Ретинопатия недоношенных (РН) — вазопролиферативное заболевание сетчатки глаз недоношенных детей, занимающее лидирующее положение среди причин детской слепоты и слабовидения и остающееся в центре внимания офтальмологов всего мира уже несколько десятилетий.

В развитии и течении РН ведущую роль играет патологическая васкуляризация с последующей пролиферацией. На оценке состояния сосудов сетчатки основаны критерии диагностики, прогнозирования и определения показаний к лечению РН. Поэтому так актуальны поиск и внедрение в клиническую практику новых диагностических технологий и методик, позволяющих на качественно новом уровне оценить состояние ретинальных сосудов при различных стадиях РН и дать объективную прогностическую оценку заболевания.

На современном этапе, несмотря на активное внедрение в офтальмологическую практику морфометрических методик, состоянию сосудов сетчатки у детей посвящены единичные работы. Исследование сосудов у детей с РН с применением фоторегистрации и компьютерного анализа проводилось лишь в активной фазе заболевания, при этом подтверждена значимость прогрессивного изменения калибра и извитости сосудов для прогнозирования течения заболевания и выбора тактики ведения пациента [7, 9, 16].

При рубцовой РН детальный анализ сосудов методом спектральной оптической компьютерной томографии с оценкой глубины залегания и состояния сетчатки ранее не проводился. Учитывая, что при III и IV степени рубцовой РН наблюдается наибольший полиморфизм клинических проявлений [3], представляется целесообразным оценить роль сосудистого компонента в патогенезе поздних осложнений при данной патологии.

Электрофизиологические исследования (ЭФИ) в оценке состояния зрительного анализатора при РН имеют большое значение с учетом сложного характера формирования зрения. Степень снижения зрения не всегда коррелирует с выраженностью патологии глаз при РН, и об уровне и степени поражения зрительного анализатора при РН более детально можно судить в основном по данным современных ЭФИ.

Изменения стандартных электроретинограмм (ЭРГ) — максимальной, скотопической, фотопической, ритмической (РЭРГ), при различных стадиях РН хорошо описаны многими авторами [2, 8, 11—15]. При этом глиальный индекс (b-волна/РЭРГ на 12 Гц), описанный М.В. Зуевой и соавт. [1] в 1992—2009 гг. и отражающий состояние глиальных клеток при различных дегенеративных и пролиферативных состояниях сетчатки, при РН детально не изучался [5, 6].

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось изучение изменений ЭРГ и глубины залегания ретинальных сосудов при III и IV степени рубцовой РН.

Обследовано 58 детей (82 глаза) в возрасте от 6 мес до 12 лет с III и IV степенью рубцовой РН (средний возраст 6,19±0,56 года). 36 (62,1%) детей наблюдались в динамике в течение 3 лет.

Спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили с помощью прибора Spectralis HRA+OCT («Heidelberg Engineering», Германия). Протокол исследования включал сканирование площади глазного дна 20°×20° (25 линейных сканов/512 А-сканов) в различных зонах. Методом ОКТ оценивали глубину залегания ретинальных сосудов.

ЭФИ проводили на приборе Электроретинограф («МБН», Россия). Протокол исследования включал общую и ритмическую ЭРГ на 30 Гц (по стандартам ISCEV), а также расчет ab-индекса (b-волна/a-волна) и глиального индекса (b-волна/РЭРГ на 30 Гц). Учитывая наличие достаточно обширных аваскулярных зон или коагулятов на периферии сетчатки, значительно влияющих на результаты исследования, использование РЭРГ на 12 Гц для расчета глиального индекса у больных с рубцовой РН, на наш взгляд, нецелесообразно. РЭРГ на 30 Гц, напротив, более стабильна и удобна в использовании, так как не требует внесения изменений в стандартный протокол обследования.

Офтальмоскопический спектр изменений глазного дна при III и IV степени РН включал остаточные аваскулярные зоны (82 глаза, 100%), сдвиг сосудистого пучка (81 глаз, 98,8%), экстраретинальную ткань (52 глаза, 63,4%), складки сетчатки (35 глаз, 42,7%), дистрофические и атрофические очаги (36 глаз, 43,9%), тракционный ретиношизис (31 глаз, 37,8%).

В норме артерии и вены сетчатки локализованы в слое ганглиозных клеток [4, 10]. У наших пациентов обнаружено более поверхностное расположение сосудов по сравнению с физиологическим. В слое ганглиозных клеток собственные сосуды сетчатки (рис. 1, а)

Нами было исследовано положение сосудов сетчатки в различных клинических ситуациях (см. таблицу).

Выявлена связь степени смещения сосудистого русла сетчатки с наличием экстраретинальной ткани, а также тенденция к истончению сетчатки при экстраретинальной локализации сосудов (p<0,01). Корреляции гестационного возраста и массы тела при рождении с положением сосудов сетчатки на нашем материале не обнаружено (p>0,05).

Также нами проведен анализ зависимости частоты развития поздних осложнений рубцовой РН, таких как атрофические изменения и тракционный ретиношизис, от глубины залегания собственных сосудов сетчатки (рис. 2).

На рис. 2 видно, что рубцовая РН протекала без осложнений в четверти случаев при локализации сосудов в слое ганглиозных клеток и слое нервных волокон и всего лишь в 5% случаев — при экстраретинальной локализации. Атрофические изменения чаще всего встречались при локализации сосудов в слое ганглиозных клеток (67%), а тракционный ретиношизис и отслойка сетчатки — при экстраретинальной локализации (63%). При локализации сосудов сетчатки в слое нервных волокон атрофические изменения и тракционный ретиношизис встречались с одинаковой частотой — 38%.

Мы провели исследование изменений общей ЭРГ и РЭРГ при различных вариантах локализации сосудов сетчатки, однако статистически достоверных различий стандартных амплитудно-временны`х параметров ЭРГ на нашем материале не обнаружено. Но при изучении ab- и глиального индексов выявлены интересные закономерности (рис. 3).

Глиальный индекс был в пределах нормы при залегании собственных сосудов сетчатки в слое ганглиозных клеток и слое нервных волокон и значительно повышен при экстраретинальной локализации. ab-Индекс оказался снижен при залегании собственных сосудов сетчатки в слое ганглиозных клеток, а при других вариантах локализации оставался в пределах нормы.

Для подтверждения взаимосвязи указанных изменений с развитием поздних осложнений при рубцовой РН мы изучили ab- и глиальный индексы при различных витреохориоретинальных изменениях (рис. 4).

При рубцовой РН, протекавшей без осложнений, ab-индекс был снижен, а глиальный — в пределах нормы. В случаях с атрофическими изменениями оба индекса оказались сниженными. При развитии тракционного ретиношизиса и отслоек сетчатки ab-индекс был в пределах нормы, а глиальный — значительно повышен.

Общеизвестно, что кровоснабжение наружной трети сетчатки осуществляется за счет хориоидеи. Если рассматривать слой фоторецепторов, то в его питании сосудистая оболочка имеет безусловный приоритет, однако, если речь идет о наружном ядерном и наружном сетчатом слоях, то нельзя исключить, что их питание обеспечивает не только хориоидея, но и собственные сосуды сетчатки. Смещение сосудистой сети сетчатки может выступать одной из причин развития дистрофических процессов в наружных слоях нейроэпителия.

Факторы, обусловливающие дислокацию ретинальных сосудов, неизвестны, однако, по нашему мнению, теоретическим обоснованием причин смещения сосудов могут стать незрелость структур сетчатки в связи с прерванным эмбриогенезом; истончение сетчатки, приводящее к «выталкиванию» сосудов за счет несоответствия биомеханических характеристик этих тканей; патологический рост сосудов и витреоретинальная пролиферация, вызывающие «подтягивание» сосудистого русла сетчатки к ее поверхности.

Анализ корреляции степени смещения сосудов от гестационного возраста и массы тела ребенка показал, что степень смещения сосудистого русла не зависит от степени недоношенности ребенка (p>0,05). Изучение корреляции между положением сосудов и толщиной центральной сетчатки показало, что для экстраретинального положения сосудов было характерно значительное истончение сетчатки (p<0,01). При других вариантах расположения сосудов значимое отклонение толщины сетчатки от физиологического отсутствовало. Исследование глубины залегания сосудистого русла и наличия экстраретинальной ткани выявило выраженную прямую зависимость между этими параметрами.

Анализ поздних осложнений у детей с рубцовой фазой РН III и IV степени выявил четкую взаимосвязь между частотой развития и характером витреохориоретинальных изменений и глубиной залегания ретинальных сосудов. Атрофические изменения характерны для всех вариантов локализации собственных сосудов сетчатки, но с увеличением степени смещения сосудистого русла возрастает частота развития тракционного ретиношизиса и поздних отслоек сетчатки.

Эта взаимосвязь подтверждается ЭФИ-изменениями ab- и глиального индексов. Выявлено снижение этих показателей при наличии атрофических изменений и значительное повышение (особенно глиального индекса) — при развитии тракционного ретиношизиса. При изучении этих параметров при различных вариантах локализации ретинальных сосудов обнаружена тенденция к увеличению обоих индексов с повышением степени смещения сосудистого русла, что соответствует характеру и частоте развития поздних осложнений рубцовой РН.

При анализе ретинальных сосудов у детей с РН обнаружены смещение сосудистой сети во внутренние слои сетчатки с тенденцией к экстраретинальному росту и взаимозависимость степени этого смещения от наличия экстраретинальной ткани и толщины сетчатки. Выявлена взаимосвязь глубины залегания собственных сосудов сетчатки с изменениями ab- и глиального индекса и развитием поздних осложнений при III и IV степени рубцовой РН. Таким образом, эти параметры могут служить важными критериями тяжести процесса, важными тестами, позволяющими выявить доклиническую отрицательную динамику при рубцовой РН.