Груша Я.О.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Концептуальные основы коррекции паралитического лагофтальма

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(5): 92-96

Просмотров : 19

Загрузок : 1

Как цитировать

Груша Я. О. Концептуальные основы коррекции паралитического лагофтальма. Вестник офтальмологии. 2013;129(5):92-96.

Авторы:

Груша Я.О.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Все авторы (1)

Недостаточное смыкание глазной щели и патологический моргательный рефлекс при параличе лицевого нерва (ЛН) часто сопровождаются аномалиями глазной поверхности и могут приводить к поражениям роговицы (кератопатии, дефекты стромы, вплоть до лизиса и перфорации). В исходе этого состояния часто развивается помутнение роговицы. Нейротрофические нарушения, снижение базальной секреции слезы, плохой феномен Белла далеко не единственные факторы риска, оказывающие негативное влияние на состояние роговицы. Из всех возможных компликаций паралича ЛН именно роговичные осложнения являются наиболее грозными. Декомпенсацию роговицы при паралитическом лагофтальме (ПЛ) могут спровоцировать незначительная травма, изменения подвижности глаза (например, постхемоденервационные или вследствие хемоза), гнойный дакриоцистит, пластические или косметические операции на веках или лице, аллергические реакции и др.

При низких рисках вовлечения роговицы и хорошем прогнозе восстановления ЛН обычно назначают увлажняющие препараты в течение дня и мазь на ночь. Выбор вязкости лубрикантов основывается на степени выраженности сухости глазной поверхности и переносимости пациентом «затуманивания» зрения при использовании вязких капель. При необходимости частых инстилляций предпочтительно назначение капель без консервантов. У пациентов с недостаточным эффектом корнеопротекторной терапии и при снижении секреции слезы применяют временную или (при переносимости вторичной эпифоры) перманентную лакримальную окклюзию. Для молодого контингента больных могут быть эффективны наружные утяжеляющие грузики. При умеренных или выраженных поражениях могут быть рекомендованы так называемые «увлажняющие камеры». Однако в силу различных причин в нашей стране эти методики практически не используются. В ряде случаев возможно применение мягких контактных линз, но это, как правило, малоперспективно ввиду сложностей ношения и ухода за линзами.

Альтернативной методикой защиты роговицы является введение ботулотоксина типа А (BTX-A) в леватор верхнего века, что обеспечивает его денервацию и полный или частичный птоз [10]. Однако эффект инъекции временный, а выраженность BTX-A-индуцированного птоза плохо прогнозируется. Считается, что в качестве самостоятельной методики коррекции ПЛ (включая и уменьшение ретракции верхнего века) BTX-A мало приемлем [14]. В то же время совершенствование техники введения BTX-A и тщательный отбор и наблюдение пациентов позволили добиться положительных результатов в лечении экспозиционной и трофической кератопатии у 66 нейрохирургических пациентов [10]. При хроническом параличе ЛН по мере реиннервации прибегают к хирургической коррекции ПЛ. В некоторых случаях с помощью медикаментозной денервации корригируют синкинезии и нивелируют асимметрию лица.

К временным мероприятиям сужения глазной щели относятся шовная или цианокрилатная (Donnenfeld и соавт., 1991) тарзорафия. Эти мероприятия показаны при невозможности защиты роговицы терапевтическими мерами. Шовная тарзорафия проста и надежна, может выполняться при необходимости срочной ликвидации роговичной экспозиции при лагофтальме. Так, даже 4-миллиметровая наружная тарзорафия уменьшает экспозиционные симптомы как минимум на четверть. В то же время плохой косметический результат не позволяет считать данное вмешательство методикой выбора для коррекции ПЛ при отсутствии экстренных показаний.

Положение верхнего века при ПЛ можно изменить за счет введения различных гелей, в том числе и геля на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты [15]. Препарат вводится в различные зоны верхнего века: кпереди от тарзальной пластинки и/или кпереди от сухожилия леватора и др. [15]. Малая травматичность, превосходное дозирование эффекта, возможность докоррекции, хороший косметический эффект и обратимость результата (за счет биодеградации) — основные достоинства этой методики [5]. Нами показаны ее преимущества при коррекции ПЛ при остром параличе ЛН, а также в случаях, когда ожидается восстановление функций ЛН. Особая ценность методики состоит в том, что она может использоваться в случаях невозможности проведения пластических операций ввиду тяжелого соматического состояния пациента, а также в простоте дозирования эффекта [5].

Хирургические операции при лицевом параличе принято подразделять на динамические и статические. Выбор способа реконструкции зависит от локализации, протяженности дефекта ЛН, степени и длительности паралича, этиологии процесса, возраста пациента, состояния здоровья, а также его ожиданий. Несмотря на возможность восстановления функционального статуса мышц лица и достижения симметрии, отношение к динамическим методикам коррекции при параличе ЛН пока неоднозначное. Динамические методики за последние десятилетия претерпели значительную эволюцию.

В настоящее время оптимальной методикой признается crossface пластика от контрлатерального ЛН. При лицевом параличе в сроки 1,5-2 года может быть оправдана нейропластика. При атрофии мышц (обычно по прошествии 2 лет) возможна аутотрансплантация (транспозиция) височной или жевательной мышцы с реиннервационным вмешательством. Детально эти вмешательства в данной статье не рассматриваются в силу того, что они направлены на появление частичного тонуса мимических мышц, но, к сожалению, в большинстве случаев не сопровождаются уменьшением лагофтальма. Значительная часть пожилых пациентов, а также пациенты с отягощенным соматическим статусом не являются хорошими кандидатами для проведения динамических процедур, часто их результатов приходится ждать через 9—12 мес. Рубцовое перерождение пересаженных мышц в отдаленные сроки дополнительно снижает и без того невысокую эффективность этих методик в коррекции собственно несмыкания век. Появились сообщения о предпочтительности применения лоскута подкожной мышцы шеи с одномоментной crossface пластикой, модификации которой могут сопровождаться коррекцией лагофтальма и улучшением промаргивания век. Это внушает определенный оптимизм применения этой безусловно крайне перспективной методики. Статические методики оказываются чрезвычайно эффективными в коррекции ПЛ (выраженный лагофтальм или выворот нижнего века, например). На практике перманентная тарзорафия наиболее часто выполняется в наружной части глазной щели. Полная кровавая тарзорафия на длительный срок показана при хронической язве, выраженной дистрофии роговицы. Тем не менее эта процедура дает довольно выраженный положительный лечебный эффект. Частичная центральная тарзорафия целесообразна при таких поражениях роговицы, когда сохраняются шансы ее реабилитации. При этом можно мониторировать состояние роговицы и сохраняется некоторое поле зрения снаружи [8].

Латеральная и медиальная канторафия осуществляется при умеренном растяжении нижнего века и расширении глазной щели во внутренней части. Медиальная канторафия рассматривается нами как существенное дополнение в уменьшении лагофтальма и может быть самостоятельным методом коррекции ПЛ, а также в сочетании со статической подтяжкой лица. В случае выраженного растяжения нижнего века и выворота слезной точки, по мнению М.Г. Катаева [8], целесообразно выполнение латеральной и медиальной канторафии.

У большинства пациентов после тарзорафии, даже выполненной по классической методике «замкового» типа, в отдаленные сроки отмечено снижение эффективности вмешательства из-за растяжения искусственного анкилоблефарона. С целью повышения эффективности перманентной тарзорафии была предложена ее модификация, при которой нижний тарзальный лоскут фиксировали не только к одноименной пластинке верхнего века, но и дополнительно к arcus marginalis верхненаружного угла орбиты [4]. Это позволяет сформировать более надежное сращение тканей в области тарзорафии и избежать или минимизировать их растяжение в поздние сроки. В случае если locus minoris — медиальная связка век, то возможна фиксация внутренней части тарзальной пластинки нижнего века к надкостнице верхневнутреннего угла орбиты или к лобной кости в этой области [7].

В клинической практике сужение глазной щели часто достигается за счет проведения через веки различного типа нитей (силиконовой, аллонити, лески) или полосок. Данные виды операций менее травматичны, их косметический результат несколько лучше, чем при проведении тарзорафии, хотя полное открытие век после операции невозможно [11]. Однако лагофтальм при этом устраняется лишь частично, при том что сужение глазной щели бывает существенным. Следует отметить, что в ряде ситуаций при выраженном растяжении связок век у пациентов с хроническим параличом ЛН они незаменимы, даже несмотря на не вполне удовлетворительный косметический результат. После вмешательства возможно прорезывание нити и ослабление эффекта. Помимо частичного ограничения поля зрения их использование не во всех случаях позволяет адекватно защитить всю поверхность глаза, так как в результате этих операций часто сохраняется остаточный лагофтальм [12], что ограничивает их широкое применение в клинической практике.

Альтернативой этим методикам принято считать постановку грузиков из благородных металлов (золото, платиновые сплавы), за рубежом этот способ применяется уже не одно десятилетие. Однако импортные имплантаты сертификацию в РФ не проходили, а отечественных официально разрешенных к применению не было. В НИИ глазных болезней РАМН был разработан «Имплантат для коррекции положения верхнего века» (патент RU2395258 С1) [1, 3]. Его производителем является ОАО «Научно-производственный комплекс «Суперметалл» имени Е.И. Рытвина». В 2012 г. было получено официальное разрешение Росздравнадзора на его клиническое применение в РФ. Имплантат выполняется из золота 999-й пробы и представляет собой гибкую цепь, состоящую из нескольких скрепленных между собой звеньев (от 3 до 7), как правило содержащих отверстия для проведения швов (рис. 1).

Рисунок 1. Общий вид имплантатов различной массы, состоящих из 3, 5 и 7 звеньев.
Наличие целой линейки имплантатов различной массы (от 0,6 до 2,0 г) позволяет в определенном смысле кастомизировать утяжеление верхнего века. Усиление гравитационной тяги обеспечивает пассивное закрытие верхнего века. Расчет оптимальной массы имплантата осуществляется перед операцией подбором специальных грузиков. Коррекция ПЛ за счет постановки утяжеляющего металлического имплантата достаточна проста, хорошо прогнозируема при грамотном подборе и косметически выгодна [1, 6]. Имплантат устанавливают на тарзальной пластинке, фиксируя каждое звено к подлежащим тканям, и послойно ушивают ткани века. Возможны другие, отличные от стандартных, места установки имплантата: на апоневроз леватора верхнего века и на уровне septum orbitale и др. [1, 3].

Результаты проведенных в НИИ глазных болезней РАМН 30 имплантаций свидетельствуют об эффективном устранении лагофтальма, в том числе и при взгляде книзу, увеличении подвижности верхнего века, предотвращении кератопатии и улучшении состояния роговицы (рис. 2).

Рисунок 2. Пациентка М., 45 лет. а, б — до операции. Правосторонняя прозоплегия. Лагофтальм; в, г — 1 мес после коррекции лагофтальма с помощью имплантата верхнего века.
Послеоперационные осложнения были минимальными. Но согласно данным литературы, список осложнений включает миграцию (8—10%), обнажение грузика (3—7%), инфекции (7—10%), птоз (15—25%), резидуальный лагофтальм (8—15%) и индуцированный астигматизм (7—24%) [12, 18]. При постановке многочастного имплантата частота осложнений, как правило, ниже, чем при использовании монолитного. Благодаря тому что имплантат повторяет кривизну тарзальной пластинки, исключается значимое натяжение тканей и минимизируется его периферическое контурирование, существенно снижая риск его обнажения в отдаленные сроки. Необходимости в укрытии многочастного имплантата (височной фасцией, широчайшей фасцией бедра и другими биотканями), как правило, не возникает. В разное время для постановки в верхнее веко предлагались различные материалы (монолитный или размельченный хрящ, губка, «толстый» кожный аутотрансплантат и др.), но рассматривать их для утяжеления верхнего века в настоящее время вряд ли целесообразно. Их недостатки: низкая эффективность, невозможность точно прогнозировать массу трансплантата и, соответственно, результат постановки. Кроме того, хрящ с течением времени рассасывается, снижая и без того не лучший эффект операции. Можно предвидеть определенные сложности при расчете массы в случае одномоментной замены биологического имплантата на металлический.

С целью восстановления полноценных движений век было предложено устанавливать металлическую пружину в верхнее веко. Пружина действует в качестве антагониста леватора верхнего века: расслабление последнего сопровождается расправлением пружины, что способствует доопусканию верхнего века и смыканию глазной щели. Однако высокая частота осложнений обусловила очень ограниченное применение пружины за рубежом.

Выворот нижнего века у пациентов с хроническим параличом ЛН приводит к увеличению лагофтальма и усугублению экспозиционных симптомов. Коррекция положения века подразумевает проведение кантопластики, подтягивание нижнего века и его подвешивание. В случае значительного растяжения нижнего века часто проводят его горизонтальное укорочение с рефиксацией к надкостнице на более высоком уровне (рис. 3).

Рисунок 3. Пациент З., 77 лет. а, б — до операции. Левосторонняя прозоплегия. Лагофтальм, выворот нижнего века; в, г — через 6 мес после статической коррекции положения нижнего века с тарзорафией и устранения ретракции верхнего. Постановка имплантата не проводилась. Сохраняется резидуальный лагофтальм в 2,5 мм.
Следует признать, что операции по типу Кунт-Шимановского не столь эффективны, равно как и попытки их модификаций с фиксацией к краю орбиты и укреплением надкостницей или гомофасцией. Медиальная канторафия может существенно дополнить статическую подтяжку лица, но она может применяться и как самостоятельный метод коррекции выворота нижнего века [7—9]. Латеральная и медиальная канторафия осуществляется при умеренном растяжении нижнего века в сочетании с его ретракцией и может сочетаться c постановкой спейсера [17]. Сходный принцип реализуется при постановке вертикально ориентированных пластинок аллохряща с упором в край орбиты [2]. Улучшить эффект операций коррекции паралитического выворота нижнего века возможно при сочетании вышеперечисленных методик и подтяжки мягких тканей средней зоны лица, однако при подвешивании нижнего века на силиконовых лентах в некоторых случаях происходит прорезывание материала. У некоторых пациентов с хроническим параличом ЛН возникает необходимость фиксации медиального угла нижнего века, что связано с растяжением медиальной связки века [7, 9, 16].

Cтатические операции на средней трети лица — одно из самых сложных направлений лечения осложнений паралича ЛН. Птоз мягких тканей щечной области усиливает растяжение связочного аппарата кантусов и орбитомалярной связки, лишая, таким образом, поддержки нижнее веко. Статическая коррекция нижнего века должна иметь в основе мощный поддерживаюший элемент, приподнимающий щеку, что в сочетании с репозицией суборбикулярного жира и подвешиванием наружной части круговой мышцы в конечном итоге обеспечивает нормализацию положения нижнего века [13]. Все вышеперечисленные мероприятия, включая и операции, корректирующие асимметрию лица, например прямая подтяжка брови, коррекция средней зоны лица, безусловно дают хороший косметический результат и необходимы в комплексной реабилитации пациентов с параличом ЛН.

Таким образом, лечение пациентов с ПЛ претерпело значительные изменения, но задача остается прежней: предложить наилучший для пациента метод коррекции ПЛ прежде всего для предотвращения серьезных роговичных осложнений. Основными критериями при выборе тактики лечения ПЛ должны быть достижение оптимальной и стойкой коррекции лагофтальма, малая травматичность, хороший косметический эффект и возможность устранения последствий хирургического лечения в случае нормализации мимики. В отсутствие эктропиона нижнего века для коррекции ПЛ целесообразно применять методики, повышающие подвижность верхнего века.

Заключение

В алгоритме принятия решения о применении того или иного способа коррекции ПЛ следует исходить из особенностей строения придаточного аппарата глаза, перспектив восстановления функций ЛН, сроков лицевого паралича и, конечно, тяжести, длительности и рисков поражения роговицы.

Перефразируя известную аксиому, что косметическая операция не должна нести риски для жизни пациента, можно сказать, что корригирующая операция при ПЛ или лицевом параличе не должна увеличивать риски вовлечения роговицы!

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail