Лучевые поражения глазного дна могут возникать от воздействия электромагнитных волн в широком спектральном диапазоне: от ионизирующей радиации до инфракрасного (ИК) излучения и даже радиоволн (рис. 1).

Механизм действия светового излучения на орган зрения многообразен и зависит в первую очередь от длины волны (чем лимитируется глубина проникновения лучевой энергии в биоткани), от мощности излучения и длительности воздействия.

Различают три основных механизма действия света на орган зрения: термический, термомеханический и фотохимический.

Термический механизм является наиболее универсальным для видимой и ближней ИК-частей спектра. Он характеризуется локальным прогреванием тканей глаза при поглощении фокусированной тепловой энергии, коагуляцией белков и других органических составляющих, что клинически проявляется при импульсном воздействии (в миллисекундном режиме) локальным ожогом ткани по типу так называемых лазерных коагулятов, часто наблюдаемых при лечении сахарного диабета и отслойки сетчатки.

Непрерывное и растянутое во времени (с, мин) прогревание патологического очага, в частности ИК-излучением, до 45-50 °С применяют в расчете на избирательную денатурацию белка в патологически измененных тканях, что известно как один из вариантов термотерапии [2, 32, 34].

С другой стороны, при мощном, но очень короткоимпульсном воздействии (порядка наносекунд в импульсе) эффект приобретает характер термомеханического. Таким способом уже более 40 лет производят фистулизацию угла передней камеры при глаукоме [4]. Эти ИК-лазеры, излучение которых невидимо, на первых порах их эксплуатации нередко становились источником случайных повреждений глазного дна [1]. При таком механизме мощность воздействия возрастала со 100 до 1000 Вт/см² [35]. Микроперфорация сетчатки при этом сопровождалась выбросом капли крови.

Совсем иные механизмы лежат в основе действия на глаз коротковолновой части видимого света и примыкающих к ней излучений УФ(А)-диапазона (см. рис. 1). К настоящему времени детально изучены, в частности, солнечные ретинопатии [19, 20, 26, 27]. При этой патологии термический фактор исключают из анализа, поскольку уровень прогрева сетчатки не превышает 4 °С, а чтобы вызвать в ней повреждение, требуется прирост температуры по крайней мере на 10 °С [39].

В чем же, по современным представлениям, суть фотохимических повреждений сетчатки, вызываемых коротковолновой частью видимого света и примыкающих к нему УФ(А)-излучений [17]? Свет, проникающий в биоткани, в том числе в сетчатку при отсутствии гипертермии, вступает во взаимодействие с встречающимися на его пути эндогенными хромофорами. Для видимого света таковыми являются родопсин и йодопсин в фоторецепторах, а для УФ(А) это могут быть белки крови, флавопротеины, а в слое пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) - гранулы меланина и липофусцина. При длительной экспозиции излучения из коротковолновой части видимого света (λ<570 нм) и из порции А УФ-части (400-

325 нм) при указанном взаимодействии происходят фотооксидативные преобразования. В частности, при поглощении хромофорами фотона энергии, если возникает состояние триплетного возбуждения, возможна цепная реакция, ведущая к перестройке как самих хромофоров, так и соседних молекул иного рода. И если естественная антиоксидантная система защиты оказывается недостаточной, происходит накопление свободнорадикальных агрессивных токсических продуктов, и после скрытого периода обнаруживается очаг повреждения сетчатки.

Относительно первичного фотохимического звена механизма светового повреждения сетчатки существуют две версии. По одной из них процесс начинается с повреждения ПЭС [22], по другой - с фоторецепторов сетчатки [33]. По L. Rapp и S. Smith [33], фототоксическому действию подвергаются либо некоторые, либо сразу все трансретинальные метаболиты; вовлекается, судя по экспериментам на грызунах, и митохондриальный аппарат, но не меланин, как подчеркивают авторы. Таково представление о родопсинопосредованном механизме повреждения сетчатки как при низких уровнях световой мощности и длительной экспозиции, так и при высоких порциях УФ(А).

С учетом собственных наблюдений нам представляется более обоснованной концепция, выдвинутая еще в 1980 г. W. Ham и соавт. [20], а в последующем развитая, в частности, А.Е. Донцовым и соавт. [15]. Авторы полагают, что следствием длительного действия на глаз синей части светового спектра в первую очередь является повреждение именно меланосом ПЭС, главным образом по причине возбуждения меланина. Другие пигменты, такие как липофусцин, накапливающиеся в ПЭС с возрастом, также входят в фотоактивное состояние и, возможно, принимают участие в процессах создания фотоэкссудативного стресса как в ПЭС, так и в собственной ткани сетчатки. Рассматриваемое ниже наше клиническое наблюдение подтверждает эту точку зрения.

Поводом для данной публикации послужило поражение сетчатки обоих глаз излучением ламп солярия, которые в последние десятилетия все шире используют для искусственного загара. Эта услуга в какой-то мере регламентируется и контролируется рядом международных организаций, в частности ВОЗ, медицинским комитетом по радиации в окружающей среде (COMARE), региональными отделениями ICNIRP (Международная комиссия по защите от неионизирующей радиации) [21, 24, 25, 40].

В США уже с 1979 г. этим ведает центр контроля за устройствами радиологического здоровья при FDA [37]. В Финляндии и многих других странах Европы эта проблема находится в ведении министерств здравоохранения и социального развития [30, 31], в России - в ведении Межгосударственного совета стран СНГ по стандартизации, метрологии и сертификации (ГОСТ 1.2-97), а также Санэпиднадзора [6, 9].

Искусственные солнечные ванны принимают в специальных кабинах в положении стоя или лежа. Существуют отдельные серии ламп для лица и для туловища. Чаще используют лампы низкого давления европейских фирм-производителей, заполненные инертным газом и парами ртути. Внутренняя вогнутая поверхность ламп покрыта равномерным слоем люминофора, создающим направленное и поэтому более интенсивное излучение через специальный фильтр. Реже используют лампы высокого давления (металл-галогеновые), в которых люминофорный слой отсутствует. Мощность ламп колеблется от 15 до 230 Вт в зависимости от фирмы-производителя и локализации применения. Так, мощность ламп для облучения лица в 1,5 раза больше таковой ламп для туловища.

По данным межгосударственного стандарта СНГ 2004 г., энергетическая освещенность (ЭО) УФ(А)-диапазона составляет 250 Вт/м² (причем для порции, граничащей с видимым, т.е. синим, излучением, - 200 Вт/м², а для порции, соседствующей с УФ(В)-излучением, - 50 Вт/м²). ЭО излучений собственно УФ(В)-диапазона составляет не более 5 Вт/м², т.е. на ее долю приходится до 2% от общей ЭО [6].

О проникающей способности указанных излучений внутрь глаза позволяет судить рис. 2

Судя по данным литературы, касающимся излучений солярия, основную опасность осложнений связывают с ожогами кожи и возможностью провокации онкологических заболеваний (рак кожи, легких, меланома хориоидеи) [13, 18]. Упоминают и о возможной кратковременной реакции роговицы в ответ на действие УФ(В)-диапазона. Имеются также указания на опасность поражения глазного дна излучением УФ(А)-диапазона, особенно у детей, а у взрослых - при наличии афакии и при повышенной восприимчивости [8, 41].

Мы располагаем клиническим наблюдением за пациенткой К., 31 год, инженером-химиком по образованию, матерью трехлетнего ребенка, которая обратилась 08.11.12 в клинику глазных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с жалобами на резкое снижение зрения, появление пятен в центральном поле зрения (ЦПЗ) обоих глаз. За 3 нед до обращения в клинику пациентка загорала в солярии с открытыми глазами без защитных очков в течение 5 мин. В солярии использовались лампы высокого давления фирмы «Topline» (Германия). Как нам удалось выяснить, до случившегося на протяжении не менее месяца 2-3 раза в день пациентка принимала отвар шишек хмеля в виде чая. Растительное сырье шишек хмеля (Humulus lupulus) содержит метилбутенол, оказывающий транквилизирующее действие на центральную нервную систему - снимает тревогу, беспокойство, улучшает сон [3]. Через 10 ч после сеанса загара на утро отметила появление «сплошной густой белой завесы» перед обоими глазами, а также умеренно выраженные светобоязнь, резь в глазах, сохранявшиеся в течение последующих двух дней. По совету подруг самостоятельно начала закапывать в глаза противоаллергический препарат (кромогексал). За медицинской помощью обратилась только спустя 3 дня. По ее словам, проводилась лишь биомикроскопия, по результатам которой выставлен диагноз кератопатии и назначены инстилляции гормонального препарата (сигницеф) и заменителя слезы (систейн), зрительные функции по таблицам не оценивались.

Спустя неделю после сеанса загара пациентка стала отмечать, что «завеса» постепенно светлеет по периферии, но сгущается в центральной части поля зрения обоих глаз. Лишь через 3 нед после случившегося пострадавшая вновь обратилась к офтальмологу (теперь уже в нашу клинику). У нее появился лечащий врач.

Схема амбулаторного осмотра представлена в таблице.

При обращении исходная острота зрения каждого глаза составляла 0,2 при эмметропической рефракции. Оба глаза спокойны. Роговичных изменений выявлено не было. По данным кератотопографии толщина роговицы обоих глаз в норме. При офтальмоскопии в макулярной области каждого глаза были выявлены множественные мелкие пигментированные очажки, чередовавшиеся с желтоватыми участками атрофии пигментного эпителия (рис. 3).

По результатам ФАГ, уже при так называемой «хориоидальной вспышке», т.е. в самую раннюю фазу, в макуле обоих глаз появляются очаги стойкой мелкоточечной флюоресценции. Зоны гиперфлюоресценции через «окна» в ПЭС сохранялись в дальнейшем ходе исследования и в артериовенозную, и в венозную фазы ФАГ после заполнения красителем сосудистого русла (см. рис. 4).

По данным сканирующей конфокальной лазерной офтальмоскопии Ф-10 на аппарате Nidek выявлены изменения, представленные на рис. 5.

По данным спектральной когерентной компьютерной томографии высокого разрешения (на приборе RTVue-100) (рис. 6)

Существенно значимыми явились показатели фовеолярного и макулярного объема. Так, фовеолярный объем как на правом, так и на левом глазу достоверно снижен до 0,158 мм³ и 0,157 мм³ соответственно (при нормальном показателе не менее 0,2 мм³). Макулярный объем имел тенденцию к снижению на обоих глазах, составляя 6,63 мм³ на правом глазу и 6,35 мм³ на левом (при норме не менее 7 мм³).

При сферопериметрии в ЦПЗ выявлены относительные центральные скотомы в пределах 3-5° от точки фиксации, подтвержденные данными компьютерной статической периметрии Humphrey по программе «Macula» (см. рис. 7, а) и данными микропериметрии. На левом глазу изменения были менее выраженными.

При исследовании цветовой чувствительности с помощью пороговых таблиц [12] выявлена почти полная утрата цветоощущения на все цвета: протодефицит II степени, дейтеро- и тритодефицит III степени на обоих глазах.

При электроретинографии отмечено умеренное снижение амплитуды волн А и В в сравнении со среднестатистической нормой.

Ex juvantibus нами был проведен интенсивный 10-дневный курс ретинопротекторной (ретиналамин в субтеноново пространство и ретробульбарно, гистохром ретробульбарно), метаболической (цитофлавин, милдронат внутривенно), антиоксидантной (аскорбиновая кислота внутривенно), сосудистой (глиатилин внутривенно) терапии. После окончания инфузионной терапии на протяжении последующего месяца рекомендовали пероральное применение препаратов (танакан, Окувайт Лютеин), улучшающих метаболизм в сетчатке.

Отчетливая положительная динамика состояния зрительных функций отмечена уже спустя неделю после начала лечения и сохранялась в последующий период наблюдения. Динамика остроты зрения и показателей средней светочувствительности по данным микропериметрии представлена на рис. 8.

Хотя по данным биомикроофтальмоскопии с фоторегистрацией глазного дна в состоянии макулы изменений не наблюдалось, более тонкие исследования сетчатки с помощью спектральной когерентной компьютерной томографии позволили отметить положительные сдвиги: незначительное уменьшение волнообразности ПЭС, а на некоторых участках улучшение видимости зон разграничения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов макулярной области.

По совокупности результатов обследования, динамики наблюдения и лечения больной К. мы склонились к диагнозу фотохимического поражения сетчатки синей и УФ(А)-порциями излучения ламп солярия.

При этом приняли в расчет следующее:

- бинокулярность и симметричность поражения именно макулярных зон сетчатки, что свидетельствует о зрительной фиксации пациенткой источника травмы, а именно направленного в лицо излучения ламп солярия;

- наличие выраженного скрытого периода, измеряемого несколькими часами, что, как известно, свойственно поражающему действию именно коротковолновых излучений светового потока;

- присутствие ощущений раздражения переднего сегмента глаз, что свидетельствует о воздействии излучения именно УФ-части спектра;

- как можно заключить из экспериментов с УФ-воздействиями на ткани глаза in vitro (Hyun-Yi Youn и соавт. [23]), в сетчатке рано и значительно страдает именно слой меланинсодержащего пигментного эпителия, а это прямо указывает на высокую вероятность и в нашем случае воздействия УФ-части спектра.

Остается, однако, загадкой, как при наличии хрусталика, хотя и высокопрозрачного, достаточная для травмы порция УФ(А)-излучения могла достигнуть сетчатки? Кстати, это касается и тех, кто контактирует с такими обычно безопасными источниками УФ-диапазона, как камеры с фотовспышкой, электропаяльник, микроскопы и эндоскопы, в частности офтальмохирургические [5, 36]. Четыре случая поражений сетчатки в этих бытовых ситуациях описаны M. Mauget-Fa и соавт. [28]. Особого внимания заслуживает проблема безопасности для сетчатки многочасового направленного использования операционных микроскопов при полостных операциях на глазном яблоке.

Мы склоняемся к версии, опубликованной в 2008 г. итальянскими авторами C. Costagliola и соавт. [14]. В описанном ими случае сходное с нашим поражение сетчатки от УФ-излучения в солярии получила женщина 45 лет с высокой миопией обоих глаз. Она в течение нескольких минут вынужденно подверглась облучению, когда по снятии защитных очков разыскивала собственные корригирующие очки. Но главное в другом. УФ-излучение у пациентки оказалось триггером, запустившим механизм оксидативного стресса от насыщения тканей глаза гидрохлортиазидом, который пациентка регулярно принимала в комплексе с другими антигипертензивными средствами. R. Glikman [17] приводит перечень некоторых фототоксичных средств (из списка FDA) [37]. В частности, в отношении сетчатки упоминались антибиотики lomefloxacin, hematoporphyrin, hypericin, phenothiazin. Уже хорошо известен риск фотосенсибилизации наружного сегмента глазного яблока при приеме нестероидных противовоспалительных средств. В описанном нами случае таким фототоксическим средством, проникшим в глаз через гематоофтальмический барьер и фотоактивировавшим УФ-излучение, мог быть употреблявшийся нашей пациенткой отвар из шишек хмеля. Это предположение, конечно, требует оценки фармакологов и токсикологов, но оно не лишено оснований.

Спектр УФ-излучения в существующих соляриях близок к солнечному, хотя его длинноволновая фракция (УФ-А) может быть в несколько раз более насыщенной [16, 29]. Авторы большинства публикаций опасаются учащения среди пользователей соляриев онкологических заболеваний кожи (базалиома, меланома), но не исключается и поражение глаз. При этом дело не столько в сравнительно безобидных и быстро проходящих реакциях роговицы на небольшие В-порции УФ-излучения, сколько в возможности серьезного поражения глазного дна А-порцией УФ-излучения. Представленное нами наблюдение показывает, что длинноволновое УФ(А)-излучение ламп для искусственного загара соляриев небезопасно для заднего сегмента глаза и может вызвать тяжелое фотохимическое поражение макулярной области сетчатки при наличии ее фотосенсибилизационной готовности.

В обязанности сотрудников соляриев, на наш взгляд, помимо строгого инструктажа о необходимости пользования защитными очками и закрывании глаз при работе ламп, должно входить уведомление клиентов об опасности процедуры, если в организме содержатся следы ряда лекарств, длительно применявшихся ранее или непосредственно накануне сеанса загара. К числу этих препаратов относится ряд противовоспалительных, психотропных, мочегонных, антибактериальных и других лекарственных средств, в том числе и растительного происхождения.

При фотохимическом поражении сетчатки интенсивный курс ретинопротекторной, антиоксидантной, сосудистой терапии может повысить зрительные функции.