Мамиконян В.Р.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Галоян Н.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Шеремет Н.Л.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Казарян Э.Э.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Шмелева-Демир О.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Антонов А.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Татевосян А.А.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Определение индивидуальной нормы внутриглазного давления в дифференциальной диагностике глаукомы псевдонормального давления и ишемических оптических нейропатий

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(4): 4-7

Просмотров : 84

Загрузок :

Как цитировать

Мамиконян В. Р., Галоян Н. С., Шеремет Н. Л., Казарян Э. Э., Шмелева-Демир О. А., Антонов А. А., Татевосян А. А. Определение индивидуальной нормы внутриглазного давления в дифференциальной диагностике глаукомы псевдонормального давления и ишемических оптических нейропатий. Вестник офтальмологии. 2014;130(4):4-7.

Авторы:

Мамиконян В.Р.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Все авторы (7)

В клинической практике офтальмолог зачастую сталкивается с проблемой дифференциальной диагностики так называемой нормотензивной глаукомы (НТГ) и оптических нейропатий неглаукомного генеза [1, 2]. Так, схожие с глаукомной оптической нейропатией (ГОН) морфофункциональные изменения выявляются в результате исхода острых или хронических ишемических оптических нейропатий (ИОН) [3]. В ряде случаев даже тщательно собранные анамнестические данные у пациента с исходом острой ИОН не позволяют установить острое начало заболевания. Кроме того, хотя хроническую ИОН можно косвенно предположить при наличии гемодинамически значимых стенозов магистральных сосудов головы, это не исключает и наличия сопутствующей ГОН. Применяемые в настоящее время методы исследования гемодинамики глаза при ИОН позволяют лишь частично выявлять патологические изменения в сосудах, обеспечивающих кровоснабжение зрительного нерва [4-6]. Кроме того, снижение скоростных и объемных показателей глазного кровотока и изменение индексов периферического сопротивления в сосудах характерны не только для ИОН, но и для ГОН [7-12]. Таким образом, существующие на современном этапе методы исследования офтальмогемодинамики не являются решающими в дифференциальной диагностике генеза оптической нейропатии.

С признанием возможности развития глаукомного процесса на глазах со статистически нормальными показателями внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме псевдонормального давления возникает вопрос о необходимости определения индивидуальной нормы ВГД. Впервые в 1975 г. А.М. Водовозовым было сформулировано понятие толерантного ВГД. Толерантной было предложено называть конкретную для каждого пациента величину ВГД, при превышении которой появляются характерные для глаукомы функциональные изменения [13]. Предложены различные способы определения «давления цели», основанные главным образом на изменении зрительных функций при снижении ВГД (кампиметрический, периметрический и визометрический способы) [14-16]. Согласно данным научной литературы, определение «давления цели» на основе коэффициента перфузионного давления является информативным методом для прогноза развития ГОН [17, 18].

В последние годы в ФГБУ «НИИГБ» РАМН группой соавторов предложен и успешно внедрен в офтальмологическую практику оригинальный скрининговый метод определения индивидуальной нормы ВГД. Метод основан на определении объемного глазного кровотока (флоуметрия), измерении реального офтальмотонуса и сопоставлении полученных данных с разработанной авторами ПЗО-зависимой нормой объемного глазного кровотока (ОГК) [19, 20]. Определение индивидуальной нормы ВГД и сравнение с имеющимся реальным офтальмотонусом может стать основным критерием в дифференциации НТГ от оптических нейропатий неглаукомного генеза.

В то же время, учитывая противоречивые данные о факте истончения роговицы при НТГ, особую сложность представляет корректная оценка уровня измеренного разными методами реального ВГД [21, 22]. Считается, что при НТГ роговично-компенсированное ВГД, как правило, выше, чем ВГД, измеренное по Гольдману, а корнеальный гистерезис и фактор резистентности роговицы ниже нормы [23]. При показателях роговично-компенсированного ВГД, превышающих верхнюю границу среднестатистической нормы (21 мм рт.ст.), мы с большей вероятностью можем предположить наличие глаукомы в дифференциальной диагностике оптических нейропатий, однако такая глаукома уже не может считаться нормотензивной.

Таким образом, с внедрением в клиническую практику флоуметрического метода определения индивидуальной нормы ВГД появилась возможность использовать его в качестве нового критерия в дифференциальной диагностике оптических нейропатий.

Цель - провести сравнительный анализ соотношений индивидуальной нормы ВГД и реального офтальмотонуса при НТГ и ИОН, а также оценить ВГД с учетом биомеханических свойств роговицы при разных оптических нейропатиях.

Материал и методы

Всего были обследованы 39 пациентов (61 глаз). В 1-ю группу включены 19 пациентов (35 глаз) с впервые выявленной НТГ. Средний возраст пациентов с НТГ составлял 67±7,2 года. НТГ диагностировали при наличии глаукомной экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) и типичных для глаукомы дефектов в поле зрения. При необходимости с помощью дополнительных исследований (морфофункциональные методы, МРТ/КТ головного мозга и орбит с выведением зрительных нервов, ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, цветовое допплеровское картирование сосудов глаза, лабораторные анализы) исключали возможность неглаукомной этиологии оптической нейропатии. Уровень ВГД до назначения антиглаукомных капель у всех пациентов был ниже 21 мм рт.ст. ВГД определяли с помощью анализатора глазного кровотока или флоуметра (Blood Flow Analyzer, Paradigm) и путем исследования биомеханических свойств роговицы (Ocular Response Analyzer - ORA). В случае превышения роговично-компенсированного ВГД 21 мм рт.ст. пациента исключали из группы НТГ.

Во 2-ю группу вошли 20 пациентов (26 глаз) с исходом неартериитной формы острой передней ИОН. Средний возраст пациентов с исходом ИОН составлял 60±9,5 года. Диагноз «исход ИОН» выставляли после проведенного курса консервативной терапии в случае обращения пациента в ФГБУ «НИИГБ» РАМН в острой стадии заболевания или при наличии медицинского заключения из других учреждений о перенесенной острой ИОН. Офтальмоскопическая картина ДЗН при исходе ИОН была разнообразной (при этом часто встречались ДЗН с глаукомоподобной экскавацией), а в полях зрения выявляли изменения с поражением как центральной, так и парацентральной зон. В некоторых случаях определяли снижение светочувствительности и появление скотом на периферии. Выявленные морфофункциональные изменения могли вызвать затруднения в дифференциальной диагностике исхода ИОН и НТГ при отсутствии в анамнезе перенесенной острой ИОН.

Исследование ОГК проводили с помощью флоуметра. Флоуметр представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД в фазу систолы и диастолы, с расчетом ряда показателей, основные из которых ОГК и значение среднего тонометрического ВГД (далее в тексте флоуметрическое ВГД). ОГК - это объем крови, протекающей через сосудистую систему глаза за единицу времени. У всех пациентов определяли индивидуальную норму ВГД с целью сравнения с реальным (флоуметрическим и измеренным с помощью ORA) офтальмотонусом. Расчет индивидуальной нормы ВГД подробно описан нами в опубликованных ранее статьях [19, 24].

С помощью ORA определяли ВГД по Гольдману, роговично-компенсированное ВГД, а также показатели, характеризующие биомеханические свойства роговицы, - корнеальный гистерезис и фактор резистентности роговицы.

Для оценки полученных данных применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа.

Результаты и обсуждение

У пациентов с НТГ в подавляющем большинстве (91%) случаев реальный офтальмотонус превышал индивидуальную норму ВГД, при этом в 70,4% случаев более чем на 5 мм рт.ст. У 2 пациентов (3 глаза) при наличии признаков НТГ ВГД соответствовало индивидуальной норме, что предположительно может быть связано с наличием индивидуальных особенностей повышенного регионального кровоснабжения.

При исходе ИОН в 46% случаев (12 глаз) ВГД было ниже или соответствовало индивидуальной норме, в 39% (10 глаз) ВГД превышало индивидуальную норму в пределах 5 мм рт.ст., и лишь в 4 (15%) глазах превышение составило более 5 мм рт.ст. Поскольку индивидуальная норма ВГД рассчитывается на основе измерения ОГК, превышение нормы офтальмотонуса у части пациентов с исходом ИОН, возможно, обусловлено умеренным остаточным снижением ОГК после перенесенной острой ИОН.

Средние значения реального офтальмотонуса (флоуметрическое ВГД) в группе с НТГ (16,4±3,5 мм рт.ст.) превышали индивидуальную норму (11,7±3,7 мм рт.ст.) на 40%, а при исходе ИОН усредненные показатели имеющегося ВГД (15,3±3,4 мм рт.ст.) были выше индивидуальной нормы (13,7±4 мм рт.ст.) лишь на 11,7%. Возможным объяснением отсутствия признаков глаукомы у пациентов с исходом ИОН (стабилизация оптической нейропатии без снижения ВГД) при значениях офтальмотонуса, умеренно превышающих индивидуальную норму (до 5 мм рт.ст.), может служить существование некоего буферного диапазона, в пределах которого повышенное ВГД не приводит к прогрессирующим патологическим изменениям ДЗН [19].

Показатели индивидуальной нормы ВГД, имеющегося офтальмотонуса и биомеханических свойств роговицы у пациентов с НТГ и исходом ИОН приведены в таблице.

Разница между средними значениями измеренного разными методами реального ВГД при НТГ и ИОН в двух группах была статистически незначима (p>0,05). Показатели корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы при условии, что роговично-компенсированное ВГД не превышает 21 мм рт.ст., находились в пределах среднестатистической нормы как при ИОН, так и при НТГ. Достоверных различий этих показателей в группах не выявлено.

Выводы

1. Определение индивидуальной нормы ВГД может служить ключевым фактором в дифференциальной диагностике НТГ с ИОН в сложных диагностических случаях.

2. Превышение индивидуальной нормы ВГД при НТГ определяется в подавляющем большинстве случаев - в 91%. Средние значения реального офтальмотонуса при НТГ превышают индивидуальную норму на 40% (более 5 мм рт.ст.), в то время как при исходе ИОН усредненные показатели имеющегося ВГД выше индивидуальной нормы лишь на 11,7% (до 5 мм рт.ст. - буферный диапазон).

3. Статистически значимых различий показателей офтальмотонуса при роговично-компенсированном ВГД, не превышающем 21 мм рт.ст., как при НТГ, так и при исходе ИОН, измеренных разными методами тонометрии, не выявлено.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.М., Н.Г., Н.Ш.

Сбор и обработка материала: Н.Г., Н.Ш., Э.К., О.Ш.-Д., А.А., А.Т.

Статистическая обработка данных: Н.Г.

Написание текста: Н.Г.

Редактирование: В.М., Н.Ш.

Конфликт интересов: отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail