Особенности глазного кровотока при ишемической оптической нейропатии и нормотензивной глаукоме

Показатели офтальмогемодинамики являются важным критерием в ранней диагностике и лечении многих заболеваний органа зрения [5, 7, 11]. Следует отметить особую роль методов исследования глазного кровотока в диагностике глаукомы и ишемических оптических нейропатий (ИОН). В клинической практике офтальмолог зачастую сталкивается с проблемой дифференциальной диагностики нормотензивной глаукомы (НТГ) и исхода ИОН ввиду схожих морфофункциональных изменений диска зрительного нерва (ДЗН). В ряде случаев даже тщательный сбор анамнеза не позволяет выяснить генез оптической нейропатии. В основе одной из гипотез патогенетических механизмов НТГ подобно ИОН лежит сосудистая недостаточность, поэтому необходимость изучения особенностей офтальмогемодинамики при этих патологиях неоспорима [19, 20].

Известно, что при таком многофакторном заболевании, как глаукома происходит ухудшение кровоснабжения глаза, замедление реакции сосудов сетчатки [2, 8, 9, 30]. Так, с помощью метода цветового допплеровского картирования (ЦДК) определяется снижение скоростных показателей и повышение индекса резистентности основных сосудов глазного яблока при глаукоме [6, 13, 27, 31]. При этом изменения кровотока в сосудах, питающих ДЗН, и повышенный индекс резистентности в глазной артерии (ГА) коррелируют со степенью функциональных нарушений, характерных для глаукомной оптической нейропатии [18, 34].

Флюоресцеиновая ангиография (ФАГ) при НТГ выявляет замедление скорости накопления красителя в центральной артерии (ЦАС) и центральной вене сетчатки. В отличие от нормы при глаукоме пролонгированное артериовенозное время на ФАГ зависит от артериального и перфузионного давления, что, возможно, обусловлено нарушением ауторегуляции ретинальных сосудов [14, 26, 29]. Дефекты накопления флюоресцеина в капиллярах ДЗН при НТГ коррелируют со снижением диастолической скорости кровотока и увеличением индекса резистентности в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), а также со скоростью кровотока в ЦАС [24, 25].

В последние годы большой научный и практический интерес представляет изучение объемного глазного кровотока (ОГК) в норме и при глаукоме. Известно об обратной зависимости ОГК от величины переднезадней оси (ПЗО) глаза в норме [28, 33]. В ФГБУ «НИИГБ» РАМН группой авторов разработана номограмма обратной зависимости ОГК от длины ПЗО глаза. При этом выявлено достоверное уменьшение ОГК при глаукоме. Предложен и успешно внедрен в офтальмологическую практику оригинальный скрининговый метод определения индивидуальной нормы внутриглазного давления (ВГД) с учетом ПЗО-зависимой нормы ОГК [4, 9]. В отличие от ОГК скоростные показатели ЦДК сосудов глаза не зависят от величины ПЗО глаза [22].

Имеющиеся в научной литературе немногочисленные работы подтверждают снижение скоростных показателей кровотока и повышение индекса резистентности в ГА и ЦАС при острой стадии ИОН [3, 10, 12, 19]. Однако состояние глазного кровотока при исходе ИОН и дифференциальная диагностика этой патологии с НТГ изучены недостаточно.

К настоящему времени ни один из существующих методов не позволяет комплексно оценить как скоростные, так и объемные показатели офтальмогемодинамики в сосудах, питающих зрительный нерв [17, 23, 30]. В то же время методы исследования гемодинамики постоянно совершенствуются, появляются новые разработки на основе уже известных методов. Применение новых разработок, а также сочетание нескольких методов оценки офтальмогемодинамики может способствовать лучшему пониманию происходящих в глазу патологических процессов.

Цель исследования — изучение характерных офтальмогемодинамических особенностей при НТГ и исходе ИОН.

Проведено полное офтальмологическое обследование у 32 пациентов (40 глаз) с исходом неартериитной формы передней ИОН и 26 пациентов (46 глаз) с НТГ. Последнюю диагностировали при наличии глаукоматозной экскавации ДЗН и типичных для глаукомы дефектов в поле зрения. Среднее ВГД (пневмотонометрия, тонометрия по Маклакову и Гольдману, роговично-компенсированное ВГД) без назначения антиглаукомных капель было равно или меньше 21 мм рт.ст. Диагноз «исход ИОН» выставлялся после проведенного курса консервативной терапии в случае обращения пациента в ФГБУ «НИИГБ» РАМН в острой стадии заболевания или при наличии медицинского заключения из других учреждений о перенесенной острой ИОН. Офтальмоскопическая картина ДЗН при исходе ИОН была разнообразной, а в полях зрения выявляли изменения с поражением как центральной, так и парацентральной зон. В некоторых случаях снижалась светочувствительность и появлялись скотомы на периферии. Выявленные морфофункциональные изменения ДЗН могли вызвать затруднения в дифференциальной диагностике исхода ИОН и НТГ при отсутствии в анамнезе перенесенной острой ИОН. Сроки наблюдения пациентов с ИОН и НТГ составили от 2 до 5 лет. Отрицательной динамики морфофункциональных показателей как при исходе ИОН, так и на фоне местного гипотензивного режима при НТГ за период наблюдения не выявлено.

Контрольную группу, в которой проводили ЦДК сосудов глаза, составили 20 пациентов (32 глаза) без патологии органа зрения. Достоверных различий в группах по возрасту и полу не отмечено.

Исследование пульсового (т.е. объемного) глазного кровотока проводили с помощью анализатора глазного кровотока (оригинальное название Blood flow Analyzer, «Paradigm», США) или флоуметра. Флоуметр представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД в фазу систолы и диастолы, с расчетом ряда показателей, основные из которых объем крови, протекающей через сосудистую систему глаза за единицу времени, — ОГК, и значение среднего тонометрического ВГД. У всех пациентов определяли индивидуальную норму ВГД с целью сравнения с реальным (измеренным с помощью флоуметра) офтальмотонусом. Расчет индивидуальной нормы ВГД относительно ПЗО-зависимой нормы кровотока подробно описан нами в опубликованных ранее статьях [1, 9].

Для оценки линейных скоростных показателей кровотока применяли метод ЦДК сосудов глаза и орбиты с помощью ультразвукового диагностического прибора Voluson 730 с использованием объемного многочастотного датчика 5—12 МГц. Оценивали систолическую и диастолическую скорости кровотока, а также пульсационный индекс и индекс резистентности в основных сосудах глазного яблока.

Всем пациентам также проводили ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи. При этом гемодинамически значимых стенозов исследуемых сосудов, которые могли бы повлиять на показатели глазного кровотока, не выявлено ни у одного пациента.

Если для метода ЦДК предложены разными авторами примерно одинаковые показатели нормального глазного кровотока в основных сосудах глаза, которые достоверно не отличались от полученных нами данных в контрольной группе, то для величины ОГК нормативной базы данных до недавнего времени не существовало. Для адекватной оценки величины ОГК в нашем исследовании использовали упомянутую выше номограмму обратной зависимости индивидуальной нормы ОГК от длины ПЗО глаза. Номограмма позволяет определять индивидуальную норму ОГК с учетом величины ПЗО глаза с целью дальнейшего его соотнесения с реальной величиной ОГК [1].

Для выявления отличий от нормы использовали критерии Манна—Уитни, Фишера и t-критерий Стьюдента. Зависимость между офтальмогемодинамическими показателями определяли, используя непараметрический коэффициент корреляции Спирмена.

У пациентов с НТГ средние значения индивидуальной нормы ВГД (11,8±4 мм рт.ст.) были значительно ниже в сравнении с реальным офтальмотонусом (16,4±2,8 мм рт.ст.), измеренным при проведении флоуметрии до назначения антиглаукомных капель. Таким образом, превышение индивидуальной нормы ВГД при НТГ составило 39%. При исходе ИОН среднее флоуметрическое ВГД (15,8±3,4 мм рт.ст.) также было выше индивидуальной нормы (13,8±3,5 мм рт.ст.), однако превышение составило всего 14,5%.

Известно, что назначение местного гипотензивного режима у пациентов с НТГ может привести к изменению объемных показателей кровотока, поэтому ОГК оценивали до медикаментозного снижения ВГД [15, 32]. Показатель ОГК у пациентов с НТГ до назначения антиглаукомных препаратов удалось определить в 30 глазах. ОГК был значительно снижен при НТГ (в среднем на 30,1%) с вероятностью достоверности р<0,005. Дефицит ОГК при НТГ был выявлен в 86,7% случаев (26 глаз), при этом в 73,4% случаев (22 глаза) глазной кровоток был снижен более чем на 25%. В 13,3% случаев (4 глаза) дефицит ОГК колебался в диапазоне 15—25%. В 4 (13,3%) глазах при НТГ ОГК соответствовал или превышал ПЗО-зависимую норму (рис. 1).

Дефицит ОГК в сравнении с ПЗО-зависимой нормой у пациентов с исходом ИОН был выявлен в 24 глазах (60% случаев). В 10% случаев дефицит составлял не более 15% (4 глаза), в 30% случаев (12 глаз) дефицит ОГК был в диапазоне 15—25%, и лишь в 20% случаев (8 глаз) дефицит кровотока составлял более 25%. В остальных 40% случаев (16 глаз) ОГК был в пределах ПЗО-зависимой нормы или превышал ее. Разница между показателем ОГК и ПЗО-зависимой нормой была достоверной (р<0,05), однако в целом дефицит кровотока в группе составил всего 11% (рис.2).

Средние показатели ПЗО-зависимой нормы ОГК различались в группах с уровнем значимости р<0,005, что объясняется гораздо большей частотой встречаемости ИОН при эмметропической или гиперметропической рефракции, в то время как у пациентов с НТГ превалировала миопическая рефракция. Средние значения ПЗО составляли при ИОН 22,9±1,5 мм, при НТГ — 24,4±1,7 мм.

При проведении ЦДК у пациентов с НТГ было определено значительное снижение систолических, диастолических и средних скоростных показателей кровотока во всех исследуемых сосудах, а также повышение пульсационного индекса в ГА в сравнении с нормой. При исходе ИОН в отличие от нормы было выявлено умеренное, но статистически достоверное снижение средней скорости кровотока и повышение индексов периферического сопротивления в ГА, снижение диастолической скорости кровотока и повышение индекса резистентности в ЦАС. Также достоверно снижались средняя и диастолическая скорости кровотока в ЗКЦА. При сравнении показателей ЦДК у пациентов с НТГ и исходом ИОН скоростные показатели кровотока в сосудах глаза были гораздо ниже в группе с глаукомной оптической нейропатией. Однако статистически достоверная разница была определена лишь в систолической скорости кровотока в ЦАС (см. таблицу).

Следующей задачей было сопоставление двух методов исследования разных параметров глазного кровотока и выявление возможных корреляционных связей между объемными и скоростными показателями офтальмогемодинамики. Известно, что ОГК коррелирует с парапапиллярным кровотоком и с индексами периферического сопротивления в ЗКЦА в норме, однако такая корреляция отсутствует при глаукоме [16, 21]. В нашем исследовании было выявлено, что ОГК коррелирует с систолической скоростью кровотока в ЦАС при НТГ (р=0,03), в то время как такой корреляции нет в группе пациентов с исходом ИОН. Можно предположить, что причиной зависимости систолической скорости кровотока от ОГК у пациентов с НТГ является как нарушение ауторегуляции ретинальных сосудов при глаукоме, так и наличие механического препятствия кровотоку при значительном превышении индивидуальной нормы ВГД и соответственно сниженном ОГК.

В то же время дефицит ОГК в сравнении с ПЗО-зависимой нормой коррелирует с систолической скоростью кровотока в ЦАС у пациентов с НТГ и с диастолической скоростью кровотока в ЦАС у пациентов с исходом ИОН. Также дефицит ОГК зависит от индексов периферического сопротивления в ГА как при НТГ, так и при исходе ИОН (рис. 3).

1. Превышение индивидуальной нормы ВГД было значительно больше при НТГ в сравнении с пациентами с исходом ИОН и составило 39 и 14,5% соответственно.

2. Дефицит ОГК в сравнении с ПЗО-зависимой нормой составлял всего 11% у пациентов с исходом ИОН и 30,1% при НТГ. Уменьшение ОГК более чем на 25% от нормы было выявлено в 73,4% случаев (22 глаза) у пациентов с НТГ и всего в 20% случаев (8 глаз) при исходе ИОН.

3. Выявлено, что как при НТГ, так и при исходе ИОН происходит снижение скоростных показателей кровотока в основных сосудах глаза. Однако сравнение показателей ЦДК при НТГ и исходе ИОН позволило заключить, что изменения офтальмогемодинамических показателей выражены в большей степени у пациентов с глаукомной оптической нейропатией, при этом определена достоверная разница в систолической скорости кровотока в ЦАС.

4. Определена прямая корреляционная связь ОГК и систолической скорости кровотока в ЦАС у пациентов с НТГ (р=0,03). При исходе ИОН достоверной зависимости систолической скорости кровотока в ЦАС от ОГК не наблюдается.

5. Выявлена достоверная корреляция дефицита ОГК с конечной диастолической скоростью кровотока в ЦАС при исходе ИОН и с пиковой систолической скоростью кровотока в ЦАС у пациентов с НТГ. Вне зависимости от генеза оптической нейропатии дефицит ОГК коррелировал с индексами периферического сопротивления в ГА.