Астигматизм, возникающий вследствие травматических повреждений роговицы, до настоящего времени является одной из актуальных проблем офтальмотравматологии. Ранения роговицы составляют от 20 до 65% всех проникающих ранений глазного яблока.

Формирование рубца после проникающей раны роговицы и процессы репаративной регенерации определяют оптический исход травмы независимо от сохранности глубжележащих оптических сред. Рубцевание приводит к формированию астигматизма, степень и характер которого зависят от размеров и локализации ранения, от правильности адаптации краев раны, степени натяжения швов, шага шва, выбора шовного материала, частоты наложения швов, их количества, времени и последовательности их снятия [1].

Перспективной представляется возможность уменьшения посттравматического рубцового роговичного астигматизма.

Опыт, накопленный в отделе травм органа зрения Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, свидетельствует о возможности профилактики посттравматического рубцового роговичного астигматизма [1—6].

В экспериментальном исследовании Р.А. Грицюса на кроликах породы шиншилла помимо общепринятых методов офтальмологического обследования был впервые использован метод фотокератометрии для регистрации и оценки динамики развития посттравматического астигматизма [1]. Проведенное автором исследование позволило выявить закономерности развития роговичного астигматизма от размеров проникающей раны роговицы и ее локализации (меридиональная, тангенциальная или экваториальная), а также описать изменения рефракции роговицы по мере формирования рубца. Наибольший астигматизм вызывают тангенциальные рубцы, наименьший — радиальные. На основе этого исследования были даны практические рекомендации по микрохирургической обработке раны роговицы. Ввиду того что характер ранений в клинической практике может отличаться от апробированных экспериментальных моделей, для профилактики астигматизма в послеоперационном периоде необходимо применять препараты, улучшающие процессы регенерации [1, 4].

В 1949 г. J. Barraquer [7] предложил принципы рефракционных вмешательств на роговице.

В 1956 г. Е.Д. Блаватская в эксперименте на кроликах вводила в стромальный туннель кольцевидный трансплантат, выкроенный из роговицы кролика-реципиента, и получила ослабление рефракции центральной части роговицы кролика донора [8].

В 1988 г. G. Simon и R. Barraquer [9] в экспериментах на животных использовали кольца из синтетических материалов.

С начала 90-х годов интрастромальные кольцевые сегменты (ИКС) применяют в клинической практике. В последние годы они широко используются при кератоконусе [10].

У пациентов с проникающими ранениями роговицы от изменений в центральной ее зоне зависит конечная острота зрения и его качество [3, 11].

Цель исследования — изучить возможность имплантации ИКС для коррекции посттравматического рубцового роговичного астигматизма.

Задачи исследования: определить возможности автоматической рефрактометрии и кератотопографии для обследования и динамического наблюдения пациентов, определить сроки возможной имплантации ИКС, оценить результаты имплантации ИКС.

Впервые в отечественной практике мы исследовали возможность имплантации ИКС для коррекции посттравматического рубцового роговичного астигматизма с целью повышения остроты зрения и качества жизни пациентов. Для исследования астигматизма у пациентов с посттравматическими рубцами роговицы мы проводили обследование с применением современного метода — кератотопографии. Метод позволяет более детально оценивать и наблюдать в динамике оптические несовершенства роговицы, возникающие в результате ее ранения. Операции выполнялись на глазах со стабильной в течение 1 мес рефракцией (по данным кератотопографии) и не ранее 6 мес после травмы.

Приводим клинический пример из собственного обследования пациента с проникающим рубцом роговицы.

Пациент К. (1951 года рождения) в производственных условиях получил проникающее ранение роговицы левого глаза с внедрением амагнитного инородного тела в хрусталик. Произведены первичная хирургическая обработка роговичного ранения и удаление травматической катаракты с инородным телом. Обработанное проникающее ранение расположено книзу от центра роговицы и направлено тангенциально, протяженность его 1,3 мм (рис. 1, а).

При коррекции зрения на основе данных рефрактометрии (цилиндр 1,0 дптр, ось 3°) получена корригированная острота зрения (КОЗ) 0,2. При коррекции зрения на основе данных кератотопографии (цилиндр 5,5 дптр, ось 12°) получена КОЗ 0,6. При визометрии с коррекцией, основанной на данных кератотопографического исследования, получена более высокая КОЗ, чем с коррекцией, основанной на данных авторефрактометрии.

Для коррекции посттравматического рубцового астигматизма нами выполнены операции у пяти пациентов. Ниже приведен клинический случай одного из прооперированных пациентов.

Пациент О. (1969 года рождения) с диагнозом «проникающий рубец роговицы и склеры, астигматизм, артифакия на левом глазу», получил травму в январе 2011 г. На первом этапе произведена первичная хирургическая обработка проникающего корнеосклерального ранения, ленсэктомия, реконструкция передней камеры левого глаза. Через 7 мес выполнена отсроченная имплантация заднекамерной интраокулярной линзы Nidek +22,00 дптр. Через 13 мес после травмы пациент повторно обследован. На левом глазу проникающий рубец склеры в области лимба на 9 часов, переходящий в проникающий тангенциальный рубец роговицы кверху и медиально от центра роговицы с умеренно выраженной деформацией вокруг зоны рубца. Протяженность рубца 6,1 мм. Передняя камера равномерна, влага ее прозрачна. На радужке рубцовые изменения с 10 до 11 часов с надрывом сфинктера радужки и базальной колобомой. Деформация зрачка. Артифакия, интраокулярная заднекамерная линза находится в правильном положении. Глазное дно без патологии (рис. 2, а).

Выполнена операция по имплантации ИКС (Keraring). С помощью фемтосекундного хирургического лазера FEMTO LDV сформирован тоннель в глубоких слоях стромы роговицы левого глаза (на глубине 420 нм от ее поверхности) с 10 до 6 часов. Операция выполнена с помощью наконечника LCS (Lamellar Corneal Surgery) для ИКС модуля FEMTO LDV. В тоннельный разрез введен роговичный сегмент KERARING, выполненный из полиметилметакрилата, имеющий форму полукольца с дугой 160°, высотой 200 мкм, диаметром 5,0 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений (см. рис. 2, в). Через 1 мес после имплантации ИКС повторно проведено офтальмологическое обследование. По данным кератотопографического исследования рефракция роговицы в сильной оси преломления, составила 44,20 дптр, слабой — 41,13 дптр, цилиндрический компонент рефракции — 3,07 дптр (см. рис. 2, г). Программа автоматического анализа данных ассоциирует полученную рефракционную картину с неклассифицируемыми видами астигматизма (OTH=99,0). В сравнении с данными обследования, проведенного перед операцией, произошло уплощение центральной части роговицы с уменьшением астигматизма.

Пациенты обследованы в позднем периоде после травмы (через 6 мес и более), затем еще через 1 мес в рамках предоперационной подготовки и через 1 мес после операции (ранний послеоперационный период). Через 6 мес после травмы за 1 мес наблюдения значимых изменений цилиндрического компонента рефракции по данным как визометрии, так и кератотопографии не выявлено. Острота зрения, по данным визометрии, также значимо не изменилась (см. таблицу).

Потери строк и снижения значений некорригированной и максимальной КОЗ в сравнении с дооперационными значениями не наблюдалось ни в одном случае (см. таблицу).

Таким образом, исследование показало, что применение ИКС является методом коррекции посттравматического рубцового роговичного астигматизма. Большое значение имеет уточненный метод диагностики роговичного астигматизма — кератотопография с определением меридиана коррекции и введения ИКС.