Мухамедьянова А.Ш.

ГБУ "Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней" Академии наук Республики Башкортостан

Азнабаев Р.А.

ГБУ "Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней" Академии наук Республики Башкортостан

Азнабаева Л.Ф.

ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Клинические и иммунологические факторы возникновения и течения возрастной макулярной дегенерации

Авторы:

Мухамедьянова А.Ш., Азнабаев Р.А., Азнабаева Л.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(3): 9‑13

Прочитано: 681 раз


Как цитировать:

Мухамедьянова А.Ш., Азнабаев Р.А., Азнабаева Л.Ф. Клинические и иммунологические факторы возникновения и течения возрастной макулярной дегенерации. Вестник офтальмологии. 2014;130(3):9‑13.
Mukhamed'ianova ASh, Aznabaev RA, Aznabaeva LF. Clinical and immunological factors of the onset and development of age-related macular degeneration. Russian Annals of Ophthalmology. 2014;130(3):9‑13. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Осо­бен­нос­ти ве­де­ния па­ци­ен­тов с ре­зис­тен­тной фор­мой не­овас­ку­ляр­ной воз­рас­тной ма­ку­ляр­ной де­ге­не­ра­ции. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(6):63-68
Ней­роп­ро­тек­тор­ная те­ра­пия при воз­рас­тной ма­ку­ляр­ной де­ге­не­ра­ции. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(6):152-158
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская ха­рак­те­рис­ти­ка слу­ча­ев вне­зап­ной смер­ти лиц с ме­та­бо­ли­чес­ким син­дро­мом. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):54-57
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская оцен­ка ме­теоус­ло­вий в ка­чес­тве фак­то­ров рис­ка вне­зап­ной смер­ти при ги­пер­то­ни­чес­кой бо­лез­ни. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):65-68
Ме­тод ма­ну­аль­но-фи­зи­чес­кой кор­рек­ции при ле­че­нии ги­пер­то­ни­чес­кой бо­лез­ни и нор­ма­ли­за­ции пси­хо­нев­ро­ло­ги­чес­ко­го ста­ту­са у па­ци­ен­тов с де­ге­не­ра­тив­но-дис­тро­фи­чес­ки­ми про­цес­са­ми опор­но-дви­га­тель­но­го ап­па­ра­та. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(4):16-22
Теория «эго­ис­тич­но­го моз­га»: сов­ре­мен­ное пред­став­ле­ние и прак­ти­чес­кое ис­поль­зо­ва­ние. (Об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(5):66-73
Фак­то­ры, влияющие на вов­ле­чен­ность и ак­тив­ное учас­тие па­ци­ен­тов с не­кон­тро­ли­ру­емой ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зи­ей в те­ле­ме­ди­цин­ском наб­лю­де­нии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(12):37-43
Фак­то­ры рис­ка и неб­ла­гоп­ри­ят­ные ис­хо­ды сер­деч­но-со­су­дис­тых за­бо­ле­ва­ний сре­ди на­се­ле­ния с вы­со­ким нор­маль­ным ар­те­ри­аль­ным дав­ле­ни­ем Ря­зан­ской об­лас­ти. (Пя­ти­лет­нее прос­пек­тив­ное наб­лю­де­ние). Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(2):31-37
Диаг­нос­ти­ка ги­пер­тен­зив­ных расстройств в кар­диоаку­шерстве: сов­ре­мен­ное сос­то­яние дел. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2025;(1):63-77
Ис­сле­до­ва­ние эф­фек­тив­нос­ти ле­во­кар­ни­ти­на в кор­рек­ции уме­рен­ных ког­ни­тив­ных расстройств у па­ци­ен­тов с ги­пер­то­ни­чес­кой бо­лез­нью. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(4):45-50

В последние годы в мире наблюдается рост числа пациентов с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД). Это связано как с увеличением продолжительности жизни населения, так и с «омоложением» данной патологии [1].

Уже накоплено достаточно большое количество информации об этиопатогенезе ВМД, однако остаются неясными пусковой механизм и причина прогрессирования заболевания. Наибольший интерес вызывает переход ВМД из «сухой» формы во «влажную». В патогенезе развития «влажной» формы большая роль отводится патологическому ангиогенезу [2]. В тканях хориоидальной неоваскулярной мембраны обнаружена Chlamydia pneumoniae, вызвавшая выработку проангиогенных цитокинов [3]. Научные исследования показали, что хроническая цитомегаловирусная инфекция является фактором риска в патогенезе «влажной» формы ВМД, которая за счет стимуляции макрофагов активирует проангиогенные факторы [4]. При исследовании сыворотки крови выявлена связь между ВМД и высоким титром антител к Cytomegalovirus, высказано предположение, что какой-либо «толчок» у людей со слабой иммунной системой (в том числе вирусная инфекция) может вызвать прогрессирование заболевания [5]. Надо отметить, что переход во «влажную» форму происходит у 10% больных [6], поэтому актуальна проблема изучения клинико-иммунологических критериев прогнозирования течения заболевания.

Цель работы - определить влияние некоторых клинических и иммунологических факторов на возникновение и характер течения ВМД.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных о 366 пациентах (604 глаза) с ВМД, проходивших курс стационарного лечения в ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан» в период с 2000 по 2009 г. Мужчин было 148 (40,4%), женщин - 218 (59,6%). Возраст пациентов в среднем составил 72,63±0,76 года.

«Сухая» форма ВМД диагностирована в 453 (75,0%) глазах, «влажная» - в 151 (25,0%) глазу. Согласно классификации Л.А. Кацнельсона и соавт. (1990), атрофическая (начальная) стадия наблюдалась в 289 (47,8%) глазах, предисциформная - в 164 (27,2%), дисциформная - в 80 (13,2%), рубцовая - в 71 (11,8%).

Комплексное клинико-лабораторное обследование проведено 83 пациентам с ВМД (основная группа).

Группы контроля по полу и возрасту были сопоставимы между собой и с группой пациентов с ВМД (28 человек). В 1-ю группу контроля вошли 14 человек с возрастной катарактой без ВМД, в том числе 5 (35,7%) мужчин и 9 (64,3%) женщин, средний возраст составил 71,72±1,14 года. Во 2-й группе контроля было 14 практически здоровых лиц без глазной патологии, из них 6 (42,9%) мужчин и 8 (57,1%) женщин, средний возраст составил 70,08±1,01 года.

Исследование структуры сопутствующей патологии и факторов, способствующих возникновению и прогрессированию ВМД, проводилось на основе ретроспективного анализа медицинских карт больных с ВМД. Учитывали анамнестические данные: наличие сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, их сочетание), хронических воспалительных заболеваний преимущественно с внутриклеточной локализацией инфекции (бронхит, конъюнктивит, стоматит, радикулит, простатит), их сочетание, клиническую манифестацию герпетической инфекции другой локализации (Herpes labialis).

Концентрацию цитокинов IFNα, IFNγ, IL-1β и TNFα в сыворотке крови и слезной жидкости определяли у 83 пациентов основной группы, 14 - 1-й и 14 - 2-й контрольных групп твердофазным иммуноферментным методом с использованием тест-систем («Вектор-Бест», Новосибирск). Интегральный показатель пероксидазной системы - внеклеточной пероксидазной активности (ВПА) - определяли спектрофотометрически по методу Л.Ф. Азнабаевой и соавт. [7] в сыворотке крови и слезной жидкости 83 пациентам основной группы, 14 - 1-й и 14 - 2-й контрольных групп. Изучение частоты встречаемости антигенов внутриглазной инфекции преимущественно с внутриклеточной локализацией вирусов семейства Herpesviridae (Herpes simplex, Cytomegalovirus, Ebstein-Barre virus) и Chlamydiaceae (Chlamydia рneumoneae, Chlamydia trachomatis) осуществлялось методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) с использованием комплектов наборов реактивов Герпол 1 и 2, Цитопол, Эбарпол, CPN, Полимик-Хл (НПФ «Литех», Москва) в хрусталиковом веществе и влаге передней камеры у 32 оперированных пациентов с ВМД основной группы и 14 - 1-й группы контроля.

Различия между средними данными оценивали с применением критерия Пирсона &khgr;2 с поправкой Йейтса, критерия Фишера-Стьюдента, биномиального критерия за вероятностью различий, начиная с р<0,001, проводился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции r и достоверности р.

Результаты и обсуждение

Установлено, что из изучаемой сердечно-сосудистой патологии у пациентов с предисциформной и рубцовой стадиями ВМД достоверно чаще наблюдалась гипертоническая болезнь (43,5 и 62,5%) в сравнении с группой практически здоровых лиц (13,9%, соответственно &khgr;2=7,0 и &khgr;2=10,5; р=0,009 и р=0,002; OR=4,8 и OR=10,3). Корреляционный анализ показал наличие прямой слабой связи между стадиями ВМД и наличием гипертонической болезни (r=+0,30, P<95%). Атеросклеротические изменения сосудов встречались с одинаковой частотой во всех группах.

У пациентов с ВМД воспалительные заболевания наблюдались достоверно чаще (77,1% случаев), чем у пациентов с возрастной катарактой (55,6%, &khgr;2=4,6, р=0,03, OR=2,7) и без глазной патологии (41,7%, &khgr;2=12,6, р=0,001, OR=4,7).

Для пациентов с ВМД в сравнении с другими группами наиболее характерным было сочетание гипертонической болезни с воспалительными заболеваниями преимущественно с внутриклеточной локализацией инфекции. Частота встречаемости данного сочетания была связана со стадиями ВМД: в атрофической стадии составила 25% (OR=3,7), в предисциформной - 32,6% (&khgr;2=5,6, р=0,02, OR=5,3), дисциформной - 66,7% (&khgr;2=11,9, р=0,001, OR=22,0) и рубцовой - 50% (&khgr;2=9,2, р=0,003, OR=11,0), у практически здоровых лиц - 8,3%. Корреляционный анализ показал прямую слабую связь между стадиями ВМД и наличием сочетания гипертонической болезни и хронических воспалительных заболеваний (r=+0,30, P<95%).

Исследование цитокинового статуса выявило выраженную тенденцию к интерфероновой недостаточности на системном уровне в атрофической стадии ВМД (табл. 1).

Показатели цитокинового статуса в предисциформной стадии возрастали до значений 2-й группы контроля. Дисциформная стадия характеризовалась низкими показателями интерферонов (IFNα и IFNγ) и провоспалительного цитокина IL-1β.

В атрофической стадии ВМД было выявлено достоверное повышение уровня IFNα и снижение концентрации IFNα по сравнению со 2-й группой контроля (р<0,05) (табл. 2).

В предисциформной стадии наблюдалось существенное повышение уровня IFNα и IL-1β относительно такового у лиц без глазной патологии (р<0,05). При дисциформной и рубцовой стадиях ВМД сохранялись высокие значения IFNα (р<0,05).

При измерении внеклеточной пероксидазной активности (ВПА) у пациентов с атрофической и предисциформной стадиями ВМД в сыворотке крови выявлено ее достоверное повышение (3317,5± 131,3 и 2806,1±107,6 усл. ед.) в сравнении с группой практически здоровых лиц (2257,6±240,8 усл. ед., p<0,01 и p<0,05 соответственно). При дисциформной и рубцовой стадиях показатели практически не отличались от таковых в контрольных группах.

На местном уровне у пациентов с атрофической стадией ВМД ВПА соответствовала таковой во 2-й группе контроля (практически здоровые). В предисциформной стадии наблюдалось значительное повышение ВПА относительно лиц без глазной патологии (1930,4±427,6 усл. ед. против 789,5±378,2 усл. ед., p<0,05). В дисциформной стадии данный показатель имел тенденцию к нормализации, а в рубцовой - выраженную тенденцию к снижению. Кроме того, было установлено, что у пациентов с ВМД при наличии гипертонической болезни отмечается достоверное повышение ВПА на системном уровне.

При анализе результатов ПЦР внутриглазного содержимого (хрусталиковое вещество и влага передней камеры) на вирусы семейства Herpesviridae и Chlamydiaceae у пациентов с ВМД в 18,8% случаев был выявлен Herpes simplex, Ebstein-Barre virus и Chlamydia trachomatis в незначительном количестве (6,3 и 3,1%). У пациентов без ВМД исследованные антигены не обнаружены ни в одном случае.

Внутриглазная инфицированность сопровождалась манифестацией герпетической инфекции другой локализации - Herpes labialis - в 100% случаев (против 14,3% в 1-й группе контроля). Внутриглазная инфицированность вирусами герпеса сопровождалась характерными изменениями местного цитокинового статуса: повышением уровня IFNα (247,0±47,2 пг/мл против 81,8±20,7 пг/мл в группе лиц без глазной патологии, p<0,01) и снижением концентрации IFNγ и IFNα (соответственно 17,8±2,5 и 1,7±0,9 пг/мл против 105,1±33,3 и 19,6±7,4 пг/мл в группе практически здоровых лиц; p<0,05). Корреляционный анализ показал наличие обратной слабой связи между внутриглазной инфицированностью вирусами герпеса и снижением концентрации IFNγ на местном уровне (r=–0,32, P<95%).

В свою очередь у пациентов с внутриглазной инфицированностью вирусами герпеса наблюдалась активация пероксидазной системы на системном уровне (3193,2±58,8 усл. ед. против 2257,6±240,8 усл. ед. в группе лиц без глазной патологии; p<0,01).

Преобладание доли больных с гипертонической болезнью в предисциформной и рубцовой стадиях заболевания свидетельствует о ее роли в прогрессировании ВМД. Воспалительные заболевания с преимущественно внутриклеточной локализацией инфекции сопутствовали более тяжелым формам ВМД. Наиболее неблагоприятно для прогрессирования ВМД сочетание гипертонической болезни и воспалительных заболеваний преимущественно с внутриклеточной локализацией инфекции.

Полученные результаты свидетельствуют об ослаблении у пациентов с ВМД механизма иммунитета на системном уровне, ответственного за активацию противовирусной защиты (низкий уровень IFNα в сравнении со 2-й группой контроля, р<0,05 и IL-1β, р>0,05 и IFNγ в сравнении с предисциформной стадией, р<0,05). В рубцовой стадии сохранялся достоверно низкий показатель продукции IFNγ (р<0,05) на фоне восстановления IFNα. Следовательно, на системном уровне наблюдались изменения интерферонового статуса в виде снижения IFNα в начальных стадиях ВМД и уровня IFNγ - при развитии необратимых изменений (рубцовая стадия).

Исследование местного иммунитета во всех стадиях ВМД показало его активацию с включением механизмов, характерных для противовирусной защиты, в виде повышения уровня IFNα и IL-1β. Атрофическая стадия заболевания характеризовалась интерфероновой недостаточностью на системном уровне и гиперпродукцией IFNα на местном. Предисциформная стадия характеризовалась активацией интерфероновой системы и IL-1β на местном уровне, дисциформная («влажная» форма) - активацией интерфероновой системы и провоспалительных цитокинов на местном уровне на фоне недостаточности на системном. Развитие рубцовой стадии сопровождалось активацией противовирусных факторов защиты на системном и местном уровнях на фоне недостаточности IFNγ - регулятора Т-клеточной активации.

Таким образом, у пациентов с ВМД наблюдался дисбаланс реагирования иммунной системы в виде недостаточности интерфероновой защиты на системном уровне и активации - на местном. Наиболее выраженные изменения были характерны для больных с тяжелыми формами течения ВМД (дисциформная и рубцовая стадии). Полученные данные свидетельствуют об участии цитокинов интерферонового ряда в иммунопатогенезе ВМД, что в свою очередь указывает на возможное участие вирусной инфекции в прогрессировании заболевания и влияние ее на пролиферативный процесс.

Полученные данные об активации пероксидазной системы в сосудистом русле при развитии ВМД свидетельствуют о начале окислительного процесса в сосудистой стенке в результате начинающейся гипоксии, обусловленной гипертонической болезнью. На пороге перехода ВМД во «влажную» форму (предисциформная стадия) ВПА повышается не только на системном, но и на местном уровне. Активация пероксидазной системы наиболее выражено проявлялась у пациентов с гипертонической болезнью.

Установлена патогенетическая значимость внутриглазной инфицированности Herpes simplex в возникновении ВМД (18,8%), которая сопровождается активацией первого уровня противовирусного иммунитета (IFNα) и декомпенсацией интерфероновой регуляции (IFNγ) на местном уровне.

Выводы

1. С высокой степенью вероятности можно предположить наличие взаимосвязи между началом ВМД и гипертонической болезнью (р<0,001) (r=+0,30, P<95%), а также между прогрессированием заболевания и сочетанием гипертонической болезни с хроническими воспалительными заболеваниями преимущественно с внутриклеточной локализацией инфекции (в предисциформной стадии - р<0,05, дисциформной - р<0,001, рубцовой - р<0,001) (r=+0,30, P<95%).

2. Начальные стадии ВМД («сухая» форма) характеризуются активацией перекисного окисления, обусловленной гипертонической болезнью, в виде повышения ВПА сначала на системном, затем на местном уровне. «Влажная» форма ВМД (необратимые изменения) характеризуется дисбалансом интерферонового реагирования в виде недостаточности IFNα, IFNγ на системном уровне и увеличения IFNα на местном.

3. Установлена взаимосвязь внутриглазной инфицированности Herpes simplex с наличием ВМД (18,8% против 0% в группе сравнения), которая сопровождается активацией первого уровня противовирусного иммунитета (IFNα) и декомпенсацией интерфероновой регуляции (IFNγ) на местном уровне (r=–0,32, P<95%).

Концепция и дизайн исследования: А.М., Р.А., Л.А.

Сбор и обработка материала: А.М.

Статистическая обработка данных: А.М., Л.А.

Написание текста: А.М.

Редактирование: Р.А., Л.А.

Конфликт интересов: отсутствует

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.