Развитие ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) в последнее десятилетие привело к возможности ее успешного выполнения с высоким функциональным результатом и минимальным числом осложнений в случаях, которые в прежние годы считались противопоказанием к применению данного метода. Во многом это относится к удалению хрусталика на фоне его подвывиха различной степени выраженности, что может быть связано с невозможностью внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ), выпадением стекловидного тела, риском дислокации ядра или его фрагментов в стекловидное тело и последующими тяжелыми осложнениями [1, 6—8, 12].

В ходе проведения ультразвуковой ФЭ у пациентов с подвывихом хрусталика крайне важно практически полностью избежать тракций цинновых связок, что достигается применением тех или иных хирургических приемов. Для фиксации капсульного мешка, снижения травматичности вмешательства, обеспечения возможности внутрикапсульной имплантации ИОЛ и предупреждения осложнений достаточно широко применяют крючки-ретракторы. Кроме них большой популярностью у офтальмохирургов пользуются внутрикапсульные кольца различной конструкции, в том числе с дополнительной шовной фиксацией при выраженных дефектах связочного аппарата и наличии дислокации капсульного мешка [2, 3, 7, 10, 11].

Целью настоящего исследования являлась разработка и сравнительная оценка малотравматичных методов ультразвуковой ФЭ в условиях подвывиха хрусталика.

Хирургическое вмешательство выполнено у 315 больных (407 глаз) с катарактой и подвывихом хрусталика различной степени в возрасте от 43 до 77 лет. Больных с открытоугольной глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома, требующей проведения комбинированной операции, в данное исследование не включали. Срок послеоперационного наблюдения составил от 1 года до 10 лет. Соответственно методике хирургического вмешательства пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включены 125 больных (153 глаза), которым была проведена ультразвуковая ФЭ с фиксацией капсульного мешка за край капсулорексиса. Во 2-й группе было 117 больных (141 глаз), которым в ходе ФЭ выполняли имплантацию одного или двух внутрикапсульных колец из полиметилметакрилата (ПММА). В 3-й группе, которую составили 73 больных (113 глаз), применяли комбинированную методику, включающую имплантацию одного или двух внутрикапсульных колец и фиксацию капсульного мешка крючками-ретракторами.

Обследование пациентов проводили до операции, в 1-й и 3-й день, через 1 и 3 мес после хирургического вмешательства. Помимо стандартного офтальмологического обследования до хирургического вмешательства и через 3 мес после него исследовали толщину роговицы и состояние заднего эпителия роговицы (ЗЭР) с помощью бесконтактного микроскопа SP-3000P («TOPCON», Япония), выполняющего автоматическую съемку и позволяющего измерять толщину роговицы с точностью до 0,001 мм.

Кроме того, в 1-й день после операции определяли процент случаев полностью прозрачной роговицы (прозрачная, гладкая, блестящая, без складок десцеметовой мембраны).

Ультразвуковую ФЭ выполняли с использованием установок Infiniti Vision System и Legacy 20000 Advantec NeoSonix. Во всех группах в подгруппе а проводили ФЭ с аксиальным ультразвуком, а в подгруппе б с торсионным (технология ОZil). Для интраокулярной коррекции афакии внутрикапсульно имплантировали гидрофобную акриловую ИОЛ.

Стандартизацию параметров ультразвукового воздействия проводили путем вычисления эквивалентного времени работы факосистемы (T) по формуле: T = P·t/100%, где P — мощность факосистемы (в %), t — время (в с) [5]. Для статистической обработки результатов исследования применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа.

Проведенное исследование показало важность дифференцированного подхода к выбору тех или иных хирургических приемов при ФЭ в условиях подвывиха хрусталика. Основным показанием к применению крючков-ретракторов мы считаем планируемую фиксацию капсульного мешка за край капсулорексиса одновременно с расширением зрачка у пациентов с недостаточным мидриазом. Нами была разработана модификация крючков-ретракторов с тупоугольным изгибом в вертикальной плоскости. Такая конструкция крючков-ретракторов позволяет с минимальной травматичностью выполнять тракции в плоскости радужной оболочки [4, 9]. Предложенная модификация крючков-ретракторов дает возможность до минимума снизить число случаев разрыва края капсулорексиса, в 1-й группе он отмечен в 1 (0,7%) случае. При незначительной степени выраженности подвывиха хрусталика данная методика позволяет надежно фиксировать капсульный мешок на протяжении всей операции и предупреждать возможные осложнения, связанные с его дислокацией. Ни у одного пациента не отмечено дислокации ядра или его фрагментов в стекловидное тело. Выпадение стекловидного тела произошло в 2 (1,3%) случаях и не стало препятствием для внутрикапсульной имплантации ИОЛ после выполнения передней витрэктомии. В 1-й день после операции роговица была полностью прозрачной в 71,2% случаев после стандартной ФЭ и в 79,1% после применения технологии OZil. Использование торсионной ФЭ в 1-й группе позволило на 33,7% уменьшить эквивалентное время ультразвука и соответственно этому степень потери клеток ЗЭР с 11,7±2,4 до 7,9±1,9% (р<0,05).

При слабости связочного аппарата хрусталика весьма эффективным для профилактики возможных осложнений оказался предложенный нами метод внекапсульной фрагментации двух полуядер, который был успешно применен во всех трех группах больных и осуществлялся следующим образом. В центре ядра выполняют узкую выемку в виде пещеры на глубину ²/₃ толщины ядра. С использованием высокого вакуума фиксируют ядро на наконечнике и острым чоппером делят его пополам. При формировании пещеры в центре ядра и дальнейшей фрагментации двух полуядер целесообразно применять факоиглу с углом среза 45°. Факоиглу поворачивают в направлении одной из частей ядра таким образом, чтобы плоскость ее среза плотно прилегала к поверхности разлома ядра. Такое расположение факоиглы является обязательным условием надежной фиксации одной из частей ядра при дальнейшем выведении ее из капсульного мешка. Затем, используя высокий уровень вакуума, ротационными движениями выводят половину ядра в сторону наконечника в плоскость зрачка. Фрагментацию и эмульсификацию выполняют в плоскости зрачка по методу mini chop с применением максимального вакуума (до 600 мм рт.ст.) и минимальной мощности ультразвука. Применение торсионной ФЭ в этом случае существенно сокращает эквивалентное время воздействия ультразвука. После эмульсификации первой половины ядра производят автореверс наконечника и фиксируют, выводят и фрагментируют вторую половину ядра аналогичным способом. Благодаря применению данной методики можно практически полностью избежать тракций цинновых связок, что крайне важно при проведении ФЭ у пациентов с подвывихом хрусталика. Исключение тракционного воздействия на связочный аппарат является основной мерой предупреждения возможной дислокации фрагментов ядра в стекловидное тело в ходе операции и дислокации капсульного мешка в послеоперационном периоде. Существенным преимуществом предложенной нами методики является возможность выполнения ее без гидродиссекции ядра в случаях выраженного подвывиха хрусталика.

Во 2-й группе больных при наличии достаточного для выполнения всех этапов операции мидриаза с целью центрации капсульного мешка, стабилизации его положения и предупреждения возможной послеоперационной дислокации комплекса капсульного мешка с ИОЛ имплантировали внутрикапсульное кольцо из ПММА. Внутрикапсульное кольцо имплантировали с помощью инжектора сразу после выполнения максимально аккуратной гидродиссекции ядра. Однако у некоторых больных при выявлении признаков нарушения целостности связочного аппарата хрусталика уже в ходе операции его имплантировали на более поздних этапах хирургического вмешательства. При этом необходимо тщательно следить за полной сохранностью капсульного мешка, так как даже подозрение на разрыв задней капсулы является противопоказанием к использованию данной методики. Применение внутрикапсульного кольца позволило всем больным 2-й группы выполнить внутрикапсульную имплантацию ИОЛ, избежав серьезных осложнений. Выпадение незначительной порции стекловидного тела в зоне отрыва цинновых связок произошло в 3 (2,1%) случаях и не стало препятствием для внутрикапсульной фиксации ИОЛ после проведения витрэктомии. Частота случаев полностью прозрачной роговицы в 1-й день после операции составила 70,2% после стандартной ФЭ и 77,3% после торсионной ФЭ. Применение технологии OZil позволило значительно уменьшить эквивалентное время воздействия ультразвука (на 29,3%) и потерю клеток ЗЭР, которая составила 12,1±2,5% после стандартной ФЭ и 8,7±2,1% после торсионной ФЭ (р<0,05).

Выраженная децентрация капсульного мешка при значительных нарушениях связочного аппарата хрусталика, отмечавшаяся в 3-й группе больных, связана с наибольшими проблемами при фрагментации и эмульсификации подвывихнутого хрусталика и внутрикапсульной имплантации ИОЛ.

В этих случаях, на наш взгляд, необходимо применение комбинированной методики его фиксации, заключающейся в применении крючков-ретракторов и одного, двух, а иногда и трех внутрикапсульных колец после чрезвычайно осторожной в таких ситуациях гидродиссекции ядра и удаления эпинуклеуса. При этом второе кольцо вводят инжектором в противоположную сторону по отношению к первому с таким расчетом, чтобы незамкнутые отрезки кольца располагались друг против друга. Благодаря этому достигается равномерное натяжение задней капсулы и достаточно надежная фиксация всего капсульного мешка. Необходимо всегда иметь в виду, что при ФЭ подвывихнутого хрусталика равномерное натяжение капсулы и тщательно выполненная фиксация капсульного мешка являются основными мерами предупреждения тяжелых осложнений, связанных с дислокацией фрагментов ядра в стекловидное тело в ходе хирургического вмешательства и послеоперационными нарушениями положения капсульного мешка и ИОЛ.

Предложенная комбинированная методика позволила во всех случаях выполнить внутрикапсульную имплантацию гидрофобной акриловой ИОЛ со стабильной послеоперационной фиксацией. Выпадение стекловидного тела в ходе операции в 3-й группе отмечено в 11 (9,7%) случаях. После передней витрэктомии всем этим больным проведена внутрикапсульная имплантация ИОЛ. Децентрация ИОЛ при сроке наблюдения до 10 лет, потребовавшая ее дополнительной шовной фиксации, отмечена у данной наиболее тяжелой категории пациентов лишь в 8 (7,1%) случаях. Полностью прозрачная роговица в 1-й день после операции отмечена в 3-й группе пациентов в 56,6% случаев после стандартной ФЭ и в 62,8% — после торсионной ФЭ. Потеря клеток ЗЭР составила соответственно 15,1±2,9 и 11,3±2,7% (р<0,05). Применение торсионной ФЭ позволило уменьшить эквивалентное время воздействия ультразвука в 3-й группе пациентов на 25,1%.

Функциональные результаты не имели каких-либо существенных различий по группам оперированных больных и зависели прежде всего от состояния нейрорецепторного аппарата глазного яблока. В 1-й группе острота зрения с максимальной очковой коррекцией составила в среднем 0,87±0,11, во 2-й — 0,83±0,13, в 3-й — 0,77±0,13 (р>0,05). Снижение остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде при сроке наблюдения до 10 лет у части больных было связано с прогрессированием возрастных дистрофических изменений сетчатки в макулярной области, что подтверждено данными ретинальной остроты зрения и ретинометрическими исследованиями. Степень индуцированного астигматизма и частота случаев транзиторной гипертензии не имели достоверных различий в трех группах пациентов.

Таким образом, разработанные нами хирургические приемы и дифференцированный подход к выбору технологии операции у пациентов с подвывихом хрусталика позволяют малотравматично проводить хирургическое вмешательство с небольшим числом осложнений, получать высокие и стабильные результаты в отдаленном периоде.

1. Разработанная система удаления катаракты при подвывихе хрусталика позволяет во всех случаях осуществлять внутрикапсульную имплантацию ИОЛ с минимальным количеством осложнений и получать высокие функциональные результаты.

2. При выраженных дефектах связочного аппарата хрусталика целесообразно применение комбинированной методики фиксации капсульного мешка с использованием крючков-ретракторов модифицированной конструкции и внутрикапсульных колец.