Рост травматизма, отмечающийся в настоящее время вследствие увеличения количества дорожно-транспортных происшествий, спортивных травм, бытовых конфликтов, отражается на росте частоты сочетанных черепно-мозговых травм, в первую очередь - краниофациальных повреждений [1]. Одним из наиболее частых видов краниофациальной травмы является повреждение скулоорбитального комплекса [2].

Одной из актуальных задач в современной офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии является повышение эффективности и качества хирургической помощи пациентам с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы [1, 3, 4].

Неадекватная хирургическая помощь или ее отсутствие при травме глазницы может приводить к повреждению глазного яблока, формированию стойких деформаций костей глазницы, тяжелым функциональным и косметическим исходам, обрекающим пациентов на длительное многоэтапное хирургическое лечение [1, 2, 5]. В 30% случаев переломы костей глазницы являются сочетанной травмой, поэтому необходим комплексный подход к лечению такой группы больных, включающий консультации и участие смежных специалистов: челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, оториноларингологов [6].

Массивные повреждения костных структур глазницы требуют проведения оперативных вмешательств с применением имплантатов, различных биополимерных материалов и металлоконструкций [7, 8]. Для восстановления исходной анатомии костных структур скулоорбитального комплекса, его функции и устранения косметического дефекта важную роль играет восстановление правильного положения смещенных костных фрагментов, адекватная форма, объем и месторасположение имплантата [9, 10]. В настоящее время существует методика стереолитографического моделирования, которая позволяет изготавливать точные пластиковые копии костных анатомических структур пациента, что делает более удобным восприятие данных рентгенологического исследования и предоставляет хирургу и пациенту более полную информацию о степени имеющегося поражения [11]. Для выполнения сложных реконструктивных операций стереолитографическое моделирование помогает правильно воссоздавать форму и объем имплантата, но при этом не дает возможности интраоперационно контролировать его положение [12]. Для оценки положения имплантата в ходе операции существует методика интраоперационной рентгенографии, однако она не позволяет оценить объем имплантата и его форму. Описана методика интраоперационной компьютерной томографии, позволяющая контролировать объем, форму и положение установленного имплантата, но учитывая, что она более затратная, связана с лучевой нагрузкой, требует больше времени для проведения и не позволяет выполнять визуализацию в режиме реального времени, ее применение ограничено [13].

По мере развития компьютерных технологий и 3D-программ стали разрабатываться и активно использоваться методы интраоперационной компьютерной визуализации, так называемая безрамная навигация [14].

Основной задачей метода безрамной навигации является предоставление хирургу точного координатного местоположения целевой точки воздействия относительно анатомических структур человека [15]. Характерной особенностью безрамной навигации является отсутствие жесткой координатной рамы, роль которой выполняет виртуальное трехмерное пространство, реализованное программой компьютера, связанного с пациентом с помощью антенны двустороннего действия [14].

В России методика безрамной навигации впервые была описана при устранении дефектов и деформаций костей черепа [9, 10, 16].

Нами в данной работе предпринята попытка использовать метод интраоперационной безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами стенок глазницы.

Цель - изучить возможности методики безрамной навигации при хирургических вмешательствах у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.

На клинической базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с января 2011 г. по март 2012 г. обследован и прооперирован 21 пациент. Выполнена 21 реконструктивная операция. Соотношение мужчин и женщин в нашем исследовании было 15:6. Возраст пациентов варьировал от 21 года до 57 лет, средний возраст составил 37 лет. Сроки с момента получения травмы до оперативного лечения колебались от 7 дней до 5 мес, в среднем составляли 2 мес. Посттравматические повреждения правой глазницы отмечены у 14 пациентов, левой - у семи.

У всех пациентов имелась односторонняя локализация дефекта. Во всех клинических наблюдениях травматические повреждения сопровождались смещением скуловой кости в сочетании с дефектами стенок глазницы: нижней (14), верхней (3), верхнемедиальной (2), нижнемедиальной (1), нижнелатеральной (1). Всем пациентам проводили полное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, уточнение жалоб больного, оценивали общий статус; проводили также офтальмологическое обследование, фотографирование больного, выполняли клинические анализы крови, мочи, назначали консультации терапевта, анестезиолога, ЛОР-врача, психиатра (по показаниям). У всех пациентов оценивали зрительные функции до и после операции: определение остроты зрения с коррекцией и без коррекции, исследование полей зрения и электрофизиологические исследования.

В предоперационном и послеоперационном периодах с целью получения пространственного представления о форме и локализации дефекта, а также о степени деформации и точности восстановления репонированных фрагментов скулоорбитального комплекса всем пациентам выполняли мультиспиральную рентгеновскую компьютерную томографию (МСКТ) черепа в аксиальной и фронтальной плоскостях с построением 3D-реформаций на аппаратах Brilliance CT фирмы «Philips» (США) и Hi-Speed CT/e («General Electric», США).

Во всех клинических наблюдениях травматические повреждения скулоорбитального комплекса сопровождались энофтальмом и гипофтальмом, западением верхней орбитопальпебральной борозды различной степени выраженности (табл. 1).

По результатам предоперационного обследования мы распределили пациентов в зависимости от функций глаза на стороне повреждения (табл. 2).

Трем пациентам с анофтальмическим синдромом выполнена пластика дефектов стенок глазницы с одномоментным отсроченным формированием опорно-двигательной культи с использованием эндопротеза и дальнейшим индивидуальным косметическим протезированием.

Всем пациентам выполняли одномоментную реконструкцию дефекта и устранение деформации скулоорбитального комплекса путем репозиции и жесткой фиксации костных фрагментов с использованием титановых минипластин. В 13 клинических наблюдениях для закрытия костного дефекта использовали имплантаты из армированного пористого полиэтилена, в одном - из политетрафторэтилена, в семи - из титановой сетки.

Навигационное оборудование было нами использовано по описанному ниже алгоритму.

Данные МСКТ пациента, выполненной в предоперационном периоде, загружали в базу данных нейронавигационной установки; основываясь на полученных аксиальных, фронтальных и сагиттальных срезах компьютерной томографии, производили послойное построение виртуальной модели недостающих костных структур глазницы и моделировали анатомическое положение смещенных костных фрагментов (рис. 1).

Создание виртуальной модели осуществляли за счет «зеркального» отражения относительно сагиттальной плоскости неповрежденных костных структур и визуального контроля получаемой 3D-формы. Таким образом, мы создавали виртуальную модель имплантата, форма, объем и местоположение которого полностью устраняли соответствующий посттравматический дефект стенок глазницы (рис. 2).

Далее на операционном столе производили жесткую фиксацию головы пациента в скобе Mayfild, что позволяло избежать смещения головы пациента после его регистрации в нейронавигационной установке.

Следующим этапом выполняли регистрацию пациента в нейронавигационной установке по заранее выбранным костным и кожным меткам [10]. Хирург с помощью пойнтера навигационной системы отмечал контрольные точки на лице больного (пойнтер навигационной системы прикасался к коже лица), после чего в нейронавигационной установке автоматически выполнялось совмещение реальной модели (головы пациента) с данными виртуальной модели, загруженной в установке (рис. 3).

Реконструктивно-восстановительные операции на скулоорбитальном комплексе и стенках глазницы на стороне повреждения осуществляли по следующей методике: выполняли субцилиарный (18), трансконъюнктивальный (4) и коронарный (4) доступы, визуализировали дефекты дна и стенок глазницы, в случаях переломов скулоорбитального комплекса со смещением костных фрагментов выполняли доступ к скулоальвеолярному гребню с целью их репозиции и фиксации (16). Контроль местоположения и формы имплантата, репонированных костных фрагментов производили с помощью пойнтера нейронавигационной установки таким образом, чтобы каждая точка поверхности и краев вводимого имплантата и репонированных костных фрагментов совпадала с аналогичной точкой «виртуальной модели», отображенной на дисплее (рис. 4).

Фиксацию имплантата выполняли титановыми мини-винтами по стандартной методике с последующим контролем его положения пойнтером нейронавигационной установки по описанной выше методике.

На операционную рану в течение первых трех суток после операции накладывали компрессионную асептическую повязку с каждодневной ее сменой. В послеоперационном периоде пациентам проводили противовоспалительную, противоотечную, обезболивающую терапию.

В период пребывания в стационаре пациентам ежедневно выполняли асептическую обработку ран, в конъюнктивальную полость закапывали антисептические и антибактериальные препараты. На 7-е сутки после операции снимали швы. Контрольный осмотр пациентов осуществляли через 1, 3 и 6 мес после операции.

По данным контрольной МСКТ, выполненной на 2-е сутки после операции, у всех пациентов было отмечено восстановление правильной геометрии костей лицевого отдела черепа, форма и положение установленных имплантатов соответствовали конфигурации неповрежденных костных структур контралатеральной стороны (рис. 5).

У всех оперированных больных был достигнут хороший функциональный и косметический результат. Осложнений в послеоперационном периоде не было.

В результате проведенных хирургических вмешательств острота зрения была стабильна у всех обследованных больных. Улучшение зрительных функций отметил 1 пациент (табл. 3).

Все пациенты с предоперационно выявленной диплопией отметили исчезновение двоения в центральной позиции взора. При контрольном осмотре через 1, 3 и 6 мес жалоб на двоение не было ни у одного пациента.

В послеоперационном периоде нами выявлено улучшение показателей по критерию «гипофтальм» у 95,1% пациентов, по критерию «энофтальм» - у 90,4%, что соответствует 0 и 1-й степени выраженности клинических признаков, по изменению орбитопальпебральной борозды - у 90,4% (табл. 4).

В литературе встречаются единичные публикации о применении методики безрамной навигации при реконструкции дефектов и деформаций глазницы.

Так, F. Watzinger и A. Wagner впервые описали опыт использования безрамной навигации у пациентов с посттравматическими деформациями скуловой дуги [17]. Авторы выполняли операции с использованием навигационной системы ARTMA «Biomedical Inc». Результаты реконструкции скуловой дуги были удовлетворительными во всех пяти клинических случаях.

N. Gellrich и соавт. [18] в своем исследовании предложили методику использования безрамной навигации у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями скулоорбитального комплекса в сочетании с компьютерным предоперационным планированием, включающим виртуальную реконструкцию зоны предполагаемого оперативного вмешательства.

M. Markiewicz и соавт. [19, 20] анализировали сравнительные результаты лечения у пациентов с посттравматическими и пострезекционными (после удаления опухоли) дефектами и деформациями по таким критериям, как восстановление объема орбиты и положение глазного яблока, с использованием безрамной навигации и без нее. Авторами отмечено, что восстановление нормального объема глазницы и положения глазного яблока у пациентов с посттравматическими и пострезекционными дефектами и деформациями часто затруднено из-за невозможности хирурга получить адекватную визуализацию в зоне вмешательства и оценить правильное положение имплантата во время операции.

A. Bianchi и соавт. [21] описали опыт использования безрамной навигации в сочетании с предоперационным КТ-3D-хирургическим планированием у 44 пациентов с посттравматическими и пострезекционными дефектами и деформациями средней зоны лица. Данные 3D-планирования авторы загружали в базу данных нейронавигационной установки. Интраоперационно с помощью пойнтера навигационной установки оценивали положение мобилизованных костных фрагментов, имплантатов. Авторы сделали вывод о том, что использование безрамной навигации в сочетании с 3D-хирургическим планированием позволяет максимально точно воспроизвести результат предоперационного планирования.

G. Novelli и соавт. [14] описали опыт использования 3D-хирургического планирования в сочетании с безрамной навигацией у 10 пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями скулоорбитального комплекса с использованием орбитальных титановых имплантатов Synthes. Авторы сделали вывод о том, что использование безрамной навигации позволяет интраоперационно контролировать протокол предоперационного 3D-хирургического планирования, достигать хороших функциональных и эстетических результатов в хирургии глазницы [20].

Таким образом, полученные нами результаты и данные зарубежных авторов позволяют сделать вывод о том, что использование безрамной навигации при посттравматических дефектах и деформациях средней зоны лица является актуальным и перспективным направлением в офтальмологической, пластической и реконструктивной хирургии глазницы.

В результате проведенной работы мы пришли к заключению, что использование безрамной навигации при хирургической реконструкции посттравматических дефектов и деформаций глазницы дает оперирующему хирургу ряд преимуществ: во-первых, нет необходимости в использовании методики стереолитографического моделирования, во-вторых, безрамная навигация позволяет выполнить хирургическую реконструкцию поврежденной глазницы с учетом произошедших после травмы изменений пространственных характеристик дефекта и деформации с максимальной точностью. Методика безрамной навигации интраоперационно помогает точно определять положение, адекватность формы имплантата, правильность положения костных фрагментов, топографо-анатомические взаимоотношения глазодвигательного аппарата, глазного яблока и зрительного нерва в ходе операции. Использование методики безрамной навигации позволяет добиться высоких функциональных и эстетических результатов у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы. Виртуальное моделирование костных дефектов глазницы в условиях операционной занимает около 20 мин. Погрешность при использовании костных меток в процессе совмещения реального и виртуального объектов в сочетании с жесткой фиксацией головы в нашем исследовании была меньше 1,0 мм.

Таким образом, применение методики безрамной навигации как новой операционной визуализирующей технологии расширяет возможности современных реконструктивных вмешательств у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, скулоорбитального комплекса и повышает эффективность хирургического лечения.