Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Аляева О.О.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Вержанская Т.Ю.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Милаш С.В.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Результаты оценки общего и роговичного астигматизма разными методами у пациентов с миопией, пользующихся ночными ортокератологическими линзами

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(4): 59-65

Просмотров : 6

Загрузок :

Как цитировать

Тарутта Е. П., Аляева О. О., Вержанская Т. Ю., Милаш С. В. Результаты оценки общего и роговичного астигматизма разными методами у пациентов с миопией, пользующихся ночными ортокератологическими линзами. Вестник офтальмологии. 2013;129(4):59-65.

Авторы:

Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Все авторы (4)

Человеческому глазу свойственны различные оптические несовершенства (аберрации), существенно влияющие на качество ретинального изображения, в том числе астигматизм [2, 5, 8]. Особую клиническую значимость аберрации оптической системы глаза приобретают в связи с бурным развитием оптико-реконструктивной и рефракционной хирургии, а также большим распространением в последние годы ночной ортокератологии как метода коррекции и контроля прогрессирования миопии у детей, подростков и лиц молодого возраста [10, 14]. Имеются сообщения о том, что на фоне ночной ортокератологии нередко наблюдается значительное увеличение роговичных аберраций всех порядков, в том числе и астигматизма. Закономерность этого эффекта связана с механизмом действия ортокератологических линз, заключающемся в уплощении центральной зоны роговицы с одновременным увеличением кривизны и рефракции ее парацентральных отделов, что, по аналогии с кераторефракционной хирургией, сказывается на уровне аберраций роговицы и оптической системы глаза в целом [4]. Повышение уровня оптических аберраций может влиять на разрешающую способность глаза, вызывать зрительный дискомфорт и снижать зрительную продуктивность [6, 7]. С другой стороны, известно, что аберрации оптической системы глаза способствуют увеличению глубины фокусной зоны и повышению некорригированной остроты зрения как вдаль, так и вблизи [12].

В настоящее время значительно усовершенствованы методы диагностики астигматизма человеческого глаза. Авторефрактометрия — распространенный метод определения рефракции пациента.

С особой настороженностью следует относиться к результатам авторефрактометрии после рефракционной хирургии и при деформациях роговицы. Математический принцип работы авторефрактометра основан на предположении, что кривизна роговицы при движении по окружности имеет синусоидальную форму с двумя главными меридианами в местах максимума и минимума функций. Эта синусоида строится по трем точкам. Это справедливо только для нормальной роговицы. К роговицам с измененной формой этот математический принцип не применим. Как известно, центр роговицы представляет участок сферы с максимальной рефракцией и минимальным астигматизмом, далее правильность сферы нарушается и значения астигматизма могут колебаться [11].

В этих случаях уточняющую информацию можно получить методом компьютерной видеокератографии, а также методом аберрометрии [13]. Аберрометрия позволяет определить рефракцию всей зрачковой зоны более чем в 50 точках [3].

Цель работы — изучение динамики общего и роговичного астигматизма с помощью разных методов у пациентов с миопией, пользующихся ночными ортокератологическими (ОК) линзами.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели до и в различные сроки после начала ношения ОК-линз (3 мес — 5 лет) было обследовано 38 пациентов (76 глаз) различного возраста (в среднем 15,3±2,3 года) с миопией слабой (28 глаз) и средней (48 глаз) степени и исходным астигматизмом до 2,0 дптр (при астигматизме более 2,0 дптр подбор ОК-линз не осуществляют). Из общего числа 2 глаза у двух пациентов были анализированы отдельно ввиду особенностей посадки ОК-линз, выявившихся в ходе обследования.

Помимо стандартных методов исследования (визометрия без коррекции и с оптической коррекцией, офтальмометрия, пневмотонометрия, измерение объема аккомодации, биомикроскопия, определение пробы Ширмера, времени разрыва слезной пленки, офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна) всем пациентам производилась авторефрактометрия и кератометрия на авторефкератометре Huvitz MRK-3100P (Южная Корея) и автоматическом бинокулярном реф-кератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (Япония). Компьютерная видеокератотопография проводилась с помощью топографической моделирующей системы TMS-4. Оптические аберрации исследовались на приборе OPD-scan ARK-10000 («NIDEK»). Полученные данные объективной аберрометрии трансформировались в 27 коэффициентов Цернике, которые были разделены на компоненты низшего (Tilt, Defocus, Ast) и высшего (T. Coma, T. Sph, T. Trefoil и т.д.) порядка. Применяли контактные ОК-линзы для ночного ношения фирмы «Contex» (США) серии OK E-System. Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программ Statistica 8 и Excel 2007.

Результаты и обсуждение

Под действием ночных ОК-линз клиническая рефракция снизилась в среднем с –3,96±0,12 до –0,83±0,09 дптр, некорригированная острота зрения (НКОЗ) повысилась с 0,12±0,14 до 0,82±0,05 дптр, а оптимальная корригированная острота зрения (ОКОЗ) с докоррекцией сферическими и цилиндрическими линзами в среднем составила 0,88±0,1 дптр, т.е. снизилась по сравнению с исходной на 0,3 дптр, очевидно, за счет индуцированных аберраций разных порядков (табл. 1).

До ОК-коррекции общий астигматизм (≥0,5 дптр) отмечался в 43,2% случаев (32 глаза) и составлял от 0,41±0,04 до 0,78±0,06 дптр (в среднем 0,57±0,05 дптр), в том числе прямого типа — 65,2%, обратного — 32%, с косыми осями — 2,8%. Показатели общего астигматизма после ОК-линз варьировали от 0,68±0,07 до 2,09±0,14 дптр (в среднем 1,47±0,1 дптр) в зависимости от прибора (табл. 2).

Из общего числа обследованных пациентов (74 глаза) в разные сроки после ОК-коррекции индуцированный астигматизм (≥1,0 дптр) отмечался в 56,7% случаев (42 глаза). В остальных случаях (43,3%) степень астигматизма либо не изменилась, либо увеличилась незначительно. При обработке представленного материала нами было замечено, что довольно часто после ОК-коррекции менялся вид исходного астигматизма. В 52,2% случаев сохранялся имевшийся до коррекции прямой астигматизм, а в 30,1% случаев исходный обратный астигматизм перешел в прямой. Переход прямого астигматизма в обратный наблюдался всего в 15,1% случаев. Астигматизм с косыми осями после ОК-коррекции составил 2,6%.

Роговичный астигматизм ≥0,5 дптр (табл. 3)

до ОК-коррекции встречался у 81% больных (60 глаз) и находился в пределах от 0,72±0,03 до 0,97±0,07 дптр (в среднем 0,83±0,06 дптр). Обращает на себя внимание разброс максимальных значений роговичного астигматизма до ОК-коррекции (от 2,0 дптр на видеокератотопографе до 4,25 дптр на приборе Huvitz), однако при подборе ОК-линз учитывались значения роговичного астигматизма по данным видеокератотопографа. После ОК-коррекции отмечались более высокие степени роговичного астигматизма: от 1,02±0,05 до 1,8±0,14 дптр (в среднем 1,52±0,1 дптр) в зависимости от прибора. Наиболее высокие показатели роговичного астигматизма были зарегистрированы на приборе Huvitz — 1,8±0,14 дптр (от 0,25 до 5,75 дптр), наиболее низкие на видеокератотопографе — 1,02±0,05 дптр (от 0,6 до 4,25 дптр) (см. табл. 3).

Как видно из табл. 2 и 3, до подбора ОК-линз значения общего и роговичного астигматизма, определенные разными методами, практически совпадали между собой (различия недостоверны, p>0,05). Значения общего астигматизма до ОК-коррекции были достоверно ниже значений роговичного астигматизма. Это отражает известный факт компенсирующего влияния аккомодационно-хрусталиковой системы, уменьшающей величину роговичного астигматизма за счет неравномерной меридиональной аккомодации [1, 9].

Кроме того, в большинстве случаев на кератотопограммах и на аберрограммах индуцированный астигматизм был неправильным и выражался в появлении зон с локальным увеличением или уменьшением показателя рефракции или появлением «слепых» зон, где рефракционные показатели не определяются, а также в увеличении асимметричных аберраций высших порядков — кома, трефойль, квадрафойль (рис. 1).

Рисунок 1. Аберрограммы пациента до (а) и после (б) ОК-коррекции.
Учитывая сложную топографическую картину роговицы после ОК-коррекции, изучили изменения индуцированного астигматизма в разных точках до и после ОК-коррекции в зоне диаметром 8,0 мм с шагом 1,0 мм в носовом и височном сегменте (табл. 4; рис. 2).
Рисунок 2. Изменение астигматизма от центра к периферии до и после ОК-коррекции.

Результаты показали, что во всех случаях до ОК-коррекции степень астигматизма возрастала от центра к периферии от 0,31±0,09 до 1,17±0,1 дптр. Степень астигматизма была минимальна в пределах зоны диаметром 1,0 мм как исходно, так и после ОК-коррекции. Особенности динамики индуцированного астигматизма после ОК-коррекции, очевидно, связаны с особенностями конструкции задней поверхности ОК-линзы, которая имеет различные по кривизне и механизму воздействия зоны. После ОК-коррекции наибольшая степень астигматизма наблюдается в зоне диаметром 4,0 мм (1,31±0,05 дптр), которая соответствует так называемой «зоне накопления», т.е. области с максимальной кривизной. Уменьшение степени астигматизма наблюдается в зоне диаметром 8,0 мм, что также можно объяснить особенностями дизайна ОК-линз, а именно «зоной выравнивания», стабилизирующей положение линзы на роговице.

В ходе обследования всех пациентов, пользующихся ОК-линзами в ночном режиме, были выявлены случаи астигматизма высокой степени (≥5,0 дптр; 2 глаза у двух пациентов). НКОЗ на этих глазах была достаточно высокой, в пределах 0,8—0,9, однако показатели клинической рефракции (по сфероэквиваленту), общего и роговичного астигматизма на приборах Huvitz и Grand Seiko не поддавались регистрации. На аберрометре было получено значительное увеличение аберраций всех порядков, в том числе общего астигматизма (–5,0 и –9,5 дптр). Анализ топографических карт исследуемых глаз показал увеличение роговичного астигматизма (–4,93 и –6,77 дптр) и децентрацию ОК-линз (рис. 3).

Рисунок 3. Топографическая (а) и аберрометрическая (б) карты правого глаза пациентки С.Л., 14 лет (картина децентрации ОК-линзы).

В дальнейшем этим пациентам была произведена коррекция параметров ОК-линзы в соответствии с результатами обследований до достижения центрации линзы на роговице.

Таким образом, при ОК-коррекции наблюдается значительное увеличение роговичных аберраций всех порядков, в том числе и астигматизма. Частота индуцированного астигматизма (≥1,0 дптр) при ОК-коррекции, по нашим данным, составляет 56,7%. До подбора ОК-линз показатели общего и роговичного астигматизма, определенные на разных аппаратах, практически совпадали между собой (различия не достоверны, p>0,05). После ОК-коррекции наблюдались гораздо большие различия величины общего и роговичного астигматизма на разных приборах. Роговичный астигматизм, по данным разных приборов, до ОК-коррекции составлял от 0,72±0,03 до 0,97±0,07 дптр (в среднем 0,83±0,06 дптр). Значения общего астигматизма до ОК-коррекции были достоверно ниже и колебались от 0,41±0,04 до 0,78±0,06 дптр (в среднем 0,57±0,05 дптр). Это отражает известный факт компенсирующего влияния аккомодационно-хрусталиковой системы, уменьшающей величину роговичного астигматизма за счет неравномерной меридиональной аккомодации [1, 9]. Довольно часто после ОК-коррекции менялся вид исходного астигматизма.

В 52,2% случаев сохранялся имевшийся до коррекции прямой астигматизм, а в 30,1% случаев исходный обратный астигматизм перешел в прямой. Переход прямого астигматизма в обратный наблюдался всего в 15,1% случаев. Астигматизм с косыми осями после ОК-коррекции составил 2,6%.

В большинстве случаев на кератотопограммах и на аберрограммах индуцированный астигматизм был неправильным и выражался в появлении зон с локальным увеличением или уменьшением показателя рефракции или появлением «слепых» зон, где рефракционные показатели не определяются, а также в увеличении асимметричных аберраций высших порядков — кома, трефойль, квадрафойль.

Анализ астигматизма в разных точках до и после ОК-коррекции показал, что во всех случаях после ОК-коррекции степень астигматизма возрастала от центра к периферии в зоне диаметром 4,0 мм (от 0,54±0,04 до 1,31±0,05 дптр). Степень астигматизма была минимальна в пределах зоны диаметром 1,0 мм как исходно, так и после ОК-линз. Возрастание степени астигматизма от центра к периферии является типичным для интактной роговицы. Особенности динамики индуцированного астигматизма после ОК-коррекции, очевидно, связаны с особенностями конструкции задней поверхности ОК-линзы, которая имеет различные по кривизне и механизму воздействия зоны. После ОК-коррекции наибольшая степень астигматизма наблюдается в зоне диаметром 4,0 мм (1,31±0,05 дптр), соответствующей «зоне накопления», т.е. области с максимальной кривизной. Уменьшение степени астигматизма наблюдается в зоне диаметром 8,0 мм, что также можно объяснить «зоной выравнивания», стабилизирующей положение линзы на роговице.

Выводы

1. ОК-коррекция миопии приводит к появлению индуцированного астигматизма не менее чем в 50% случаев. Величина роговичного астигматизма после ОК-линз, по данным разных приборов, колеблется от 1,02±0,05 до 1,8±0,14 дптр (в среднем 1,52±0,1 дптр). Общий астигматизм варьирует от 0,68±0,07 до 2,09±0,14 дптр, в среднем достигая 1,47±0,1 дптр. Высокие значения астигматизма могут свидетельствовать о децентрации линзы и требуют тщательного повторения процедуры подбора ОК-линз.

2. После ОК-коррекции степень астигматизма возрастает в пределах зрачковой зоны от центра к периферии и является максимальной в зоне диаметром 4,0 мм («зона накопления»).

3. Динамические кератотопографические и аберрометрические исследования позволяют получить дополнительную объективную информацию о положении ОК-линзы на роговице, амплитуде смещений и о достигнутом рефракционном эффекте.

4. Несмотря на наличие индуцированного астигматизма и остаточной миопии (в среднем –0,83±0,09 дптр), все обследованные пациенты имели высокую остроту зрения вдаль без дополнительной коррекции, в среднем 0,82±0,05, что, очевидно, следует объяснить наличием аберраций (и, в частности, астигматизма), повышающих глубину фокусной зоны.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail