря на наличие в стекловидном теле подвывихнутого собственного хрусталика, не привела к каким-либо осложнениям в течение длительного срока наблюдения (3 года).

В данном случае ретропупиллярная имплантация ирис-линзы не спровоцировала повышения ВГД, что подтверждено данными флоуметрии, дала существенную прибавку остроты зрения без коррекции и без удаления дислоцированного хрусталика из стекловидного тела. При динамическом наблюдении не было отмечено изменений количества и формы клеток эндотелия роговицы. Полученные результаты дают основание для дальнейшего изучения влияния имплантации ирис-линзы в глазах с первичной открытоугольной глаукомой для разработки конкретных практических рекомендаций.