Окклюзии вен сетчатки - это не только заболевание, приводящее к резкому снижению остроты зрения, но и большая социальная проблема в связи с резким снижением качества жизни и необходимостью социальной адаптации заболевших [1-3]. Ретинальные венозные окклюзии (РВО) занимают 2-е место после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и неблагоприятному прогнозу.

Несмотря на большое количество работ, посвященных данной проблеме, этиология заболевания остается неизвестной, а взгляды на патогенез разнообразны и иногда весьма противоречивы.

Фундаментальные работы последних лет свидетельствуют о значительном вкладе липидного обмена в молекулярную организацию и функционирование живых структур [4-7]. Повышенный уровень свободных жирных кислот крови является субстратом для перекисного окисления липидов (ПОЛ), а липидный обмен во многом зависит от активности свободнорадикальных процессов ПОЛ [8, 9]. Известно, что липидный обмен и дисбаланс в антиоксидантной системе играют важную роль в развитии и прогрессировании системного атеросклероза и гипертонической болезни (ГБ). По данным некоторых авторов, развитие РВО происходит на фоне увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний [10-12]. Согласно исследованиям S. Cugati и соавт. [13], среди пациентов, перенесших окклюзирующие заболевания вен сетчатки, каждый пятый (26%) умирает от острого инфаркта миокарда, а каждый восемнадцатый (5,3%) - от цереброваскулярных заболеваний в течение ближайших 12 лет.

В связи с этим цель исследования - изучить состояние липидного обмена и редокс-системы у пациентов с системным атеросклерозом, РВО и осложненной ГБ и сравнить его с таковым в контрольной группе без клинических проявлений атеросклероза.

В исследование были включены 111 пациентов. В 1-ю группу вошли 80 пациентов с РВО ГБ 2-3-й степени II-III стадии, средний возраст пациентов составил 63,5±

8,5 года. Критерием включения в исследование было наличие РВО в анамнезе, критерием исключения - наличие сахарного диабета. Во 2-ю группу вошли 11 человек с ГБ III стадии 3-й степени очень высокого риска, перенесших ишемический инсульт головного мозга. Средний возраст больных составил 66,5±7,8 года. Критерием включения была ГБ, диагностированная, согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 4-го пересмотра (2010), по данным анамнеза и при регистрации артериального давления (АД) более 140/90 мм рт.ст. не менее трех раз в разное время и при различных обстоятельствах, а также по результатам проведения суточного мониторирования АД. Критериями исключения считали симптоматический характер артериальной гипертензии (АГ), наличие сахарного диабета, фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса по NYHA, инсульта головного мозга неишемического генеза. Симптоматический характер АГ был исключен на основании результатов обследования больных АГ с использованием обязательных и дополнительных методов, рекомендованных ВНОК (2010). Суточное мониторирование АД проводилось с помощью аппарата фирмы «SpaceLabs» (США) в течение 24 ч с 15-минутным интервалом в дневное (07.00-23.00) и 30-минутным интервалом в ночное (23.00-07.00) время.

Контрольную группу составили 20 человек соответствующего возраста без клинических проявлений атеросклероза.

Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, исследование стекловидного тела и глазного дна в условиях максимального мидриаза с 3-зеркальной линзой Гольдмана.

Флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД) выполняли по стандартной методике на фундус-камере FF 450plus («Карл Цейс», Германия). В качестве контрастного вещества применяли 10% флюоресцеин натрия (Флюоресцид) производства фирмы «Новартис» (Швейцария). Оптическую когерентную томографию глазного дна проводили на томографе Stratus («Карл Цейс», Германия).

Уровень холестерина (ХС), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), липазы определяли стандартными биохимическими методиками на анализаторе Daytona (Ирландия).

Холинэстеразы (ХЭ) - семейство ферментов, относящихся к классу гидролаз. ХЭ можно разделить на два типа: первый из них располагается в холинергических синапсах и преимущественно катализирует гидролиз ацетилхолина (АХ), этот фермент называют специфической, или истинной, ХЭ (синонимы: ХЭ I, ацетилхолинэстераза и ацетилхолингидролаза). Второй тип ХЭ не участвует в синаптической инактивации ацетилхолина, а осуществляет гидролиз таких эфиров, как бутирилхолин, пропионилхолин (ПХ). Ее название - псевдохолинэстераза. В нашей статье рассматривается псевдохолинэстераза, которую определяли методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа на автоматическом биохимическом анализаторе Daytona (Ирландия) [14].

Содержание окисленных ЛПНП (оЛПНП) и антител к ним (IgG-оЛПНП) определяли колориметрическим методом диагностикумами Biomedica (Австрия) на спектрофотометре StatFax-2100 (США).

Общий антиоксидантный статус (ОАС) исследовали в сыворотке крови в реакции образца сыворотки крови с 2,2-азино-ди-3-этилбензтиазолин-сульфонатом (ABTS, «Boehringer Mannheim») и системы Н2О2-метмиоглобин по снижению интенсивности окраски образовавшегося комплекса феррилмиоглобин - ABTS с использованием диагностикума TAS Randox (Великобритания) на автоматическом биохимическом анализаторе Daytona (Ирландия).

Активность супероксиддисмутазы (СОД) измеряли спектрофотометрически с использованием диагностического набора Ransod («Randox Laboratory, Ltd», Великобритания) и биохимического автоматического анализатора Daytona (Ирландия).

Уровень тиолового статуса (ТС) определялся в сыворотке крови колориметрическим методом тест-системами Immundiagnostik (Германия) на спектрофотометре StatFax-2100 (США).

Измерение активности селензависимой глутатионпероксидазы (Gpx), эритроцитарной глутатионпероксидазы (Gpx в Нb) проводили с использованием тест-системы Ransel («Randox Laboratory, Ltd», Великобритания) на автоматическом биохимическом анализаторе Daytona (Ирландия).

Концентрацию продуктов ПОЛ, активных при реакции с тиобарбитуровой кислотой в сыворотке крови, измеряли по методу M. Uchiyama, М. Mihara и соавт. с использованием отечественной тест-системы фирмы «Агат-Мед» (Москва).

Математическая и статистическая обработка полученных в ходе исследований данных проводилась c использованием стандартных пакетов программы SPSS 11.0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался p<0,05. Для оценки взаимосвязи между показателями определялся коэффициент ранговой корреляции Пирсона. В работе с пациентами соблюдались этические принципы, изложенные в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki).

При анализе липидного профиля было найдено повышение уровня ЛПНП и ХЭ во всех группах и при всех типах венозных окклюзий относительно такового в контрольной группе (табл. 1, 2).

В группах с осложненной ГБ и РВО уровень ХС и ЛПНП выше значений рекомендуемых РКО (Российское кардиологическое общество, 2011) и ЕОК/ЕОА (Европейское кардиологическое общество и Европейское общество атеросклероза, 2011). У пациентов с инсультом уровень ЛПНП должен быть меньше 1,8 ммоль/л, у здоровых - меньше 3,0.

Учитывая тенденцию к повышению содержания ХС и статистически значимое повышение уровня ЛПНП у пациентов с РВО и осложненной ГБ (и у здоровых выше рекомендуемых значений), логичным является повышение активности ХЭ в данных группах, поскольку в многочисленных исследованиях показано, что она связана с уровнем липопротеидов сыворотки крови [16-19]. Самые высокие показатели выявлены у пациентов с неишемическим типом РВО. Уровень ХЭ в сыворотке крови используют как показатель синтетической активности печени. Предполагается, что данный фермент может осуществлять контроль проницаемости мембран клеток и стенок сосудов [20], что при развитии атеросклероза может влиять на инфильтрацию интимы сосудов липопротеидами [21, 22]. У пациентов с РВО при повышенных значениях ХЭ (см. табл. 1) регистрировали выраженный экстравазальный выход флюоресцеина по сосудистым аркадам с формированием диффузного макулярного отека.

В нашем исследовании обнаружено статистически достоверное повышение уровня оЛПНП у пациентов с осложненной ГБ и ишемическим типом РВО. Показатели в группе с ишемическим типом РВО были в 3,5 раза выше, чем у пациентов с неишемическим типом РВО. При сравнении уровня оЛПНП в зависимости от локализации и типа окклюзии самые высокие показатели выявлены у пациентов с ишемическим типом окклюзии ветви центральной вены сетчатки (ЦВС), превышение было в 2,5-6 раз относительно других групп. Интересным является тот факт, что наибольшие значения оЛПНП встречаются в группах после перенесенных инсультов и с ишемическим типом РВО, что свидетельствует о возможном пересечении патогенетических звеньев развития данных заболеваний (см. табл. 2). Отмечается, что при повышенных значениях данного показателя на глазном дне регистрируются выраженные зоны ишемии, нередко сочетающиеся с новообразованными сосудами (см. рисунок).

IgG к оЛПНП были повышены у всех пациентов с осложнениями ГБ и у большинства пациентов с венозными окклюзиями (статистически достоверных различий в группе не выявлено), что может свидетельствовать о выраженной иммуноопосредованной реакции при данных заболеваниях.

При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая корреляция между IgG к оЛПНП и ПОЛ (R=0,376; р=0,136), GpX в Hb (R=0,543; р=0,024) и GpX (R=0,529; р=0,029) у пациентов с окклюзией ветви ЦВС. Таким образом, показана активизация антиоксидантных ферментов, что приводит к минимизации повреждения.

Образование антител к оЛПНП, захватываемым клетками артериальной стенки, является дополнительным фактором повреждения артерий. Недавние результаты свидетельствуют о том, что антитела против оЛПНП могут использоваться как параметр, точно отражающий окислительные процессы, происходящие in vivo. Повышенные уровни аутоантител против oЛПНП были обнаружены в циркулирующей крови у пациентов с ИБС [23].

В нашей работе достоверной разницы в уровне ХС, ЛПВП, триглицеридов, НЭЖК, липазы не выявлено.

Одним из возможных компонентов быстрой реакции на метаболический дисбаланс, вызванный основным заболеванием, является ПОЛ [24, 25]. ПОЛ в клетке поддерживается на постоянном уровне благодаря многоуровневой антиоксидантной системе защиты. Таким образом, сбалансированность между обеими частями этой системы - перекисным окислением, с одной стороны, и антиоксидантной активностью - с другой - является необходимым условием для поддержания нормальной жизнедеятельности клетки. Выраженная активация свободнорадикальных процессов, сопровождающаяся депрессией естественных антиоксидантных систем, определяет выраженность оксидантного стресса и скорость гибели клетки. К ферментам, защищающим клетки от действия активных форм кислорода, относят СОД, каталазу и GpХ. СОД - индуцируемый фермент, т.е. его синтез увеличивается, если в клетках активируется перекисное окисление.

GpХ - другой важный фермент (в качестве кофермента использует селен), обеспечивающий инактивацию активных форм кислорода, так как он разрушает и пероксид водорода и гидропероксиды липидов [26].

В норме в ответ на индукцию ПОЛ происходит повышение активности защитной системы. Как видно из табл. 1-4

К соединениям, участвующим в неферментной антиоксидантной защите, относят тиоловые соединения наряду с мочевой, аскорбиновой кислотами, хинонными формами токоферола [27]. Уровень суммарного содержания тиоловых соединений в биологических объектах может выступать в качестве показателя оксидативного стресса и детоксикации организма.

Мы определяли ТС, который отражает содержание сульфгидрильных групп - GSH, связанных с белком, и свободных SH-групп в образцах человеческой сыворотки крови. Снижение уровня ТС, найденное у большинства наших пациентов, приводит к повышению доступности мембраны для токсического действия продуктов ПОЛ [28, 29], а в наших исследованиях отмечен рост содержания метаболитов ПОЛ (см. табл. 3). Снижение уровня GSH объясняется не только его использованием в качестве носителя SH-групп, необходимых для защиты от НО– и других активных форм кислорода (АФК), но и интенсивным расходом глутатионзависимой пероксидазы [30], однако сами АФК, в частности НО–, способны ингибировать фермент [31]. Активность GpХ у пациентов не повышалась, что свидетельствует о снижении восстановительного потенциала тиолдисульфидной системы при окислительном стрессе, что может усугублять процессы окислительной деградации липидных и белковых молекул клеток. По остальным показателям, таким как уровень ОАС, СОД, GpХ и GpХ в Hb, достоверных различий не найдено. Различий внутри групп по показателям антиоксидантного статуса не было выявлено (см. табл. 4).

В ходе работы было выявлено, что РВО протекают на фоне нарушения липидного обмена, сходного с нарушениями у пациентов, перенесших инсульт. Показанная взаимосвязь между уровнем IgG к оЛПНП и ПОЛ указывает на вовлечение редокс-системы в сложную патогенетическую цепь развития заболевания. Установлено, что РВО сопровождаются активацией процессов ПОЛ на фоне истощения ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной защиты организма.

Концепция и дизайн исследования: М.Б., Т.С., Н.Б.

Сбор и обработка материала: М.М., А.Ш.

Статистическая обработка данных: А.П.

Написание текста: М.М., М.С.

Редактирование: М.Б., Т.С.

Конфликт интересов: отсутствует