Давыдов Д.В.

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Левченко О.В.

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Михайлюков В.М.

ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России

Реконструктивная хирургия посттравматических дефектов и деформаций глазницы с использованием интраоперационной безрамной навигации

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(2): 20-26

Просмотров : 89

Загрузок :

Как цитировать

Давыдов Д. В., Левченко О. В., Михайлюков В. М. Реконструктивная хирургия посттравматических дефектов и деформаций глазницы с использованием интраоперационной безрамной навигации. Вестник офтальмологии. 2014;130(2):20-26.

Авторы:

Давыдов Д.В.

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (3)

Рост травматизма, отмечающийся в настоящее время вследствие увеличения количества дорожно-транспортных происшествий, спортивных травм, бытовых конфликтов, отражается на росте частоты сочетанных черепно-мозговых травм, в первую очередь - краниофациальных повреждений [1]. Одним из наиболее частых видов краниофациальной травмы является повреждение скулоорбитального комплекса [2].

Одной из актуальных задач в современной офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии является повышение эффективности и качества хирургической помощи пациентам с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы [1, 3, 4].

Неадекватная хирургическая помощь или ее отсутствие при травме глазницы может приводить к повреждению глазного яблока, формированию стойких деформаций костей глазницы, тяжелым функциональным и косметическим исходам, обрекающим пациентов на длительное многоэтапное хирургическое лечение [1, 2, 5]. В 30% случаев переломы костей глазницы являются сочетанной травмой, поэтому необходим комплексный подход к лечению такой группы больных, включающий консультации и участие смежных специалистов: челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, оториноларингологов [6].

Массивные повреждения костных структур глазницы требуют проведения оперативных вмешательств с применением имплантатов, различных биополимерных материалов и металлоконструкций [7, 8]. Для восстановления исходной анатомии костных структур скулоорбитального комплекса, его функции и устранения косметического дефекта важную роль играет восстановление правильного положения смещенных костных фрагментов, адекватная форма, объем и месторасположение имплантата [9, 10]. В настоящее время существует методика стереолитографического моделирования, которая позволяет изготавливать точные пластиковые копии костных анатомических структур пациента, что делает более удобным восприятие данных рентгенологического исследования и предоставляет хирургу и пациенту более полную информацию о степени имеющегося поражения [11]. Для выполнения сложных реконструктивных операций стереолитографическое моделирование помогает правильно воссоздавать форму и объем имплантата, но при этом не дает возможности интраоперационно контролировать его положение [12]. Для оценки положения имплантата в ходе операции существует методика интраоперационной рентгенографии, однако она не позволяет оценить объем имплантата и его форму. Описана методика интраоперационной компьютерной томографии, позволяющая контролировать объем, форму и положение установленного имплантата, но учитывая, что она более затратная, связана с лучевой нагрузкой, требует больше времени для проведения и не позволяет выполнять визуализацию в режиме реального времени, ее применение ограничено [13].

По мере развития компьютерных технологий и 3D-программ стали разрабатываться и активно использоваться методы интраоперационной компьютерной визуализации, так называемая безрамная навигация [14].

Основной задачей метода безрамной навигации является предоставление хирургу точного координатного местоположения целевой точки воздействия относительно анатомических структур человека [15]. Характерной особенностью безрамной навигации является отсутствие жесткой координатной рамы, роль которой выполняет виртуальное трехмерное пространство, реализованное программой компьютера, связанного с пациентом с помощью антенны двустороннего действия [14].

В России методика безрамной навигации впервые была описана при устранении дефектов и деформаций костей черепа [9, 10, 16].

Нами в данной работе предпринята попытка использовать метод интраоперационной безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами стенок глазницы.

Цель - изучить возможности методики безрамной навигации при хирургических вмешательствах у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.

Материал и методы

На клинической базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с января 2011 г. по март 2012 г. обследован и прооперирован 21 пациент. Выполнена 21 реконструктивная операция. Соотношение мужчин и женщин в нашем исследовании было 15:6. Возраст пациентов варьировал от 21 года до 57 лет, средний возраст составил 37 лет. Сроки с момента получения травмы до оперативного лечения колебались от 7 дней до 5 мес, в среднем составляли 2 мес. Посттравматические повреждения правой глазницы отмечены у 14 пациентов, левой - у семи.

У всех пациентов имелась односторонняя локализация дефекта. Во всех клинических наблюдениях травматические повреждения сопровождались смещением скуловой кости в сочетании с дефектами стенок глазницы: нижней (14), верхней (3), верхнемедиальной (2), нижнемедиальной (1), нижнелатеральной (1). Всем пациентам проводили полное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, уточнение жалоб больного, оценивали общий статус; проводили также офтальмологическое обследование, фотографирование больного, выполняли клинические анализы крови, мочи, назначали консультации терапевта, анестезиолога, ЛОР-врача, психиатра (по показаниям). У всех пациентов оценивали зрительные функции до и после операции: определение остроты зрения с коррекцией и без коррекции, исследование полей зрения и электрофизиологические исследования.

В предоперационном и послеоперационном периодах с целью получения пространственного представления о форме и локализации дефекта, а также о степени деформации и точности восстановления репонированных фрагментов скулоорбитального комплекса всем пациентам выполняли мультиспиральную рентгеновскую компьютерную томографию (МСКТ) черепа в аксиальной и фронтальной плоскостях с построением 3D-реформаций на аппаратах Brilliance CT фирмы «Philips» (США) и Hi-Speed CT/e («General Electric», США).

Во всех клинических наблюдениях травматические повреждения скулоорбитального комплекса сопровождались энофтальмом и гипофтальмом, западением верхней орбитопальпебральной борозды различной степени выраженности (табл. 1).

По результатам предоперационного обследования мы распределили пациентов в зависимости от функций глаза на стороне повреждения (табл. 2).

Трем пациентам с анофтальмическим синдромом выполнена пластика дефектов стенок глазницы с одномоментным отсроченным формированием опорно-двигательной культи с использованием эндопротеза и дальнейшим индивидуальным косметическим протезированием.

Всем пациентам выполняли одномоментную реконструкцию дефекта и устранение деформации скулоорбитального комплекса путем репозиции и жесткой фиксации костных фрагментов с использованием титановых минипластин. В 13 клинических наблюдениях для закрытия костного дефекта использовали имплантаты из армированного пористого полиэтилена, в одном - из политетрафторэтилена, в семи - из титановой сетки.

Навигационное оборудование было нами использовано по описанному ниже алгоритму.

Данные МСКТ пациента, выполненной в предоперационном периоде, загружали в базу данных нейронавигационной установки; основываясь на полученных аксиальных, фронтальных и сагиттальных срезах компьютерной томографии, производили послойное построение виртуальной модели недостающих костных структур глазницы и моделировали анатомическое положение смещенных костных фрагментов (рис. 1).

Рисунок 1. Рис. 1а. Фотография рабочего стола навигационной системы. Построение виртуального имплантата (выделен зеленым цветом) на аксиальных и фронтальных срезах.
Рисунок 1. Рис. 1б. Фотография рабочего стола навигационной системы. Виртуальная модель имплантата на аксиальном срезе.

Создание виртуальной модели осуществляли за счет «зеркального» отражения относительно сагиттальной плоскости неповрежденных костных структур и визуального контроля получаемой 3D-формы. Таким образом, мы создавали виртуальную модель имплантата, форма, объем и местоположение которого полностью устраняли соответствующий посттравматический дефект стенок глазницы (рис. 2).

Рисунок 2. Рис. 2. Виртуальная 3D-модель имплантата.

Далее на операционном столе производили жесткую фиксацию головы пациента в скобе Mayfild, что позволяло избежать смещения головы пациента после его регистрации в нейронавигационной установке.

Следующим этапом выполняли регистрацию пациента в нейронавигационной установке по заранее выбранным костным и кожным меткам [10]. Хирург с помощью пойнтера навигационной системы отмечал контрольные точки на лице больного (пойнтер навигационной системы прикасался к коже лица), после чего в нейронавигационной установке автоматически выполнялось совмещение реальной модели (головы пациента) с данными виртуальной модели, загруженной в установке (рис. 3).

Рисунок 3. Рис. 3а. Регистрация пациента в нейронавигационной установке. Интраоперационная фотография.
Рисунок 3. Рис. 3б. Регистрация пациента в нейронавигационной установке. Фотография рабочего экрана навигационной установки.

Реконструктивно-восстановительные операции на скулоорбитальном комплексе и стенках глазницы на стороне повреждения осуществляли по следующей методике: выполняли субцилиарный (18), трансконъюнктивальный (4) и коронарный (4) доступы, визуализировали дефекты дна и стенок глазницы, в случаях переломов скулоорбитального комплекса со смещением костных фрагментов выполняли доступ к скулоальвеолярному гребню с целью их репозиции и фиксации (16). Контроль местоположения и формы имплантата, репонированных костных фрагментов производили с помощью пойнтера нейронавигационной установки таким образом, чтобы каждая точка поверхности и краев вводимого имплантата и репонированных костных фрагментов совпадала с аналогичной точкой «виртуальной модели», отображенной на дисплее (рис. 4).

Рисунок 4. Рис. 4а. Контроль формы имплантата. Интраоперационная фотография, расположение пойнтера на поверхности реального имплантата совпадает с расположением пойнтера на поверхности виртуального имплантата.
Рисунок 4. Рис. 4б. Контроль формы имплантата. Рабочий экран навигационной установки во время контроля формы имплантата - пойнтер находится точно на поверхности имплантата.

Фиксацию имплантата выполняли титановыми мини-винтами по стандартной методике с последующим контролем его положения пойнтером нейронавигационной установки по описанной выше методике.

На операционную рану в течение первых трех суток после операции накладывали компрессионную асептическую повязку с каждодневной ее сменой. В послеоперационном периоде пациентам проводили противовоспалительную, противоотечную, обезболивающую терапию.

В период пребывания в стационаре пациентам ежедневно выполняли асептическую обработку ран, в конъюнктивальную полость закапывали антисептические и антибактериальные препараты. На 7-е сутки после операции снимали швы. Контрольный осмотр пациентов осуществляли через 1, 3 и 6 мес после операции.

Результаты и обсуждение

По данным контрольной МСКТ, выполненной на 2-е сутки после операции, у всех пациентов было отмечено восстановление правильной геометрии костей лицевого отдела черепа, форма и положение установленных имплантатов соответствовали конфигурации неповрежденных костных структур контралатеральной стороны (рис. 5).

Рисунок 5. Рис. 5а. 3D-КТ пациента после операции (на дно глазницы установлен имплантат из армированного пористого полиэтилена): 3D-реформация вид сбоку.
Рисунок 5. Рис. 5б. 3D-КТ пациента после операции (на дно глазницы установлен имплантат из армированного пористого полиэтилена): 3D-реформация вид сверху.

У всех оперированных больных был достигнут хороший функциональный и косметический результат. Осложнений в послеоперационном периоде не было.

В результате проведенных хирургических вмешательств острота зрения была стабильна у всех обследованных больных. Улучшение зрительных функций отметил 1 пациент (табл. 3).

Все пациенты с предоперационно выявленной диплопией отметили исчезновение двоения в центральной позиции взора. При контрольном осмотре через 1, 3 и 6 мес жалоб на двоение не было ни у одного пациента.

В послеоперационном периоде нами выявлено улучшение показателей по критерию «гипофтальм» у 95,1% пациентов, по критерию «энофтальм» - у 90,4%, что соответствует 0 и 1-й степени выраженности клинических признаков, по изменению орбитопальпебральной борозды - у 90,4% (табл. 4).

В литературе встречаются единичные публикации о применении методики безрамной навигации при реконструкции дефектов и деформаций глазницы.

Так, F. Watzinger и A. Wagner впервые описали опыт использования безрамной навигации у пациентов с посттравматическими деформациями скуловой дуги [17]. Авторы выполняли операции с использованием навигационной системы ARTMA «Biomedical Inc». Результаты реконструкции скуловой дуги были удовлетворительными во всех пяти клинических случаях.

N. Gellrich и соавт. [18] в своем исследовании предложили методику использования безрамной навигации у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями скулоорбитального комплекса в сочетании с компьютерным предоперационным планированием, включающим виртуальную реконструкцию зоны предполагаемого оперативного вмешательства.

M. Markiewicz и соавт. [19, 20] анализировали сравнительные результаты лечения у пациентов с посттравматическими и пострезекционными (после удаления опухоли) дефектами и деформациями по таким критериям, как восстановление объема орбиты и положение глазного яблока, с использованием безрамной навигации и без нее. Авторами отмечено, что восстановление нормального объема глазницы и положения глазного яблока у пациентов с посттравматическими и пострезекционными дефектами и деформациями часто затруднено из-за невозможности хирурга получить адекватную визуализацию в зоне вмешательства и оценить правильное положение имплантата во время операции.

A. Bianchi и соавт. [21] описали опыт использования безрамной навигации в сочетании с предоперационным КТ-3D-хирургическим планированием у 44 пациентов с посттравматическими и пострезекционными дефектами и деформациями средней зоны лица. Данные 3D-планирования авторы загружали в базу данных нейронавигационной установки. Интраоперационно с помощью пойнтера навигационной установки оценивали положение мобилизованных костных фрагментов, имплантатов. Авторы сделали вывод о том, что использование безрамной навигации в сочетании с 3D-хирургическим планированием позволяет максимально точно воспроизвести результат предоперационного планирования.

G. Novelli и соавт. [14] описали опыт использования 3D-хирургического планирования в сочетании с безрамной навигацией у 10 пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями скулоорбитального комплекса с использованием орбитальных титановых имплантатов Synthes. Авторы сделали вывод о том, что использование безрамной навигации позволяет интраоперационно контролировать протокол предоперационного 3D-хирургического планирования, достигать хороших функциональных и эстетических результатов в хирургии глазницы [20].

Таким образом, полученные нами результаты и данные зарубежных авторов позволяют сделать вывод о том, что использование безрамной навигации при посттравматических дефектах и деформациях средней зоны лица является актуальным и перспективным направлением в офтальмологической, пластической и реконструктивной хирургии глазницы.

Заключение

В результате проведенной работы мы пришли к заключению, что использование безрамной навигации при хирургической реконструкции посттравматических дефектов и деформаций глазницы дает оперирующему хирургу ряд преимуществ: во-первых, нет необходимости в использовании методики стереолитографического моделирования, во-вторых, безрамная навигация позволяет выполнить хирургическую реконструкцию поврежденной глазницы с учетом произошедших после травмы изменений пространственных характеристик дефекта и деформации с максимальной точностью. Методика безрамной навигации интраоперационно помогает точно определять положение, адекватность формы имплантата, правильность положения костных фрагментов, топографо-анатомические взаимоотношения глазодвигательного аппарата, глазного яблока и зрительного нерва в ходе операции. Использование методики безрамной навигации позволяет добиться высоких функциональных и эстетических результатов у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы. Виртуальное моделирование костных дефектов глазницы в условиях операционной занимает около 20 мин. Погрешность при использовании костных меток в процессе совмещения реального и виртуального объектов в сочетании с жесткой фиксацией головы в нашем исследовании была меньше 1,0 мм.

Таким образом, применение методики безрамной навигации как новой операционной визуализирующей технологии расширяет возможности современных реконструктивных вмешательств у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, скулоорбитального комплекса и повышает эффективность хирургического лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail