Последнее десятилетие внесло значительные коррективы в кератопластику. В связи со значительными усовершенствованиями техники послойных кератопластик принцип селективности, т.е. замены только пораженного слоя роговицы, стал одним из основных. Для лечения буллезной кератопатии операцией выбора на сегодняшний день является эндотелиальная кератопластика с удалением десцеметовой мембраны (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty — DSAEK) [6]. Операция позволяет добиться достаточно высокой остроты зрения. Неоспоримыми преимуществами такой операции являются минимальные нарушения кривизны передней поверхности роговицы, сохранение иннервации передних слоев, отсутствие необходимости длительной шовной фиксации. Тем не менее, по мнению некоторых авторов, даже при современной технике выполнения задней послойной кератопластики имеет место снижение прозрачности роговицы на уровне интерфейса (поверхности соприкосновения ложа и трансплантата), что может несколько ухудшать остроту зрения. Кроме того, одним из необходимых условий проведения эндотелиальной кератопластики является достаточная прозрачность передних слоев роговицы пациента.

Модификации сквозной кератопластики со сложным профилем корреспондирующих краев трансплантата и ложа могут сочетать в себе оптические преимущества сквозной кератопластики, так как не предусматривают расслоение роговицы в ее оптической зоне. При этом достигается надежная адаптация послеоперационной раны, профиль которой способствует самогерметизации под воздействием внутриглазного давления (ВГД). Период шовной фиксации и послеоперационной реабилитации при этих операциях существенно короче в сравнении со сквозной кератопластикой. Непрерывный шов не требует сильного натяжения в связи с герметичным разрезом, поэтому индуцированный астигматизм может быть невысоким. Наиболее популярные сложные профили операционной раны — грибовидный (mushroom), зигзагообразный (zig-zag) и обратный грибовидный (top-hat).

Обратная грибовидная кератопластика является наиболее патогенетически ориентированной операцией, в том числе и по сравнению с традиционной сквозной кератопластикой, в хирургическом лечении буллезной кератопатии при наличии необратимых изменений в передних слоях стромы роговицы. Обратная грибовидная кератопластика позволяет пересаживать большее количество эндотелиальных клеток при сходном объеме трансплантируемой ткани передних слоев. В России техника мануальной обратной грибовидной кератопластики применялась В.В. Волковым и М.М. Дроновым с 1976 г. [1, 3]. А.А. Каспаров и Л.Т. Горгиладзе усовершенствовали операцию, предложив использовать разработанные ими двойные трепаны [2]. Однако техника операции была настолько сложна, что авторы не рекомендовали ее для широкого клинического применения. В 2003 г. М. Busin [5] предложил новую технику мануальной обратной грибовидной кератопластики. Выполнить ее было значительно легче. Она была менее травматична для собственной роговицы пациента. Позднее был предложен вариант так называемой частичной обратной грибовидной кератопластики (half-top-hat). В этой операции сочетался традиционный для сквозной кератопластики вертикальный профиль разреза у реципиента и трансплантат в форме обратного гриба [7, 8]. Операция выполнялась мануально.

Фемтосекундный лазер способен формировать разрезы сложного профиля, в том числе и обратный грибовидный [9], с четко заданными, с точностью до микрон, и идентичными параметрами в донорской роговице и роговице реципиента для достижения абсолютного соответствия формы и размеров трансплантата и ложа. Благодаря этому деформация роговицы после приживления трансплантата сводится к минимуму. Скорость выполнения разреза значительно выше, чем при мануальном рассечении.

Цель работы — оценка результатов различных модификаций обратной грибовидной (top-hat) кератопластики у больных с буллезной кератопатией, выполненных мануально и с помощью фемтосекундного лазера.

В исследование было включено 48 пациентов (48 глаз) с буллезной кератопатией. По тяжести состояния переднего отрезка глаза всем пациентам эндотелиальная кератопластика была противопоказана. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от модификации выполненной им обратной грибовидной кератопластики.

Пациентам 1-й группы выполняли мануальную обратную грибовидную кератопластику в модификации, предложенной М. Busin [5]. С февраля по ноябрь 2008 г. нами прооперировано 7 пациентов (7 глаз) в возрасте от 52 до 78 лет, из которых 2 пациента — мужчины, 5 — женщины. У 6 пациентов отмечалась псевдофакичная буллезная кератопатия. В двух случаях буллезная кератопатия на артифакичном и факичном глазах развилась после рецидивирующего герпетического кератита. Острота зрения до операции в среднем составляла 0,014±0,01. Сопутствующая глаукома имелась у 4 больных (4 глаза). У двух из них в анамнезе имелась оперированная компенсированная глаукома II стадии, у одного наблюдалась декомпенсация ВГД на максимальном медикаментозном режиме. На трех глазах имелась артифакия с переднекамерной интраокулярной линзой (ИОЛ), в одном случае с дислокацией (табл. 1).

Операцию выполняли следующим образом: после проведения ретробульбарной анестезии, акинезии вакуумным трепаном 7 мм в диаметре производили циркулярную насечку роговицы реципиента на глубину 300 мк. Концентрично насечке наносили на передней поверхности роговицы круговую разметку 9-мм в диаметре. Круглым ножом расслаивали роговицу из основания насечки к лимбу несколько дальше проекции 9-мм разметки. Оттуда лезвием ножа проникали в переднюю камеру. Роговичные ножницы вводили в образованный периферический карман и производили иссечение донорского диска, разрезая задние слои роговицы по проекции 9 мм метки. Таким образом формировался обратный грибовидный профиль разреза.

На донорском глазу делали насечку на глубину 300 мк вакуумным трепаном 7 мм в диаметре. Круглым ножом расслаивали роговицу из основания насечки к лимбу. После этого из донорского глаза выкраивали корнеосклеральный лоскут, который переносили и центрировали в вакуумном пробойнике для донорской роговицы 9 мм в диаметре. Со стороны эндотелия пробивали диск роговицы 9 мм. Предварительно расслоенный на периферии роговичный диск на глубине 300 мк позволял пинцетом удалить периферическое кольцо передних слоев стромы 1 мм шириной. Таким образом формировался трансплантат обратного грибовидного профиля. Этот трансплантат состоял из центральной части 7 мм в диаметре, которая включала все слои роговицы, и окружающей ее периферической части, включающей задние слои стромы, десцеметову мембрану и эндотелий шириной 1 мм. Трансплантат укладывали в подготовленное ложе, фиксировали узловыми провизорными, а затем непрерывным швом 10-0. Швы проводили на глубину 300 мк, т.е. так, чтобы они не проходили через периферическую заднюю часть трансплантата. Затягивали с умеренным натяжением. Если передняя камера не восстанавливалась в ходе операции самостоятельно, ее восстанавливали через парацентез физиологическим раствором.

У трех пациентов в комбинации с кератопластикой была выполнена замена переднекамерной ИОЛ на заднекамерную со склеральной фиксацией. Экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ произведена у одного пациента, трабекулэктомия с амниотическим вкладышем под склеральный лоскут по нашей методике — у одного больного [4].

Непрерывный шов удаляли через 4—5 мес после операции (рис. 1).

Пациентам 2-й группы производили мануальную частичную обратную грибовидную кератопластику. С 2009 по 2010 г. нами прооперировано 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 18 до 88 лет. Средний возраст составлял 63,4±16,5 года. Мужчин было 11, женщин — 19.

Острота зрения до операции в среднем составляла 0,02±0,02.

23 пациента имели буллезную кератопатию на артифакичном глазу. На шести глазах имелась артифакия с переднекамерной ИОЛ, у двух больных — афакия, в одном случае — дислокация заднекамерной ИОЛ с разрывом капсулы хрусталика.

В двух случаях буллезная кератопатия развилась после рецидивирующего герпетического кератита. У 4 больных отмечен рецидив буллезной кератопатии на трансплантате.

Сопутствующая глаукома II—IV стадии на медикаментозном режиме имелась у 12 больных (12 глаз), у четырех из них — ранее оперированная. Отсутствие компенсации ВГД на максимальном режиме отмечено у двух пациентов (см. табл. 1).

Операцию выполняли следующим образом: на донорском глазу производили насечку на глубину 400 мк вакуумным трепаном 7 мм в диаметре. Круглым ножом расслаивали роговицу из основания насечки на этой глубине к лимбу. Выкроенный корнеосклеральный лоскут переворачивали эндотелием вверх, устанавливали и центрировали в вакуумном пробойнике для донорской роговицы. Со стороны эндотелия пробивали диск роговицы 9 мм в диаметре на всю толщину роговицы. Удаляли периферическое кольцо передних слоев стромы шириной 1 мм. Таким образом формировался трансплантат обратного грибовидного профиля.

У реципиента после проведения ретробульбарной анестезии, акинезии с помощью вакуумного трепана 7 мм трепанировали роговицу как при традиционной сквозной кератопластике. Удаление роговичного диска завершали с помощью роговичных ножниц. Трансплантат укладывали в подготовленное ложе, заправляя периферический ободок под край ложа. Трансплантат фиксировали узловыми провизорными, а затем непрерывным швом 10-0 к роговице реципиента. Швы проводили на глубину 400 мк, т.е. так, чтобы они не проходили через периферическую заднюю часть трансплантата. Швы затягивали с умеренным натяжением. Периферическая задняя часть трансплантата прилегала к десцеметовой мембране роговичного козырька реципиента. Если передняя камера не восстанавливалась в ходе операции самостоятельно, что наблюдалось в большинстве случаев, ее восстанавливали через парацентез физиологическим раствором.

В комбинации с кератопластикой была выполнена замена шести переднекамерных и одной дислоцированной заднекамерной ИОЛ на заднекамерные со склеральной фиксацией. Вторичная имплантация заднекамерной ИОЛ со склеральной фиксацией произведена на афакичных глазах у двух пациентов. У трех больных была выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок. У двух пациентов произведена трабекулэктомия с амниотическим вкладышем под склеральный лоскут по собственной методике [4]. Непрерывный шов удаляли через 4—5 мес после операции (рис. 2).

Пациентам 3-й группы выполняли обратную грибовидную кератопластику с применением фемтосекундного лазера. С 2010 г. нами прооперировано 11 пациентов (11 глаз) в возрасте от 54 до 72 лет. Мужчин было 4, женщин — 7. Все 11 пациентов имели псевдофакичную буллезную кератопатию. На семи глазах имелась артифакия с переднекамерной ИОЛ. У одного пациента был рецидив буллезной кератопатии на трансплантате после сквозной кератопластики.

Острота зрения до операции в среднем составляла 0,01±0,04.

Сопутствующая глаукома имелась у 5 больных (5 глаз). При этом у одного пациента в анамнезе была оперированная компенсированная глаукома II стадии, у другого наблюдалась декомпенсация ВГД на максимальном медикаментозном режиме.

Операцию выполняли следующим образом: с помощью программного обеспечения фемтосекундного лазера IntraLase FS-60 (Abbott Medical Optics — AMO, CША) задавали обратную грибовидную форму разреза роговицы, идентичную для донора и реципиента. Энергию лазера выставляли 2,2 мкДж. Диаметр трепанации передних слоев роговицы («ножка гриба») был равен 7,0 мм при глубине разреза 300 мк. Задние слои трепанировались насквозь по диаметру 8,5 или 9,0 мм («шляпка гриба»). При наличии передних синехий у пациента в проекции предполагаемого разреза задних слоев выставляли такое значение глубины рассечения роговицы для глаза реципиента, исходя из данных интраоперационной пахиметрии, чтобы оставалась перемычка в 50 мк в самых глубоких слоях. Перемычку в дальнейшем рассекали ножницами, чтобы избежать нежелательного повреждения радужки лазером. Трансплантат укладывали в подготовленное ложе, фиксировали узловыми провизорными, а затем непрерывным швом 10-0. Швы проводили на глубину 300 мк так, чтобы они не проходили через периферическую заднюю часть трансплантата. Затягивали с умеренным натяжением. Если передняя камера не восстанавливалась в ходе операции самостоятельно, ее восстанавливали через парацентез физиологическим раствором.

В комбинации с кератопластикой выполнена замена переднекамерной ИОЛ на заднекамерную со склеральной фиксацией у семи пациентов. Трабекулэктомия с амниотическим вкладышем под склеральный лоскут произведена у одного больного.

Непрерывный шов удаляли через 4—5 мес после операции (рис. 3).

В послеоперационном периоде всем пациентам, помимо необходимой в ряде случаев гипотензивной терапии, назначали местно кортикостероиды и антибактериальные препараты, в частности Офтаквикс и Офтан Дексаметазон («Santen», Финляндия). Офтаквикс, представляющий собой 0,5% раствор левофлоксацина, фторхинолона 3-го поколения рекомендовали применять 3—4 раза в сутки в течение 2—4 нед, в зависимости от течения послеоперационного процесса, и в дальнейшем заменяли на дезинфицирующий препарат. Офтан Дексаметазон рекомендовали инстиллировать по убывающей схеме от 4 раз в сутки до однократного закапывания в течение 4—6 мес после кератопластики.

В 1-й группе во всех случаях (7 глаз) отмечено прозрачное приживление трансплантата, отсутствовали признаки реакции тканевой несовместимости на протяжении всего периода наблюдения.

Острота зрения через 2 мес после удаления непрерывного шва, фиксирующего трансплантат, представлена в табл. 2

Дополнительными причинами, снижающими остроту зрения, явилась глаукомная оптическая нейропатия — 2 пациента, частичная атрофия зрительного нерва — 1 больной, амблиопия — 1 пациент.

Данные клинической рефракции и кератометрии через 2 мес после удаления непрерывного шва представлены в табл. 3.

Количество эндотелиальных клеток, по данным зеркальной микроскопии (табл. 4),

В одном случае имела место декомпенсация ВГД в результате формирования передней плоскостной синехии на глазу с ранее оперированной глаукомой. При отсутствии компенсации на максимальном медикаментозном режиме через 1,5 мес после кератопластики был имплантирован клапанный дренаж Ahmed. После антиглаукоматозного хирургического вмешательства удалось достигнуть компенсации ВГД.

Во 2-й группе прозрачное приживление трансплантата получено у 22 (73%) больных.

Острота зрения через 2 мес после удаления непрерывного шва, фиксирующего трансплантат, составила в среднем 0,25±0,15 без коррекции, а с максимальной очковой коррекцией — 0,36±0,17.

Дополнительными причинами, снижающими остроту зрения, явилась глаукомная оптическая нейропатия — 5 пациентов, частичная атрофия зрительного нерва — 1 больной, амблиопия — 1 пациент, макулодистрофия — 6.

Через 2 мес после удаления непрерывного шва величина астигматизма, по данным рефрактометрии, варьировала от 2,5 до 9,0 дптр, составляя в среднем 4,7±2,29 дптр. Сферический компонент составил от 0,25 до 4,0 дптр, в среднем 2,0±1,4 дптр. Роговичный астигматизм варьировал от 2,0 до 9,87 дптр со средним значением 5,2±2,2 дптр.

Количество эндотелиальных клеток, по данным зеркальной микроскопии, к 6 мес после операции составляло от 2098 до 2900 кл/мм², в среднем 2490±293 кл/мм², к концу года — от 1878 до 2735 кл/мм², в среднем 2241±344 кл/мм², через 2 года — от 1774 до 2570 кл/мм², в среднем 2189±399 кл/мм². Толщина роговицы в центре через 1 год после операции в среднем имела значение 485±31 мкм.

У обследуемой группы больных имели место следующие послеоперационные осложнения:

— реакция тканевой несовместимости развилась у пяти пациентов в сроки от 3 до 6 мес. В четырех случаях, несмотря на активное медикаментозное лечение, процесс завершился помутнением трансплантата. В одном случае на фоне активного местного применения стероидов и назначения циклоспорина внутрь по схеме реакция тканевой несовместимости была купирована;

— послеоперационная гипертензия отмечена у семи пациентов. В шести случаях она была купирована назначением гипотензивного медикаментозного режима. На одном глазу через 7 мес после кератопластики произведена антиглаукоматозная операция по месту жительства, затем удаление набухающей катаракты. При осмотре через год трансплантат мутный, передняя камера отсутствует, афакия;

— некомпенсированная вторичная глаукома выявлена у двух пациентов. В одном случае декомпенсация ВГД на максимальном медикаментозном режиме произошла через полгода у пациентки с предшествующей кератопластике вторичной компенсированной глаукомой. В другом случае сформировавшаяся передняя плоскостная синехия привела к декомпенсации ВГД через 1 год после кератопластики. В обоих случаях были проведены антиглаукоматозные операции с дренажем и достигнута компенсация. Через 2 мес после антиглаукоматозного вмешательства рецидив буллезной кератопатии отмечен у одного пациента;

— в одном случае через 2 нед после операции у пациентки с неоднократными кератопластиками, афакией произошла отслойка сетчатки. После нескольких витреоретинальных вмешательств трансплантат помутнел;

— у одной пациентки через 3 мес после операции выявлен грибковый кератит, устойчивый к медикаментозному лечению. Была выполнена лечебная рекератопластика.

В 3-й группе прозрачное приживление трансплантата получено у 10 (91%) больных из 11.

Острота зрения через 2 мес после удаления непрерывного шва, фиксирующего трансплантат, составила в среднем 0,3±0,17 без коррекции, а с максимальной очковой коррекцией — 0,43±0,23.

Дополнительными причинами, снижающими остроту зрения, явились глаукомная оптическая нейропатия — 2 пациента, частичная атрофия зрительного нерва — 1 больной, макулодистрофия — 3.

Через 2 мес после удаления непрерывного шва величина астигматизма, по данным рефрактометрии варьировала от 1,5 до 5,0 дптр, составляя в среднем 3,8±1,06 дптр. Сферический компонент варьировал от 0,75 до 4,5 дптр, в среднем составил 2,5±1,8 дптр. Роговичный астигматизм варьировал от 2,0 до 5,5 дптр, в среднем составил 4,2±1,2 дптр.

Количество эндотелиальных клеток, по данным зеркальной микроскопии, к 6 мес после операции составляло от 2350 до 2768 кл/мм², в среднем 2380±254 кл/мм², к концу года — от 1975 до 2586 кл/мм², в среднем 2070±390 кл/мм². Толщина роговицы в центре через 1 год после операции в среднем имела значение 511±27 мкм.

У обследуемой группы больных выявлены следующие послеоперационные осложнения:

— реакция тканевой несовместимости развилась у одного пациента через 6 мес после операции и привела к помутнению трансплантата;

— послеоперационная гипертензия отмечена у двух пациентов. Она была купирована назначением гипотензивного медикаментозного режима. У одной пациентки с декомпенсацией глаукомы нормализовать ВГД медикаментозно не удалось. Через 5 дней после кератопластики ей выполнена пункция стекловидного тела, восстановлена передняя камера, произведена антиглаукоматозная операция.

При изучении биомеханических свойств роговицы в сроки от 1,5 мес до 1,5 года с помощью пневмотонометрии с динамической двунаправленной апланацией роговицы (Ocular Response Analyzer, Reichert) выявлено умеренное снижение показателей гистерезиса и коэффициента резистентности по сравнению с общепринятой нормой и неоперированным глазом. Определенных тенденций к изменению биомеханики в зависимости от сроков наблюдения после операции и распределения по группам не отмечено. Гистерезис роговицы составил от 5,3 до 8,0 (среднее 7,06±0,87), коэффициент резистентности — от 7,7 до 9,5 (среднее 8,1±0,7).

По данным конфокальной прижизненной микроскопии (Confoscan IV NIDEK), у больных с прозрачным приживлением трансплантата во всех группах к концу первого года наблюдается практически нормальная цитоархитектоника эпителия. Строма трансплантата с уменьшенной плотностью кератоцитов. Количество эндотелиальных клеток соответствует данным зеркальной микроскопии.

Для профилактики вторичной инфекции предпочтительны антибиотики последнего поколения с широким спектром действия и низким уровнем кератотоксичности, что особенно важно при кератопластике. Всем этим требованиям соответствует 0,5% левофлоксацин (Офтаквикс, «Santen», Финляндия), эффективность которого доказана как для грамотрицательных, так и для грамположительных бактерий. Отличительной особенностью препарата Офтаквикс является его способность быстро достигать высокой концентрации в слезной жидкости, конъюктиве и роговице и не снижаться более 6 ч, что при сохранении эффективности проводимой терапии уменьшает частоту инстилляций. В нашем исследовании Офтаквикс показал себя как высокоэффективный препарат с хорошей переносимостью больными, который в комбинации с Офтан Дексаметазоном является оптимальным для назначения пациентам после кератопластики.

Все примененные модификации обратной грибовидной кератопластики у больных с буллезной кератопатией позволяют добиться прозрачного приживления трансплантата с высокой степенью вероятности. Период послеоперационной реабилитации при этих операциях значительно короче, чем при сквозной кератопластике, герметизация операционной раны надежнее. Потери эндотелиальных клеток меньше. В то же время рефракционные нарушения сопоставимы.

На мануальную обратную грибовидную кератопластику требуется большее количество времени, чем на сквозную кератопластику. Сформировать ложе в роговице реципиента, четко соответствующее трансплантату, не всегда легко.

Выполнить частичную обратную грибовидную кератопластику существенно легче, чем обратную грибовидную кератопластику. Времени на нее требуется практически столько же, как на традиционную сквозную кератопластику. Измененный профиль задней поверхности роговицы на периферии в радиусе 7—9 мм после операции, по нашему опыту, существенно не повышает риск образования передних синехий в сравнении с традиционной сквозной кератопластикой.

Фемтолазерная обратная грибовидная кератопластика обеспечивает точное соответствие профилей ложа и трансплантата. Выполнение разреза производится с высокой скоростью, около 1,5 мин на разрез, при минимальной травматизации ткани. Полученная степень астигматизма несколько ниже, чем при других вариантах обратной грибовидной кератопластики. Новая технология фемтолазерной кератопластики перспективна и нуждается в дальнейшем тщательном изучении.