Определение индивидуальной нормы внутриглазного давления в дифференциальной диагностике глаукомы псевдонормального давления и ишемических оптических нейропатий

В клинической практике офтальмолог зачастую сталкивается с проблемой дифференциальной диагностики так называемой нормотензивной глаукомы (НТГ) и оптических нейропатий неглаукомного генеза [1, 2]. Так, схожие с глаукомной оптической нейропатией (ГОН) морфофункциональные изменения выявляются в результате исхода острых или хронических ишемических оптических нейропатий (ИОН) [3]. В ряде случаев даже тщательно собранные анамнестические данные у пациента с исходом острой ИОН не позволяют установить острое начало заболевания. Кроме того, хотя хроническую ИОН можно косвенно предположить при наличии гемодинамически значимых стенозов магистральных сосудов головы, это не исключает и наличия сопутствующей ГОН. Применяемые в настоящее время методы исследования гемодинамики глаза при ИОН позволяют лишь частично выявлять патологические изменения в сосудах, обеспечивающих кровоснабжение зрительного нерва [4-6]. Кроме того, снижение скоростных и объемных показателей глазного кровотока и изменение индексов периферического сопротивления в сосудах характерны не только для ИОН, но и для ГОН [7-12]. Таким образом, существующие на современном этапе методы исследования офтальмогемодинамики не являются решающими в дифференциальной диагностике генеза оптической нейропатии.

С признанием возможности развития глаукомного процесса на глазах со статистически нормальными показателями внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме псевдонормального давления возникает вопрос о необходимости определения индивидуальной нормы ВГД. Впервые в 1975 г. А.М. Водовозовым было сформулировано понятие толерантного ВГД. Толерантной было предложено называть конкретную для каждого пациента величину ВГД, при превышении которой появляются характерные для глаукомы функциональные изменения [13]. Предложены различные способы определения «давления цели», основанные главным образом на изменении зрительных функций при снижении ВГД (кампиметрический, периметрический и визометрический способы) [14-16]. Согласно данным научной литературы, определение «давления цели» на основе коэффициента перфузионного давления является информативным методом для прогноза развития ГОН [17, 18].

В последние годы в ФГБУ «НИИГБ» РАМН группой соавторов предложен и успешно внедрен в офтальмологическую практику оригинальный скрининговый метод определения индивидуальной нормы ВГД. Метод основан на определении объемного глазного кровотока (флоуметрия), измерении реального офтальмотонуса и сопоставлении полученных данных с разработанной авторами ПЗО-зависимой нормой объемного глазного кровотока (ОГК) [19, 20]. Определение индивидуальной нормы ВГД и сравнение с имеющимся реальным офтальмотонусом может стать основным критерием в дифференциации НТГ от оптических нейропатий неглаукомного генеза.

В то же время, учитывая противоречивые данные о факте истончения роговицы при НТГ, особую сложность представляет корректная оценка уровня измеренного разными методами реального ВГД [21, 22]. Считается, что при НТГ роговично-компенсированное ВГД, как правило, выше, чем ВГД, измеренное по Гольдману, а корнеальный гистерезис и фактор резистентности роговицы ниже нормы [23]. При показателях роговично-компенсированного ВГД, превышающих верхнюю границу среднестатистической нормы (21 мм рт.ст.), мы с большей вероятностью можем предположить наличие глаукомы в дифференциальной диагностике оптических нейропатий, однако такая глаукома уже не может считаться нормотензивной.

Таким образом, с внедрением в клиническую практику флоуметрического метода определения индивидуальной нормы ВГД появилась возможность использовать его в качестве нового критерия в дифференциальной диагностике оптических нейропатий.

Цель - провести сравнительный анализ соотношений индивидуальной нормы ВГД и реального офтальмотонуса при НТГ и ИОН, а также оценить ВГД с учетом биомеханических свойств роговицы при разных оптических нейропатиях.

Всего были обследованы 39 пациентов (61 глаз). В 1-ю группу включены 19 пациентов (35 глаз) с впервые выявленной НТГ. Средний возраст пациентов с НТГ составлял 67±7,2 года. НТГ диагностировали при наличии глаукомной экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) и типичных для глаукомы дефектов в поле зрения. При необходимости с помощью дополнительных исследований (морфофункциональные методы, МРТ/КТ головного мозга и орбит с выведением зрительных нервов, ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, цветовое допплеровское картирование сосудов глаза, лабораторные анализы) исключали возможность неглаукомной этиологии оптической нейропатии. Уровень ВГД до назначения антиглаукомных капель у всех пациентов был ниже 21 мм рт.ст. ВГД определяли с помощью анализатора глазного кровотока или флоуметра (Blood Flow Analyzer, Paradigm) и путем исследования биомеханических свойств роговицы (Ocular Response Analyzer - ORA). В случае превышения роговично-компенсированного ВГД 21 мм рт.ст. пациента исключали из группы НТГ.

Во 2-ю группу вошли 20 пациентов (26 глаз) с исходом неартериитной формы острой передней ИОН. Средний возраст пациентов с исходом ИОН составлял 60±9,5 года. Диагноз «исход ИОН» выставляли после проведенного курса консервативной терапии в случае обращения пациента в ФГБУ «НИИГБ» РАМН в острой стадии заболевания или при наличии медицинского заключения из других учреждений о перенесенной острой ИОН. Офтальмоскопическая картина ДЗН при исходе ИОН была разнообразной (при этом часто встречались ДЗН с глаукомоподобной экскавацией), а в полях зрения выявляли изменения с поражением как центральной, так и парацентральной зон. В некоторых случаях определяли снижение светочувствительности и появление скотом на периферии. Выявленные морфофункциональные изменения могли вызвать затруднения в дифференциальной диагностике исхода ИОН и НТГ при отсутствии в анамнезе перенесенной острой ИОН.

Исследование ОГК проводили с помощью флоуметра. Флоуметр представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД в фазу систолы и диастолы, с расчетом ряда показателей, основные из которых ОГК и значение среднего тонометрического ВГД (далее в тексте флоуметрическое ВГД). ОГК - это объем крови, протекающей через сосудистую систему глаза за единицу времени. У всех пациентов определяли индивидуальную норму ВГД с целью сравнения с реальным (флоуметрическим и измеренным с помощью ORA) офтальмотонусом. Расчет индивидуальной нормы ВГД подробно описан нами в опубликованных ранее статьях [19, 24].

С помощью ORA определяли ВГД по Гольдману, роговично-компенсированное ВГД, а также показатели, характеризующие биомеханические свойства роговицы, - корнеальный гистерезис и фактор резистентности роговицы.

Для оценки полученных данных применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа.

У пациентов с НТГ в подавляющем большинстве (91%) случаев реальный офтальмотонус превышал индивидуальную норму ВГД, при этом в 70,4% случаев более чем на 5 мм рт.ст. У 2 пациентов (3 глаза) при наличии признаков НТГ ВГД соответствовало индивидуальной норме, что предположительно может быть связано с наличием индивидуальных особенностей повышенного регионального кровоснабжения.

При исходе ИОН в 46% случаев (12 глаз) ВГД было ниже или соответствовало индивидуальной норме, в 39% (10 глаз) ВГД превышало индивидуальную норму в пределах 5 мм рт.ст., и лишь в 4 (15%) глазах превышение составило более 5 мм рт.ст. Поскольку индивидуальная норма ВГД рассчитывается на основе измерения ОГК, превышение нормы офтальмотонуса у части пациентов с исходом ИОН, возможно, обусловлено умеренным остаточным снижением ОГК после перенесенной острой ИОН.

Средние значения реального офтальмотонуса (флоуметрическое ВГД) в группе с НТГ (16,4±3,5 мм рт.ст.) превышали индивидуальную норму (11,7±3,7 мм рт.ст.) на 40%, а при исходе ИОН усредненные показатели имеющегося ВГД (15,3±3,4 мм рт.ст.) были выше индивидуальной нормы (13,7±4 мм рт.ст.) лишь на 11,7%. Возможным объяснением отсутствия признаков глаукомы у пациентов с исходом ИОН (стабилизация оптической нейропатии без снижения ВГД) при значениях офтальмотонуса, умеренно превышающих индивидуальную норму (до 5 мм рт.ст.), может служить существование некоего буферного диапазона, в пределах которого повышенное ВГД не приводит к прогрессирующим патологическим изменениям ДЗН [19].

Показатели индивидуальной нормы ВГД, имеющегося офтальмотонуса и биомеханических свойств роговицы у пациентов с НТГ и исходом ИОН приведены в таблице.

1. Определение индивидуальной нормы ВГД может служить ключевым фактором в дифференциальной диагностике НТГ с ИОН в сложных диагностических случаях.

2. Превышение индивидуальной нормы ВГД при НТГ определяется в подавляющем большинстве случаев - в 91%. Средние значения реального офтальмотонуса при НТГ превышают индивидуальную норму на 40% (более 5 мм рт.ст.), в то время как при исходе ИОН усредненные показатели имеющегося ВГД выше индивидуальной нормы лишь на 11,7% (до 5 мм рт.ст. - буферный диапазон).

3. Статистически значимых различий показателей офтальмотонуса при роговично-компенсированном ВГД, не превышающем 21 мм рт.ст., как при НТГ, так и при исходе ИОН, измеренных разными методами тонометрии, не выявлено.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.М., Н.Г., Н.Ш.

Сбор и обработка материала: Н.Г., Н.Ш., Э.К., О.Ш.-Д., А.А., А.Т.

Статистическая обработка данных: Н.Г.

Написание текста: Н.Г.

Редактирование: В.М., Н.Ш.

Конфликт интересов: отсутствует.