Первый опыт применения интрастромальных кольцевых сегментов для коррекции посттравматического рубцового роговичного астигматизма

Астигматизм, возникающий вследствие травматических повреждений роговицы, до настоящего времени является одной из актуальных проблем офтальмотравматологии. Ранения роговицы составляют от 20 до 65% всех проникающих ранений глазного яблока.

Формирование рубца после проникающей раны роговицы и процессы репаративной регенерации определяют оптический исход травмы независимо от сохранности глубжележащих оптических сред. Рубцевание приводит к формированию астигматизма, степень и характер которого зависят от размеров и локализации ранения, от правильности адаптации краев раны, степени натяжения швов, шага шва, выбора шовного материала, частоты наложения швов, их количества, времени и последовательности их снятия [1].

Перспективной представляется возможность уменьшения посттравматического рубцового роговичного астигматизма.

Опыт, накопленный в отделе травм органа зрения Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, свидетельствует о возможности профилактики посттравматического рубцового роговичного астигматизма [1—6].

В экспериментальном исследовании Р.А. Грицюса на кроликах породы шиншилла помимо общепринятых методов офтальмологического обследования был впервые использован метод фотокератометрии для регистрации и оценки динамики развития посттравматического астигматизма [1]. Проведенное автором исследование позволило выявить закономерности развития роговичного астигматизма от размеров проникающей раны роговицы и ее локализации (меридиональная, тангенциальная или экваториальная), а также описать изменения рефракции роговицы по мере формирования рубца. Наибольший астигматизм вызывают тангенциальные рубцы, наименьший — радиальные. На основе этого исследования были даны практические рекомендации по микрохирургической обработке раны роговицы. Ввиду того что характер ранений в клинической практике может отличаться от апробированных экспериментальных моделей, для профилактики астигматизма в послеоперационном периоде необходимо применять препараты, улучшающие процессы регенерации [1, 4].

В 1949 г. J. Barraquer [7] предложил принципы рефракционных вмешательств на роговице.

В 1956 г. Е.Д. Блаватская в эксперименте на кроликах вводила в стромальный туннель кольцевидный трансплантат, выкроенный из роговицы кролика-реципиента, и получила ослабление рефракции центральной части роговицы кролика донора [8].

В 1988 г. G. Simon и R. Barraquer [9] в экспериментах на животных использовали кольца из синтетических материалов.

С начала 90-х годов интрастромальные кольцевые сегменты (ИКС) применяют в клинической практике. В последние годы они широко используются при кератоконусе [10].

У пациентов с проникающими ранениями роговицы от изменений в центральной ее зоне зависит конечная острота зрения и его качество [3, 11].

Цель исследования — изучить возможность имплантации ИКС для коррекции посттравматического рубцового роговичного астигматизма.

Задачи исследования: определить возможности автоматической рефрактометрии и кератотопографии для обследования и динамического наблюдения пациентов, определить сроки возможной имплантации ИКС, оценить результаты имплантации ИКС.

Впервые в отечественной практике мы исследовали возможность имплантации ИКС для коррекции посттравматического рубцового роговичного астигматизма с целью повышения остроты зрения и качества жизни пациентов. Для исследования астигматизма у пациентов с посттравматическими рубцами роговицы мы проводили обследование с применением современного метода — кератотопографии. Метод позволяет более детально оценивать и наблюдать в динамике оптические несовершенства роговицы, возникающие в результате ее ранения. Операции выполнялись на глазах со стабильной в течение 1 мес рефракцией (по данным кератотопографии) и не ранее 6 мес после травмы.

Приводим клинический пример из собственного обследования пациента с проникающим рубцом роговицы.

Пациент К. (1951 года рождения) в производственных условиях получил проникающее ранение роговицы левого глаза с внедрением амагнитного инородного тела в хрусталик. Произведены первичная хирургическая обработка роговичного ранения и удаление травматической катаракты с инородным телом. Обработанное проникающее ранение расположено книзу от центра роговицы и направлено тангенциально, протяженность его 1,3 мм (рис. 1, а).

При коррекции зрения на основе данных рефрактометрии (цилиндр 1,0 дптр, ось 3°) получена корригированная острота зрения (КОЗ) 0,2. При коррекции зрения на основе данных кератотопографии (цилиндр 5,5 дптр, ось 12°) получена КОЗ 0,6. При визометрии с коррекцией, основанной на данных кератотопографического исследования, получена более высокая КОЗ, чем с коррекцией, основанной на данных авторефрактометрии.

Для коррекции посттравматического рубцового астигматизма нами выполнены операции у пяти пациентов. Ниже приведен клинический случай одного из прооперированных пациентов.

Пациент О. (1969 года рождения) с диагнозом «проникающий рубец роговицы и склеры, астигматизм, артифакия на левом глазу», получил травму в январе 2011 г. На первом этапе произведена первичная хирургическая обработка проникающего корнеосклерального ранения, ленсэктомия, реконструкция передней камеры левого глаза. Через 7 мес выполнена отсроченная имплантация заднекамерной интраокулярной линзы Nidek +22,00 дптр. Через 13 мес после травмы пациент повторно обследован. На левом глазу проникающий рубец склеры в области лимба на 9 часов, переходящий в проникающий тангенциальный рубец роговицы кверху и медиально от центра роговицы с умеренно выраженной деформацией вокруг зоны рубца. Протяженность рубца 6,1 мм. Передняя камера равномерна, влага ее прозрачна. На радужке рубцовые изменения с 10 до 11 часов с надрывом сфинктера радужки и базальной колобомой. Деформация зрачка. Артифакия, интраокулярная заднекамерная линза находится в правильном положении. Глазное дно без патологии (рис. 2, а).

Выполнена операция по имплантации ИКС (Keraring). С помощью фемтосекундного хирургического лазера FEMTO LDV сформирован тоннель в глубоких слоях стромы роговицы левого глаза (на глубине 420 нм от ее поверхности) с 10 до 6 часов. Операция выполнена с помощью наконечника LCS (Lamellar Corneal Surgery) для ИКС модуля FEMTO LDV. В тоннельный разрез введен роговичный сегмент KERARING, выполненный из полиметилметакрилата, имеющий форму полукольца с дугой 160°, высотой 200 мкм, диаметром 5,0 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений (см. рис. 2, в). Через 1 мес после имплантации ИКС повторно проведено офтальмологическое обследование. По данным кератотопографического исследования рефракция роговицы в сильной оси преломления, составила 44,20 дптр, слабой — 41,13 дптр, цилиндрический компонент рефракции — 3,07 дптр (см. рис. 2, г). Программа автоматического анализа данных ассоциирует полученную рефракционную картину с неклассифицируемыми видами астигматизма (OTH=99,0). В сравнении с данными обследования, проведенного перед операцией, произошло уплощение центральной части роговицы с уменьшением астигматизма.

Пациенты обследованы в позднем периоде после травмы (через 6 мес и более), затем еще через 1 мес в рамках предоперационной подготовки и через 1 мес после операции (ранний послеоперационный период). Через 6 мес после травмы за 1 мес наблюдения значимых изменений цилиндрического компонента рефракции по данным как визометрии, так и кератотопографии не выявлено. Острота зрения, по данным визометрии, также значимо не изменилась (см. таблицу).

Потери строк и снижения значений некорригированной и максимальной КОЗ в сравнении с дооперационными значениями не наблюдалось ни в одном случае (см. таблицу).

Таким образом, исследование показало, что применение ИКС является методом коррекции посттравматического рубцового роговичного астигматизма. Большое значение имеет уточненный метод диагностики роговичного астигматизма — кератотопография с определением меридиана коррекции и введения ИКС.