Киселева Т.Н.

отделение ультразвука ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, Россия

Катаев М.Г.

МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Москва

Ильина Н.В.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Захарова М.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Рамазанова К.А.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Метод ультразвукового сканирования в оценке состояния век

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(1): 46-51

Просмотров : 16

Загрузок : 2

Как цитировать

Киселева Т. Н., Катаев М. Г., Ильина Н. В., Захарова М. А., Рамазанова К. А. Метод ультразвукового сканирования в оценке состояния век. Вестник офтальмологии. 2014;130(1):46-51.

Авторы:

Киселева Т.Н.

отделение ультразвука ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, Россия

Все авторы (5)

Известно, что диагностика патологических состояний век в основном базируется на клинической картине, данных осмотра и морфологического исследования. В настоящее время ведется поиск и разработка прижизненных неинвазивных методов исследования состояния век и параорбитальной области, позволяющих получить необходимую полную и достоверную информацию. В основном эти методы направлены на выявление и дифференциальную диагностику опухолевых, опухолеподобных образований и воспалительных процессов этой области [2, 3, 7, 12, 14]. В то же время для реконструктивно-пластической хирургии крайне важно определение особенностей локализации, глубины распространения и мест прикрепления рубцов в толще век.

Ультразвуковая диагностика применяется в медицине более 50 лет и до сих пор продолжает оставаться одним из ведущих методов исследования. Развитие компьютерных технологий и внедрение их в сферу медицинской техники значительно расширили возможности использования ультразвука в диагностике различных заболеваний глазного яблока и орбиты [7, 15, 16]. Новые ультразвуковые технологии с использованием высокочастотных датчиков позволяют добиться разрешающей способности метода от 72 до 16 мкм [5, 6, 8]. Несмотря на широкое распространение ультразвука в офтальмологической практике, использование его с целью исследования деформаций век ограничено. В последние годы в литературе появились данные о применении ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) для визуализации анатомических структур век [1]. Существуют единичные публикации, посвященные ультразвуковой диагностике структурных изменений век при их рубцовых деформациях на основе анализа акустической плотности рубцов и сравнения с нормальной структурой век [13, 18]. Ряд авторов использовали высокочастотную УБМ для диагностики опухолей век и параорбитальной области [17, 19, 20]. Однако на сегодняшний день не существует точных ультразвуковых критериев, характеризующих отдельные анатомические структуры век. Миниатюрность и сложность строения этой области создают трудности для трактовки результатов ультразвукового исследования (УЗИ) [21]. Вместе с тем анатомическая детализация имеет большое значение в клинической практике. Представление о дефектах, деформациях, патологических образованиях, а также расположении, физических размерах и местах прикрепления травматических и послеоперационных рубцов в толще век на этапе дооперационного обследования крайне важно, поскольку новая достоверная информация может в корне изменить хирургическую тактику.

Проведение исследований с помощью многофункциональных ультразвуковых сканеров экспертного класса и высокочастотных датчиков позволяет оценивать ткани как в режиме высокочастотного серошкального сканирования, так и с использованием допплеровских методик. Простота проведения УЗИ, неинвазивность, доступность, возможность динамического наблюдения в реальном времени, высокая информативность обусловливают интерес к применению этого метода.

Цель исследования - изучение нормальной эхографической картины анатомических структур век с помощью ультразвукового сканирования и возможности его применения для разработки тактики хирургического реконструктивного лечения рубцовых деформаций век.

Материал и методы

Проведено УЗИ, включающее высокоразрешающее серошкальное В-сканирование, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и эходенситометрию век и периорбитальных тканей на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе Voluson 730 с использованием мультичастотного линейного датчика SP 10-16 МГц в режиме сканирования Small Part. Обследовано 48 здоровых людей (63 верхних века и 63 нижних) в возрасте от 17 до 46 лет.

Во время исследования пациент находился в горизонтальном положении (лежа на спине) с сомкнутыми веками, датчик устанавливали строго перпендикулярно поверхности кожи, изменяя плоскость сканирования на продольную и поперечную (рис. 1).

Рисунок 1. Рис. 1. Положение датчика при продольном сканировании верхнего века.
В целях профилактики чрезмерного давления датчика на кожу, а также в качестве акустического окна использовали «гелевую подушку» толщиной до 1 см. При продольном и поперечном ультразвуковом сканировании проводили оценку степени дифференцировки слоев век и их эхогенности, измерение толщины и акустической плотности отдельных структур век. Акустическую плотность тканей структур век исследовали с помощью эходенситометрии на основе построения двухмерных гистограмм с последующим расчетом среднего значения (А) в условных единицах (усл. ед.) цифрового анализа изображения. ЦДК применяли для идентификации сосудистых ветвей в толще века и оценки состояния кровотока.

Статистическая обработка результатов УЗИ проводилась с помощью программы StatPlus 2009.

Результаты и обсуждение

Для правильной интерпретации полученных эхограмм век мы использовали имеющиеся сведения об эхоструктуре кожи, мышц, фиброзной ткани, подкожно-жировой клетчатки, а также анатомии орбитальной области.

Кожа. На полученных нами эхограммах у здоровых лиц кожа представляла собой слоистую структуру. Сразу же под контактной средой (слоем ультразвукового геля) визуализировался эпидермис - наиболее поверхностный слой кожи, отличающийся повышенной эхогенностью, толщина которого соответствовала гистологической толщине рогового слоя эпидермиса и находилась в пределах 0,02-0,5 мм. Под роговым слоем эпидермиса определялась очень тонкая гипоэхогенная полоска, которая соответствовала ростковому слою эпидермиса и сосочковому слою дермы. Ввиду анатомически минимальной толщины росткового слоя эпидермиса его толщиной пренебрегают, и при измерениях и анализе данных этот слой рассматривается как сосочковый слой дермы. Ниже располагается слой, соответствующий ретикулярному слою дермы, эхогенность которого была средней, а эхоструктура - однородной. Эхогенность и эхоструктура дермы зависят от количества находящихся в ней высокоотражающих коллагеновых волокон и менее отражающего межклеточного матрикса [2, 4, 6, 8-11]. В связи с особенностями анатомического строения век, в частности отсутствием жировых долек в подкожном слое почти на всем протяжении век (жировые дольки имеются только в районе орбитальных краев), ретикулярный слой дермы и подкожная клетчатка эхографически неразличимы между собой (рис. 2-6).

Рисунок 2. Рис. 2. Структура кожи верхнего века при продольном сканировании. а - эпидермис; б - сосочковый слой дермы; в - ретикулярный слой дермы; г - контактная среда (ультразвуковой гель).
Рисунок 3. Рис. 3. Эхограмма верхнего века при продольном его сканировании. Здесь и на рис. 4: слева - эхографическое изображение, справа - схематическое.
Рисунок 4. Рис. 4. Эхограмма нижнего века при продольном его сканировании.
Рисунок 5. Рис. 5. Эхограмма нижнего века, поперечное сканирование. а - кожа; б - претарзальная часть круговой мышцы; в - тарзальная пластинка; г - передняя камера глазного яблока.
Рисунок 6. Рис. 6. Эхограмма верхнего века и параметры акустической плотности его слоев, поперечное сканирование. а - кожа; б - претарзальная часть круговой мышцы; в - тарзальная пластинка; г - передняя камера глазного яблока.

Акустическая плотность слоев кожи век при продольном сканировании измерялась в проекции тарзальной пластинки и в проекции тарзоорбитальной фасции. При этом статистически значимой разницы между показателями акустической плотности эпидермиса, сосочкового и ретикулярного слоев верхних и нижних век не наблюдалось (см. таблицу).

Круговая мышца глаза. Следующий слой - гипоэхогенный с линейными и точечными гиперэхогенными включениями, соответствовал круговой мышце глаза (см. рис. 3-6). Мышцы выглядят как гомогенные гипоэхогенные пучки, разделенные множеством параллельно идущих гиперэхогенных соединительнотканных прослоек (перимизий) по типу «пера». При поперечном сканировании мышцы визуализировались как гипоэхогенные структуры с мелкоточечными вкраплениями по типу «звездного неба». Мышечная ткань обычно имеет меньшую эхогенность, чем подкожно-жировая клетчатка или сухожилия [5, 6, 9, 16]. При продольном сканировании одномоментно визуализируются pars orbitalis и pars palpebralis круговой мышцы глаза в виде гипоэхогенного пласта, при сокращении мышцы (зажмуривании) форма ее меняется и становится зигзагообразной (см. рис. 3, 4, 7),

Рисунок 7. Рис. 7. Сокращение круговой мышцы (показано стрелкой), продольное сканирование верхнего века.
что служит дополнительным подтверждением правильности интерпретации полученных данных и, кроме того, дает возможность оценить ее функциональную активность по всей высоте и длине века.

Анализ результатов эходенситометрии не выявил статистически значимых различий между акустической плотностью претарзальной и пресептальной частями круговой мышцы глаза верхних и нижних век (см. таблицу).

Тарзальная пластинка. Тарзус - пластинка из плотной соединительной ткани, в структуре которой заложены мейбомиевы железы. Поскольку тарзус представляет собой плотную фиброзную ткань, его можно сравнить с фиброзными хрящами, покрывающими суставные поверхности височно-нижнечелюстного и грудино-ключичного суставов связками. За счет фиброзной хрящевой ткани при УЗИ они визуализируются в виде однородных структур повышенной эхогенности [5, 6, 9, 16]. Тарзальная пластинка эхографически выглядит как слой повышенной эхогенности с чередующимися участками пониженной эхогенности - выводными протоками мейбомиевых желез, идущими перпендикулярно свободному краю века (см. рис. 3-6).

Статистически значимых различий между показателями акустической плотности тарзальной пластинки верхних и нижних век не выявлено (см. таблицу).

Конъюнктива определялась ниже тарзальной пластинки в виде тонкой полоски средней эхогенности с четкими контурами.

Жировая клетчатка. Вблизи орбитального края визуализировали орбитальную жировую клетчатку, которая представляла собой гипоэхогенный слой умеренно неоднородной структуры. В нем идентифицировали гиперэхогенные полосы - соединительнотканные перегородки [5, 6, 9, 16].

Тарзоорбитальная фасция четко не определялась.

В режиме ЦДК и импульсной допплерографии регистрировали сосуды с артериальным спектром кровотока, расположенные в клетчатке и разделяющие веко на две части - кожно-мышечную и тарзально-конъюнктивальную.

УЗИ век позволило дифференцировать структуру кожи, круговую мышцу глаза, хрящевую пластинку, орбитальную клетчатку, верхний и нижний конъюнктивальные своды. При продольной плоскости сканирования средняя толщина верхнего века по средней линии составила 2,893±0,232 мм, толщина эпидермиса и дермы - 0,978±0,167 мм, круговой мышцы - 0,76±0,143 мм, тарзальной пластинки с конъюнктивой - 1,096±0,145 мм. При поперечном сканировании средняя толщина верхнего века по средней линии составила 2,489±0,3 мм. Продольное измерение толщины нижних век и их отдельных структур по средней линии дало следующие результаты: толщина века 3,297±0,242 мм, эпидермиса и дермы 1,123±0,155 мм, круговой мышцы 0,987±0,138 мм, тарзальной пластинки с конъюнктивой 1,19± 0,173 мм. При поперечном сканировании средняя толщина нижнего века по средней линии составила 3,553±0,52 мм.

По сравнению с УБМ преимуществом высокоразрешающего В-сканирования с использованием линейного датчика являлась возможность визуализации всего века по высоте и длине, претарзальных и пресептальных частей круговой мышцы век, орбитальной клетчатки и конъюнктивальных сводов.

Нам не удалось получить четкой эхографической картины апоневроза леватора, находящегося в тесной взаимосвязи с окружающими тканями.

В данном случае можно лишь косвенно предположить его ход и подвижность, поскольку нет четкой дифференциации апоневроза и окружающих его тканей.

Следует отметить роль допплеровских методов исследования в определении сосудистых ветвей и регистрации в них кровотока, а также детализации анатомических особенностей структур век.

Учитывая возможность дифференцировки и хорошей визуализации слоев век на всю их глубину и высоту с помощью УЗИ, применение данного метода в реконструктивно-пластической хирургии на этапе дооперационного обследования представляется перспективным, достоверным и высокоинформативным.

Выводы

1. С помощью комплексного УЗИ, включающего высокочастотное В-сканирование с применением эходенситометрии и допплеровских методов исследования, определена эхографическая картина структур век.

2. Эхографически веки представляют собой слоистую структуру, в которой слоями повышенной эхогенности являются эпидермис, ретикулярный слой дермы, тарзус и конъюнктива, гипоэхогенными - сосочковый слой дермы, круговая мышца глаза и орбитальная клетчатка.

3. На основании четкой эхографической детализации анатомических особенностей структур век с учетом глубины и высоты сканирования данный метод можно использовать для планирования тактики хирургического лечения при патологии век, в том числе реконструктивных вмешательств.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail