Сдобникова С.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Козлова И.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Дорошенко Е.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Ронзина И.А.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Алексеенко Д.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Сидамонидзе А.Л.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Сдобникова Л.Ю.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Изменения поля зрения после витреомакулярной хирургии - критерий качества лечения

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(5): 114-126

Просмотров : 9

Загрузок :

Как цитировать

Сдобникова С. В., Козлова И. В., Дорошенко Е. В., Ронзина И. А., Алексеенко Д. С., Сидамонидзе А. Л., Сдобникова Л. Ю. Изменения поля зрения после витреомакулярной хирургии - критерий качества лечения. Вестник офтальмологии. 2013;129(5):114-126.

Авторы:

Сдобникова С.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (7)

a:2:{s:4:"TEXT";s:75523:"

Идиопатическое макулярное отверстие (ИМО) является одним из наиболее часто встречающихся поражений центральной области сетчатки. Связь этого заболевания с тангенциальной тракцией кортикального витреума в зоне fovea была впервые описана Дональдом Гассом. Им же была предложена первая классификация макулярного отверстия (МО) [7], впоследствии переработанная с учетом данных оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки [8]. Другим заболеванием макулярной области, подлежащим витреомакулярной хирургии, является эпимакулярный фиброз (ЭФ) [14].

Дефекты поля зрения (ПЗ) являются частым осложнением хирургии ИМО и возникают, по данным разных авторов, в 7—70% случаев [4, 5, 9, 17].

Данная проблема стала очевидной вскоре после того, как в 1991 г. N. Kelly и R. Wendel предложили использовать витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и газовой тампонадой для закрытия МО [12].

Впервые сообщения о возникновении дефектов ПЗ после витрэктомии с применением газовой тампонады опубликовали N. Melberg и M. Thomas [16] и J. Kerrison и соавт. [13].

Патогенез периферических дефектов ПЗ при хирургии МО связывают с повреждением слоя нервных волокон перипапиллярного пространства в момент индукции задней гиалоидной отслойки (ЗГО) [6, 20]. Некоторые исследования свидетельствуют о значительном снижении частоты возникновения дефектов в ПЗ при удалении заднегиалоидной мембраны только над макулярной зоной, без отделения над диском зрительного нерва (ДЗН) [6]. В литературе обсуждаются и другие причины появления дефектов ПЗ после макулярной хирургии: непрямая механическая травма перипапиллярной зоны [20], механическая травма слоя нервных волокон или сетчатки при смене инфузии (жидкость—воздух) [18], механический [5] или дегидратационный эффект газовой тампонады [19], завышенное давление воздушной помпы [11].

Основной причиной появления парацентральных дефектов ПЗ при хирургии ИМО и ЭФ считается механическая травма слоя нервных волокон во время выполнения пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) или удаления эпимакулярной фиброзной ткани [10, 12].

Следует отметить, что до настоящего времени вопрос о механизмах возникновения периферических и парацентральных дефектов ПЗ остается до конца не изученным.

Большая разница в частоте выявления скотом у разных авторов свидетельствует, на наш взгляд, о значимости вариантов используемых методик витреомакулярной хирургии.

Цель исследования — изучить влияние техники оперативного вмешательства на частоту появления и характер дефектов ПЗ после витреомакулярной хирургии.

Материал и методы

В основу данной работы положены результаты обследования 177 пациентов (177 глаз) с ИМО и ЭФ, находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН в период с 2005 по 2011 г. Следует отметить, что, несмотря на стандартный протокол до- и послеоперационного обследования, формирование групп наблюдения отражало эволюцию нюансов хирургической техники в зависимости от результатов предыдущих исследований.

Пациенты были разделены на следующие группы.

В группу 1 вошли пациенты с ИМО (134 глаза), которые в зависимости от калибра используемых инструментов и давления воздушной помпы были разделены на две подгруппы.

В подгруппу 1.1 вошли пациенты, оперированные с использованием инструментов 20G и давлением воздушной помпы 40 мм рт.ст. (44 глаза), которая в свою очередь была разделена на две подгруппы: 1.1а составили пациенты, которым выполнялся пилинг ВПМ (25 глаз) и 1.1б — пациенты, которым пилинг ВПМ не выполнялся (19 глаз). Операции были проведены в 2005—2007 гг.

В подгруппу 1.2 вошли пациенты, оперированные с использованием инструментов 25G и давлением воздушной помпы 40—45 мм рт.ст. (48 глаз), эта подгруппа была разделена еще на две подгруппы: 1.2а составили пациенты, которым выполнялся пилинг ВПМ (27 глаз) и 1.2б — пациенты, которым пилинг ВПМ не выполнялся (21 глаз). Операции были проведены в 2007—2009 гг.

Подгруппу 1.3 составили пациенты, оперированные с использованием инструментов 25G и давлением воздушной помпы 30 мм рт.ст. (42 глаза); всем пациентам данной подгруппы выполнялся пилинг ВПМ. Операции были проведены в 2009—2011 гг.

В группу 2 включены пациенты с ЭФ (43 глаза), которые были оперированы с использованием инструментов 25G без воздушной помпы.

В подгруппах 1.1 и 1.2 техника хирургического вмешательства включала использование скрепера Тано для инициации отслойки ВПМ и эндовитреального пинцета для пилинга ВПМ, а в подгруппе 1.3 использовался только эндовитреальный пинцет.

У 52% (70) пациентов с МО имелась гиперметропическая рефракция, у 29% (38) — миопическая рефракция (1,5—9 дптр) и у 19% (26) — эметропическая. В группе с ЭФ миопическая рефракция была у 23% (10) пациентов, гиперметропическая — у 49% (21) и эметропическая — у 28% (12). Распределение пациентов с различными видами рефракции представлено в табл. 1

и на рис. 1.
Рисунок 1. Распределение пациентов с различными видами рефракции в группах исследования.

Срок наблюдения за больными до 5 лет. У пациентов учитывались только абсолютные скотомы.

Все больные были обследованы с помощью традиционных методов (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) и дополнительных методов исследования.

Всем пациентам была выполнена ОКТ. По данным ОКТ в протоколе 3D Macular выполнено прецизионное измерение толщины внутренних слоев сетчатки и всей сетчатки (RTVue модель-RT 100 Optovue).

Для компьютерной периметрии использовали периметр Humphrey HFA II-750i («Carl Zeiss Meditec Inc.», США, программа Full Field 246 Point Screening Test, стимулы белые III, фоновое освещение 31,5 ASB), скрининговый тест 246 точек и пороговое исследование макулярной зоны с фовеолярной светочувствительностью.

Мультифокальную (мфЭРГ) и общую электроретинографию (ЭРГ) регистрировали с помощью электрофизиологической системы TOMEY EP-1000 (Германия). Использовали стандартный протокол с 61 гексогональным сегментом области стимуляции. Исследование проводили в соответствии с рекомендациями Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV). мфЭРГ выполняли в условиях световой адаптации (после 15-минутной преадаптации). Интенсивность тона 94—96 лк. Анестезию роговицы проводили инстилляцией инокаина. Использовали активные роговичные хлорсеребряные электроды типа «петля» (HK-Loops). Референтные хлорсеребряные чашечные электроды фиксировали на висках, а заземляющий электрод — на мочке уха пациента.

Исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ): измерения выполняли монокулярно в помещении, оборудованном в соответствии с руководством по использованию устройства предъявления световых импульсов, управляемого персональным компьютером. Излучателем служил светодиод красного цвета диаметром 5 мм с силой света 3 мкд, который размещался в районе ближней точки ясного видения. Определяли также порог электрической чувствительности внутренних слоев сетчатки, лабильность зрительного нерва — ЗН (электроофтальмометр Lametesk, Россия).

В исследование динамических характеристик кровотока в сосудах глаза и калиброметрии ретинальных сосудов были включены пациенты с эмметропией. Для минимизации ятрогенных влияний на гидро- и гемодинамические показатели в послеоперационном периоде им не назначались инстилляции кортикостероидов. Исследования выполняли при сравнимых цифрах системного и внутриглазного давления у одного и того же пациента.

Изучение динамических характеристик кровотока в экстраокулярных сосудах (центральной артерии сетчатки — ЦАС, задних коротких цилиарных артериях и глазной артерии — ГА) осуществляли с помощью УЗ-цифрового сканирования в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно-волновом режиме на общеклинической УЗ-диагностической системе VOLUSON 730 Pro («Kretz»). При проведении исследования использовали линейный датчик SP 10—16 МГц и объемный датчик RSP 5—12 МГц.

Исследование кровенаполнения хориоидеи методом пневмосфигмографии (Вood Flow Analyzer), калиброметрия сосудов сетчатки (HRT — Heidelberg Retina Tomograph — «Heidelberg Engineering», GmbH, Germany). Для описания спектра допплеровского сдвига частот кровотока в различных артериях использовали следующие наиболее значимые гемодинамические характеристики: пиковую систолическую скорость, конечную диастолическую скорость, среднюю скорость за сердечный цикл, индекс резистентности, пульсаторный индекс. Исследование динамических характеристик кровотока и калиброметрию ретинальных сосудов выполняли до и через 1,5—2 мес после операции. Калиброметрия сосудов глазного дна была проведена с помощью ретинального томографа HRT II (Heidelberg Engineering, «GmbH», Германия).

Результаты и обсуждение

Влияние применяемой методики витреомакулярной хирургии на частоту и локализацию дефектов ПЗ

Частота закрытия МО в данном исследовании при проведении ILM-рексиса составила 96%, функциональные результаты также были достаточно высокими — повышение остроты зрения до 3—10 строк наблюдалось у 93% пациентов и в среднем составило 0,52±0,05 при исходной остроте зрения 0,17±0,02. В группе, где пилинг ВПМ не производился, частота закрытия МО составила 75%. Полученные результаты согласуются с данными, опубликованными в литературе [4, 5, 16, 17].

Дефекты в ПЗ выявлялись во всех группах исследования, были преимущественно абсолютными, постоянными и в зависимости от топографии разделялись на: периферические (за пределами зоны 30°), парацентральные (в пределах зоны 30°), концентрические (сужение ПЗ на 40—50° в каждом квадранте). Встречались сочетанные изменения ПЗ у одного пациента — периферические и парацентральные (рис. 2).

Рисунок 2. Периферические и парацентральные дефекты ПЗ после витреомакулярной хирургии.

Группы значительно различались по частоте встречаемости скотом и принципиально — по их локализации.

При сравнении локализации послеоперационных дефектов ПЗ в группах исследования было выявлено следующее.

1. У пациентов с ЭФ (группа 2) преобладающим повреждением ПЗ являлись парацентральные скотомы различной конфигурации, которые были выявлены в 23% случаев; локальные (секторальные) периферические дефекты ПЗ в данной группе не выявлялись.

2. У пациентов с ИМО (группа 1) значительно чаще выявлялись периферические секторальные дефекты ПЗ, в подавляющем большинстве случаев локализованные в нижнетемпоральном квадранте: в группе 1 (20G) в 86,6%, в группе 2 (25G) в 63% случаев (из всех вариантов дефектов ПЗ, выявленных в данных группах исследования). Периферические дефекты ПЗ иной локализации выявлялись в единичных случаях (у 4 пациентов). Скотомы парацентральной локализации в данной группе выявлялись значительно реже.

3. Концентрические дефекты ПЗ были наиболее редким, но крайне тяжелым осложнением витреомакулярной хирургии, встречались во всех группах (всего в 9 случаях из 177, или в 5% всех случаев), наиболее часто после хирургии в связи с ЭФ (в 7 случаях из 9).

Наибольшую разницу по частоте встречаемости в группах исследования составили периферические дефекты ПЗ.

Максимальной частота появления данного осложнения была в подгруппах 1.1 и 1.2 (при использовании давления воздушной помпы 40 мм рт.ст., составив 30 и 22% соответственно, у пациентов, которым выполнялся пилинг ВПМ. Сходная частота появления послеоперационных периферических секторальных дефектов ПЗ была выявлена у пациентов, которым интраоперационное удаление ВПМ не выполнялось: в подгруппе 1.1 периферические скотомы наблюдали в 32% случаев, в подгруппе 1.2 — в 23%. Таким образом, у пациентов с ИМО нами не обнаружено значимых различий в частоте выявления периферических дефектов ПЗ после витрэктомии с использованием ILM-рексиса и без него. Как видно из приведенных выше цифр, большее влияние на частоту возникновения периферических скотом оказал калибр используемых инструментов: при использовании инструментов 20-го калибра дефекты ПЗ возникали в 30—32% случаев, а при использовании инструментов 25-го калибра — в 22—23%.

При использовании давления воздушной помпы 30 мм рт.ст. (подгруппа 1.3) периферические секторальные дефекты не выявлялись, всем пациентам данной подгруппы был выполнен пилинг ВПМ.

В группе пациентов с ЭФ (группа 2), в которой воздушная помпа не применялась, периферические дефекты ПЗ также отсутствовали.

Также не выявлено влияния индукции ЗГО на частоту их появления — периферические дефекты ПЗ были обнаружены у пациентов с имеющейся дооперационной ЗГО.

У 4 пациентов группы 1 были выявлены периферические нижненазальные скотомы, важно, что в протоколе операции в данных случаях было зафиксировано нестандартное, нижненазальное, расположение порта ирригации.

Таким образом, можно констатировать, что послеоперационные периферические дефекты ПЗ возникали, во-первых, только при использовании воздушной помпы, во-вторых, в квадранте, соответствующем расположению порта ирригации, при различных вариантах его расположения, в-третьих, у пациентов, которым не производилась интраоперационная индукция ЗГО, и, наконец, не встречались после снижения давления воздушной помпы до 30 мм рт.ст.

Парацентральные дефекты ПЗ встречались во всех группах исследования, наиболее часто (23%) у пациентов с ЭФ. При хирургии МО частота появления парацентральных скотом в основном зависела от применяемой методики макулорексиса. При использовании скрепера Тано частота выявления парацентральных скотом составила 23—21% (в подгруппах 1.1 и 1.2 соответственно), причем в 7% случаев встречались незначительные по площади скотомы (2—4 точки из 246) и в 15% — выраженные (5 точек и более). Имелось топографическое совпадение расположения скотом и области воздействия скрепера Тано. При инициации ILM-пилинга пинцетом парацентральные дефекты ПЗ встречались в 4% случаев, в большинстве случаев локализация данных вариантов дефектов ПЗ соответствовала зоне инициации пилинга ВПМ. В некоторых случаях парацентральные дефекты ПЗ выявлялись после удаления плотной ВПМ, отделение которой сопровождалось петехиальными кровоизлияниями.

Парацентральные дефекты ПЗ в группах пациентов с ЭФ и ИМО различались не только частотой выявления. После удаления ЭФ парацентральные скотомы были большей площади (в 12% случаев 8 точек и более). В данной группе исследования часто имелось топографическое соответствие расположения выявляемых скотом и зон выраженной фиксации эпиретинальной ткани к внутренней поверхности сетчатки. В процессе операции в таких зонах пролиферативная ткань отделялась значительно сложнее.

Концентрическое сужение ПЗ встречалось редко (всего 9 случаев из 177) во всех группах, но наиболее часто после удаления ЭФ (7 случаев). Во всех случаях имела место интраоперационная травма внутренней поверхности сетчатки либо при отделении фиксированной эпиретинальной ткани, либо пинцетом в ходе выполнения пилинга ВПМ (слоя заднегиалоидной мембраны — ЗГМ при гиалошизисе в группе 1).

Следует отметить, что во многих случаях возникновения в послеоперационном периоде парацентральных дефектов ПЗ имелось несоответствие площади локального (часто точечного) повреждения внутренней поверхности сетчатки и зоны выявляемого дефекта ПЗ, размеры скотомы были значительно больше. Максимальные проявления этой тенденции имели место при концентрическом сужении ПЗ.

Важно, что вне зависимости от площади возникающих после витреомакулярной хирургии дефектов ПЗ точка фиксации взора, как правило, оставалась интактной. Поэтому при восстановлении нормального рельефа сетчатки в послеоперационном периоде центральное зрение было высоким даже при выраженных изменениях ПЗ. В связи с этим пациенты могли не предъявлять жалоб, а послеоперационные скотомы выявляли только при использовании специальных методов исследования.

Таким образом, основным фактором риска возникновения периферических дефектов ПЗ при витреомакулярной хирургии мы считаем завышенное давление в воздушной помпе. Причиной появления периферических дефектов ПЗ после витреомакулярной хирургии являлась механическая травма внутренней поверхности сетчатки направленной струей воздуха/газа после полной замены жидкости [1]. Эти результаты согласуются с некоторыми опубликованными данными [11].

Основной причиной возникновения парацентральных дефектов ПЗ при витреомакулярной хирурги в нашем исследовании являлось ятрогенное локальное повреждение сетчатки в проекции выявляемых скотом, возникающее при пилинге ВПМ или удалении ЭФ, однако, как было отмечено, имелось несоответствие площади локального (часто точечного) повреждения внутренней поверхности сетчатки и зоны выявляемого дефекта ПЗ, размеры скотомы могли быть значительно больше.

Частота возникновения дефектов ПЗ после витреомакулярной хирургии при разных видах рефракции

Распределение пациентов в группах и подгруппах с учетом рефракции указано в табл. 1.

МО чаще всего выявлялось у пациентов с гиперметропической рефракцией — в 48% случаев от общего числа наблюдений, при миопии — в 29%, при эмметропии — в 23%.

Частота возникновения дефектов ПЗ после витреомакулярной хирургии значительно различалась у пациентов с разными видами рефракции [2].

При миопии от 2 до 9 дптр частота выявления послеоперационных скотом была значительно выше, чем при других видах рефракции (табл. 2).

Это касалось как периферических, так и парацентральных дефектов ПЗ. Так, в подгруппе 1.2 половина периферических дефектов ПЗ возникла у пациентов с миопической рефракцией, что составило 12,5%, с эметропической рефракцией — в 7,5%, с гиперметропической — в 2% случаев, в подгруппе 1.1 наблюдалась аналогичная тенденция (рис. 3).
Рисунок 3. Частота возникновения периферических дефектов ПЗ у пациентов с различными видами рефракции, с ИМО, оперированных с использованием хирургической техники 20G и 25G (P=40 мм рт.ст.).

В подгруппе 1.2 8% пациентов с парацентральными дефектами ПЗ имели миопию разной степени, у 3% пациентов была эметропия, у 3% — гиперметропия.

При ЭФ парацентральные дефекты ПЗ у пациентов с близорукостью обнаружены в 11,5% случаев, у пациентов с гиперметропической рефракцией — в 7%, у пациентов с эметропической рефракцией — в 4,5% случаев.

Концентрическое сужение ПЗ наблюдалось у 9 пациентов, у 7 из них при ЭФ, 7 пациентов с данным осложнением имели миопическую рефракцию от 3 до 9 дптр.

Таким образом, исходная рефракция пациентов влияла на частоту проявления дефектов ПЗ после витреомакулярной хирургии. Наибольший процент данных осложнений был выявлен при миопической рефракции. В связи с этим близорукость и связанные с ней анатомо-физиологические особенности сетчатки и ЗН можно считать дополнительным фактором риска возникновения дефектов ПЗ в послеоперационном периоде.

Исследование влияния витреомакулярной хирургии на морфофункциональное состояние сетчатки

По данным ОКТ в протоколе 3D Macular при выполнении прецизионного измерения толщины сетчатки у пациентов с имеющейся почти полной ЗГО (с фиксацией заднегиалоидной мембраны только перифовеолярно) изменения толщины сетчатки после витрэктомии выявлено не было.

У пациентов с МО выявлено уменьшение данного показателя после хирургического лечения, преимущественно за счет внутренних слоев ретины (слой нервных волокон — внутренний ядерный слой) после витрэктомии как с использованием пилинга ВПМ, так и без него. Так, у пациентов, оперированных без использования пилинга ВПМ (только с индукцией ЗГО), у которых не было выявлено изменений ПЗ, после операции происходило уменьшение толщины внутренних слоев сетчатки в макулярной зоне в среднем на 12%. Эти данные отчасти позволяют объяснить результаты порогового макулярного теста: появление относительной депрессии светочувствительности в парафовеолярной зоне у пациентов с улучшением зрительных функций и повышением фовеолярной чувствительности после хирургического лечения.

При наличии локальных парацентральных скотом имелось топографическое соответствие дефектов ПЗ и зон максимального истончения сетчатки, выявляемых при трехмерной ОКТ (рис. 4, 5).

Рисунок 4. Парацентральные дефекты ПЗ после витреомакулярной хирургии, выполненной по поводу ИМО.
Рисунок 5. ОКТ сетчатки до (слева) и после (справа) витреомакулярной хирургии, выполненной по поводу ИМО. Зоны истончения сетчатки (показаны стрелками), выявляемые на ОКТ после операции у того же пациента, соответствуют локализации дефектов ПЗ на рис. 4.
При этом в большей степени страдали внутренние ее слои, толщина которых изменялась в среднем на 24% и в некоторых случаях достигала 46%. Толщина всей сетчатки изменялась менее значительно — на 15 и 23% соответственно.

Максимальной частота парацентральных дефектов ПЗ после хирургии МО в нашем исследовании была выявлена при использовании скрепера Тано, локализация скотом соответствовала зонам его воздействия. Хотя, как было отмечено выше, парацентральные дефекты ПЗ выявлялись и при использовании для пилинга ВПМ эндовитреального пинцета.

Изменение толщины сетчатки не только было неравномерным, но и сопровождалось выраженными изменениями ее поверхности. При сравнении с дооперационным состоянием на ОКТ выявлялись различной глубины микроповреждения внутренней поверхности сетчатки — множественные «зазубрины» и изъяны. Такие области измененного ретинального интерфейса располагались неравномерно, однако выявлялись не только в проекции инициации пилинга ВПМ, но и на протяжении других участков отделения ВПМ. Данное наблюдение может свидетельствовать о том, что ВПМ в перифовеолярной зоне имеет неравномерную плотность фиксации к остальным слоям сетчатки, ее отделение в местах более выраженной фиксации чревато не только интраоперационными петехиальными кровоизлияниями, но и стойкими изменениями ретинальной поверхности и ее толщины.

Интересно, что относительная депрессия светочувствительности в парафовеолярной зоне, также имевшая место в этих случаях, как правило, выявлялась во всех квадрантах, в том числе в случаях, не сопровождавшихся пилингом ВПМ. На наш взгляд, это связано с разными причинами возникновения скотом и снижения общей светочувствительности: в первом случае — ятрогенным локальным повреждением внутренних слоев сетчатки при инициации пилинга ВПМ (пинцетом или скрепером) или в местах выраженной фиксации ВПМ к подлежащим слоям сетчатки, во втором — повреждением при отделении ЗГМ в межаркадном пространстве, которая прилежит концентрично фовеальной зоне, в границах премакулярной сумки (или при «неосложненном» концентрическом отделении ВПМ). Во втором случае повреждение внутренних слоев сетчатки менее выражено и выявляется лишь при более точном исследовании.

При концентрическом сужении ПЗ мы наблюдали выраженное, на 100 мкм и более, уменьшение толщины как всей сетчатки (в среднем на 26%), так и внутренних ее слоев (на 33%) во всех квадрантах изучаемой зоны 20°. Эти изменения протекали на фоне выраженного снижения светочувствительности в парафовеолярной зоне.

По данным 3D OКT, при ЭФ прочность контакта эпиретинальной ткани с внутренней поверхностью сетчатки неравномерна. Эпиретинальные мембраны имеют локальные зоны плотной фиксации, выраженность которой характеризует глубина проникновения фиброзной ткани во внутренние слои сетчатки. В некоторых случаях прорастание мембраны может достигать внутреннего плексиформного слоя (на глубину 80—100 мкм). Возможно, эти зоны являются эпицентрами врастания пролиферативной ткани. Зоны фиксации различаются не только по глубине, но и по площади и часто имеют стандартную топографию в форме гребня — «гребень фиксации» эпиретинальной мембраны к сетчатке.

Часто «гребень фиксации» расположен перпендикулярно ходу папилломакулярного пучка, концентрично ДЗН (рис. 6)

Рисунок 6. «Гребень фиксации» (показан стрелками), выявляемый концентрично ДЗН, на HRT (а) и при 3D ОКТ (б) до операции у пациента с ЭФ.
или фовеолярной зоне (рис. 7)
Рисунок 7. «Гребень фиксации» (показан стрелками), выявляемый концентрично фовеальной зоне, на HRT и ОКТ до операции у пациента с ЭФ.
и бывает достаточно протяженным. Интраоперационное отделение мембраны в таких зонах бывает крайне затруднительным, но даже попытка тракционного воздействия может привести к серьезному повреждению внутренних слоев сетчатки. Объективно оценить глубину такого повреждения при удалении ЭФ сложно в связи с сохраняющимся в послеоперационном периоде отеком сетчатки, но в некоторых случаях нами зафиксировано локальное уменьшение толщины ретины в таких зонах на 40—44%.

В группах с МО выявлена прямая зависимость между степенью ятрогенного повреждения сетчатки, степенью ее истончения в послеоперационном периоде и наличием/характером выпадений ПЗ после витреоретинального вмешательства. Выраженность такого повреждения, по нашему мнению, определяется двумя основными факторами: травматичностью манипуляций, которая в свою очередь зависит как от вариантов самой хирургической техники, так и от прочности контакта ВПМ с поверхностью сетчатки и исходной толщиной сетчатки.

В случаях с ЭФ большое значение имеет повреждение сетчатки в зонах максимальной глубины пенетрации внутренних ее слоев пролиферативной тканью. Основной причиной появления выраженных дефектов ПЗ при витреомакулярной хирургии, на наш взгляд, является «деформация сдвига» слоев сетчатки относительно друг друга при удалении ВПМ или эпиретинального фиброза, вовлекающая в зону поражения значительно бóльшую площадь поверхности, чем точка приложения тракционного воздействия. Вероятно, это является одной из причин несоответствия большей площади послеоперационных скотом, чем площадь самого воздействия (повреждения). При сильной и/или значительной по площади «деформации сдвига», вызывающей глубокое локальное повреждение сетчатки, вероятно, возникает до сих пор не описанный рефлекс («цепная реакция»), приводящий к острой утрате периферического ПЗ.

Основной, на наш взгляд, способ избежать выряженной ятрогенной травмы сетчатки при удалении ЭФ при наличии «гребня фиксации» (или фиксации другой конфигурации) — не осуществлять вообще попыток отделения эпиретинальной ткани в проекции «гребня». Мы используем способ избирательного удаления эпимакулярной фиброзной ткани с учетом индивидуальных особенностей топографии витреоретинального контакта. На дооперационной 3D ОКТ оценивается топография зон фиксации и глубина пенетрации пролиферативной ткани; пинцетом, в ходе витреоретинального вмешательства, дополнительно определяется степень фиксации эпиретинальной ткани. При выраженной фиксации эпиретинальной ткани к сетчатке методика ее удаления подобна сегментированию при хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии. Остатки эпиретинальной мембраны над зонами фиксации, а также сам «гребень фиксации» самопроизвольно «лизируются» в достаточно ранние сроки после операции (через 2—3 мес) и не выявляются при выполнении ОКТ.

Результаты электрофизиологических исследований после витреомакулярной хирургии

У всех пациентов с ИМО и ЭФ до операции, по данным мфЭРГ, имелось снижение амплитуды Р1 (нВ/град) и увеличение латентности Р1 (мс). У пациентов с восстановлением нормального рельефа сетчатки в послеоперационном периоде, наряду с увеличением остроты зрения, имелось улучшение показателей мфЭРГ. У всех пациентов с положительным анатомическим результатом и повышением зрительных функций, но с возникшими дефектами ПЗ, независимо от их локализации (периферические или парацентральные), была также обнаружена положительная динамика параметров мфЭРГ.

У всех пациентов в дооперационном периоде показатели порога электрической чувствительности и лабильности практически не отличались от параметров здорового глаза. Показатели КЧСМ были несколько снижены. В послеоперационном периоде вне зависимости от локализации дефектов ПЗ (периферические или парацентральные), несмотря на положительную динамику по данным ОКТ, отмечалось повышение порога электрической чувствительности сетчатки, снижение лабильности ЗН.

В группе пациентов с ЭФ наиболее выраженным было снижение лабильности ЗН и КЧСМ. Изменение электрофизиологических показателей находилось в прямой зависимости от площади дефектов световой чувствительности.

В дооперационном периоде у пациентов, по данным общей ЭРГ, была отмечена небольшая межокулярная асимметрия амплитуд a- и b-волн (в пределах 20—30 мкВ) при сравнении показателей на глазах с ИМО и ЭФ и парных глазах. В послеоперационном периоде у пациентов с выявленными дефектами асимметрия становилась более выраженной: выявлялась тенденция к уменьшению амплитуды и увеличению латентности, по данным общей ЭРГ.

Таким образом, у всех пациентов при послеоперационном восстановлении нормального рельефа фовеолярной области и повышении зрительных функций имелась тенденция к нормализации топографии биопотенциала сетчатки центральной зоны. Следует, однако, отметить, что улучшение зрительных функций значительно опережало изменение электрофизиологических показателей. При выявлении дефектов ПЗ у пациентов в послеоперационном периоде вне зависимости от анатомического результата выявлялось снижение электрочувствительности внутренних слоев сетчатки и проводимости ЗН, снижение уровня КЧСМ, общего биопотенциала сетчатки. Изменения электрофизиологических параметров после витреомакулярной хирургии ИМО и ЭФ коррелировали с площадью дефектов ПЗ.

В случаях концентрического сужения ПЗ у всех пациентов наблюдали сходные изменения: на общей ЭРГ — выраженное снижение общего биопотенциала сетчатки с резким снижением амплитуды (в 2—3 раза по сравнению с дооперационной) и увеличением латентности a- и b-волн (рис. 8),

Рисунок 8. Общая ЭРГ пациента Р. ОD — 1-е сутки после операции удаления ЭФ с концентрическим сужением ПЗ. Выраженное снижение амплитуды и значительное увеличение латентности а- и b-волн по сравнению с дооперационной ЭРГ и ЭРГ парного глаза.
при исследовании электрофосфенов — грубое изменение порога электрочувствительности внутренних слоев сетчатки (во всех случаях порог превышал 250—300 мкА), лабильности ЗН, а также КЧСМ, что свидетельствовало о глубоком нарушении функций как наружных, так и внутренних слоев сетчатки, а также аксиального пучка ЗН. Данные изменения имели максимальные проявления уже в 1-е сутки после операции.

Анализ результатов гемодинамических изменений после витреомакулярной хирургии

Следует отметить, что, по нашим данным, реакция экстраорбитальных сосудов и сосудов сетчатки после витрэктомии наблюдалась у всех пациентов, однако их выраженность различалась в зависимости от степени изменений ПЗ.

У всех пациентов через 1,5—2,0 мес после витрэктомии выявлялось статистически достоверное снижение линейной скорости кровотока с увеличением индекса резистентности в ЦАС и достоверное уменьшение диаметра артерий и вен сетчатки [3]. Данные изменения протекали на фоне статистически значимого уменьшения пульсирующего глазного кровотока, характеризующего преимущественно хориоидальную перфузию. В противоположность этому было зарегистрировано усиление линейной скорости кровотока в ГА и задних длинных цилиарных артериях. Внутриглазное давление после витрэктомии изменялось незначительно (на 9—10%), но достоверно в сторону повышения вне зависимости от результатов периметрии.

У пациентов с концентрическим сужением ПЗ через 1 мес после операции выявлены резкое снижение линейной скорости кровотока в ЦАС (на 46%) на фоне снижения индекса резистентности на 19% и выраженный спазм сосудов сетчатки. Однако, на наш взгляд, наиболее важно то, что возникновение «трубочного» ПЗ, сопровождавшееся грубыми изменениями электрофизиологических показателей сетчатки и ЗН, предшествовало гемодинамическим изменениям и выявлялось сразу после вмешательства.

«Феномен тоннеля» — синдром острой утраты периферического ПЗ после витреомакулярной хирургии

Отказ от применения газовой тампонады у пациентов с ЭФ позволил наблюдать состояние глазного дна и выполнять необходимые исследования, включая исследование ПЗ в первые часы после вмешательства.

Важным является то, что пациенты отмечали резкое сужение ПЗ сразу после операции и характеризовали это состояние как «свет в конце тоннеля» (рис. 9).

Рисунок 9. Концентрическое сужение ПЗ у пациента после витрео-макулярной хирургии, выполненной по поводу ЭФ (1-е сутки после операции). В отдаленном периоде наблюдения (через 2—8 мес) visus — 1.0.
Офтальмоскопия, исследование динамических характеристик кровотока при ЦДК экстраорбитальных сосудов, HRT не выявляли каких-либо сосудистых нарушений в течение первых нескольких дней (от 5 до 8). Флюоресцеиновая ангиография, выполненная в 1-е сутки после операции, демонстрировала нормальное прохождение красителя в сосудах сетчатки во все фазы исследования, что свидетельствовало об отсутствии нарушений кровоснабжения сетчатки и ДЗН. Обращало на себя внимание наличие локальной (точечной) выраженной ятрогенной травмы внутренней поверхности сетчатки, как правило, в проекции «гребня фиксации» после удаления эпиретинального фиброза (рис. 10)
Рисунок 10. Флюоресцеиновая ангиография того же пациента (рис. 9), выполненная в 1-е сутки после операции, демонстрирует нормальное прохождение красителя в сосудах сетчатки во все фазы исследования. Темпоральнее и выше ДЗН выявляется точечный участок гиперфлюоресценции (стрелка) с перифокальными интраретинальными кровоизлияниями в проекции интраоперационного ятрогенного дефекта сетчатки.
или места инициации пилинга ВПМ (слоя гиалошизиса) пинцетом (при хирургии ИМО). Электрофизиологические исследования, как было указано выше, выполненные в 1-е сутки после операции, свидетельствовали о глубоком нарушении функций как наружных, так и внутренних слоев сетчатки, а также аксиального пучка ЗН. По истечении первого периода начинал прогрессировать процесс сужения сосудов сетчатки на фоне формирования классической клинической картины частичной атрофии ЗН, что сопровождалось соответствующими изменениями гемодинамических показателей. Единичные наблюдения этого состояния после макулярной хирургии описаны в литературе, но расценены как классическое проявление передней ишемической ретинопатии [15]. На наш взгляд, это связано с тем, что авторы во в

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail