Кунин В.Д.

Областной глаукомный центр Рязанской клинической больницы им. Н.А. Семашко

Редид А.А.

ГБОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова" Минздрава РФ

Динамика глаукомного процесса у больных, соблюдавших и несоблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(2): 61-66

Просмотров : 21

Загрузок : 2

Как цитировать

Кунин В. Д., Редид А. А. Динамика глаукомного процесса у больных, соблюдавших и несоблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения. Вестник офтальмологии. 2013;129(2):61-66.

Авторы:

Кунин В.Д.

Областной глаукомный центр Рязанской клинической больницы им. Н.А. Семашко

Все авторы (2)

Хорошо известно, что сохранение зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) зависит от ее раннего выявления, выполнения больными всех рекомендаций и назначений офтальмолога и грамотного, тщательного диспансерного наблюдения [2, 6, 7].

Больные ПОУГ должны постоянно наблюдаться у офтальмолога территориальной поликлиники, что обусловлено особенностями клинического течения глаукомного процесса. Правильная организация диспансерного наблюдения за больными ПОУГ является эффективным методом, позволяющим стабилизировать течение глаукомы и предупредить ее прогрессирование [2, 4, 9].

Как показывают результаты большинства исследований, среди всех факторов риска повышенное внутриглазное давление (ВГД) является главной причиной развития и прогрессирования глаукомного процесса. В настоящее время снижение ВГД до толерантного уровня является единственно подтвержденным способом профилактики прогрессирования глаукомы. Поэтому основное назначение длительного диспансерного наблюдения за больными ПОУГ заключается в постоянном поддерживании величины ВГД на уровне, хорошо переносимом зрительным нервом, регулярном назначении больным общего и местного медикаментозного лечения, а также в лечении сопутствующих заболеваний [1, 5, 6].

Авторы единичных работ считают, что у больных ПОУГ, которые наблюдались и обследовались у офтальмолога каждые 2—3 мес и которым регулярно проводилось общее медикаментозное лечение, течение глаукомного процесса было более благоприятным, чем у больных, которые нерегулярно наблюдались у офтальмолога и не выполняли его рекомендации и назначения [3, 7, 8].

Цель исследования — проанализировать динамику глаукомного процесса и величину ВГД у больных с разными стадиями ПОУГ, регулярно наблюдавшихся у офтальмологов и выполнявших все рекомендации, и у тех больных ПОУГ, которые нарушали режим диспансерного наблюдения и лечения.

Материал и методы

В исследование включено 216 больных (432 глаза) ПОУГ, которые находились на диспансерном наблюдении у офтальмологов территориальных поликлиник на протяжении 13 лет. Последние 3 года эти больные параллельно наблюдались у глаукоматологов областного глаукомного центра.

С начальной стадией глаукомы было 86 больных (164 глаза), у которых в начале наблюдения в 96,4% глаз ВГД было умеренно повышенным и в 3,6% глаз — высоким.

С развитой стадией глаукомы было 117 больных (234 глаза), у которых в начале наблюдения в 1,3% глаз ВГД было нормальным, в 48,3% глаз — умеренно повышенным и в 50,4% глаз — высоким. С далеко зашедшей стадией глаукомы было 17 больных (32 глаза), у которых в начале наблюдения в 21,9% глаз ВГД было умеренно повышенным и в 78,1% глаз — высоким.

На всех больных заведены клинико-диспансерные карты, включающие 157 параметров. Создана компьютерная информационная система с использованием СУБД МуSQL 5 и системы программирования MicrosoftVisual С. 2008.

Результаты и обсуждение

Больные с начальной стадией ПОУГ (164 глаза), имея довольно высокие зрительные функции и бессимптомное течение болезни, еще полностью не осознают серьезность положения, легкомысленно относятся к наличию у них глаукомы. Да и офтальмологи поликлиник только в 21,6% случаев акцентировали внимание больных на наличии у них диагностированной начальной глаукомы, рассказывали о сущности глаукомного процесса, его начальных проявлений, прогрессировании и исходе болезни, объясняли цель и смысл регулярного закапывания глазных гипотензивных капель и постоянного динамического наблюдения у офтальмолога на протяжении всего периода течения глаукомы.

Остальным 78,4% больным с начальной стадией ПОУГ офтальмологи поликлиник не совсем четко и понятно разъясняли наличие у них болезни, и эти больные не смогли четко ответить на вопрос о существовании у них диагностированной глаукомы, не понимали сущности болезни и совершенно не оценивали ее последствия. Это привело к тому, что только 16,2% больных с начальной стадией ПОУГ соблюдали режим диспансерного наблюдения и лечения, остальные 83,8% больных не соблюдали его.

Анализ амбулаторных историй болезни больных с начальной стадией ПОУГ выявил, что 32,4% больных посещали офтальмолога с интервалом 1—3 года. Остальные больные (67,6%) посещали офтальмолога 1—2 раза в течение года. Активно больные на прием не приглашались. При очередном посещении определяли, как правило, центральное зрение и уровень ВГД. Поле зрения исследовалось 1 раз в 6—10 мес. Исследование и описание диска зрительного нерва (ДЗН), состояния угла передней камеры (УПК) проводилось 1 раз в 1,5—2 года, записи о стабилизации глаукомного процесса в амбулаторных историях болезни отражены не были.

Следует отметить некачественное измерение ВГД тонометром Маклакова у 69% больных. Отпечатанные кружки были нечеткими, с размытыми контурами, часто овальной формы. Все это приводило к недостоверной регистрации уровня офтальмотонуса и, естественно, к заблуждению офтальмолога и неправильной тактике дальнейшего наблюдения за больным. Нередко, в 27—42% случаев, в разные временные периоды наблюдения офтальмологи поликлиник приглашали больного с уровнем тонометрического ВГД 25—26 мм рт.ст. на следующее посещение через 6 мес.

Такое низкое качество динамического наблюдения за уровнем ВГД и клиническим течением болезни ставит офтальмологов поликлиник в ложное, мнимое понимание благополучного стабильного течения глаукомного процесса, из-за чего ни один больной с начальной стадией ПОУГ своевременно не был направлен на консультацию к глаукоматологу. Это привело к нарушению тактики дальнейшего диспансерного наблюдения. В действительности оказалось, что в начальной стадии ПОУГ в разные периоды наблюдения ВГД было некомпенсированным у 27—80,2% больных (табл. 1)

при использовании всего арсенала местного гипотензивного лечения. Все эти больные нуждались в проведении антиглаукомной операции. Однако были направлены на хирургическое лечение и прооперированы только 5,5% больных с этой стадией ПОУГ (каждый 18-й).

Общее медикаментозное амбулаторное лечение было проведено только 11% больных с начальной стадией ПОУГ, в условиях офтальмологического стационара лечение не было проведено ни одному больному.

Вышеизложенное свидетельствует об очень низком качестве диспансерного наблюдения за больными с начальной стадией ПОУГ офтальмологами территориальных поликлиник. К окончанию 13-летнего наблюдения глаукомный процесс из начальной стадии в 91,5% глаз прогрессировал в развитую стадию и в 7,9% глаз — в далеко зашедшую. Только у 1 (0,6%) больного с начальной стадией ПОУГ удалось сохранить стабилизацию глаукомы. Это больной И. 64 лет, который был взят на диспансерное наблюдение с ПОУГ Ib глаукомой OD и ПОУГ IIb глаукомой OS . В правом глазу ВГД нормализовалось в первые месяцы диспансерного наблюдения при медикаментозном лечении, в левом глазу в 1-й год динамического наблюдения была проведена антиглаукомная операция. Больной И., кроме офтальмолога территориальной поликлиники, регулярно наблюдался у глаукоматолога, строго выполнял все рекомендации врача и регулярно проводил общее медикаментозное лечение в условиях офтальмологического стационара.

Анализ амбулаторных историй болезни пациентов с развитой стадией ПОУГ (234 глаза) показал, что и в этой стадии при повторном посещении в основном определялись центральное зрение и ВГД. Исследование периферического зрения 2 раза в год проводилось только 33% больных, исследование и описание состояния ДЗН — 1 раз в 1,5—2 года. Так же, как и у больных с начальной стадией ПОУГ, отмечено некачественное измерение ВГД тонометром Маклакова. Отпечатанные кружки у 22% больных были трудно читаемыми: по ним было невозможно с помощью линейки определить величину офтальмотонуса. Повторного измерения ВГД этим больным проведено не было. Данные случаи говорят о формальном проведении исследования ВГД и диспансерного наблюдения. Как же может офтальмолог поликлиники планировать лечебные мероприятия по дальнейшему наблюдению за больными глаукомой, не зная точного уровня его ВГД? Имея искаженные отпечатки тонометрических кружков и неверное представление о величине ВГД, офтальмолог теряет контроль над правильным, грамотным динамическим наблюдением за больными ПОУГ.

Это привело к тому, что и в этой стадии офтальмологи поликлиник несвоевременно направляли больных на консультацию к глаукоматологу, несмотря на то что на протяжении 13 лет у них уровень ВГД периодически повышался от 26 до 30 мм рт.ст. Естественно, это привело к нестабилизированному течению глаукомного процесса у 48,7% больных (114 глаз). Это та часть больных с развитой стадией ПОУГ, которая находилась на диспансерном наблюдении у офтальмологов поликлиник, нарушала режим динамического наблюдения и лечения (табл. 2).

Другая часть больных с развитой стадией ПОУГ — 51,3% (120 глаз) — параллельно с офтальмологами поликлиник регулярно наблюдалась у глаукоматологов и выполняла все рекомендации врача. У этих больных глаукомный процесс на протяжении 13-летнего наблюдения удалось стабилизировать.

Анализируя амбулаторные истории болезни этих двух групп больных с развитой стадией ПОУГ, необходимо отметить, что отношение и офтальмологов территориальных поликлиник к качеству диспансерного наблюдения, и самих больных к своему состоянию было различным.

Больных 1-й группы, несмотря на повышенные цифры ВГД, офтальмологи поликлиник своевременно не направляли на консультацию к глаукоматологу для решения вопроса о проведении им антиглаукомной операции. Поэтому к окончанию 1-го года динамического наблюдения из 98 глаз, нуждавшихся в проведении антиглаукомной операции, были прооперированы только 2 глаза (см. табл. 2). На протяжении 2—3-го года наблюдения из 82 глаз, нуждавшихся в антиглаукомной операции, были прооперированы всего лишь 6 (7,6%) глаз. Это ничтожно мало. В последующие периоды наблюдения — 4—5-й, 6—7-й, 8—10-й годы — из нуждавшихся в проведении антиглаукомной операции были прооперированы соответственно 32,9, 52,9 и 57,1% глаз.

Большинство (71,2%) больных 1-й группы с развитой стадией ПОУГ с нестабильным течением глаукомы нерегулярно соблюдали режим диспансерного наблюдения и лечения. После проведения антиглаукомных операций 32,7% больных на протяжении 2—3 мес посещали офтальмологов поликлиник, после этого, убедившись, что ВГД нормализовалось, успокаивались и «исчезали» на 2—3 года и более и вновь обращались к офтальмологу, когда глаукомный процесс прогрессировал в последующие стадии. Активно эти больные на прием не приглашались. Местное гипотензивное лечение 62,7% больных данной группы проводили нерегулярно. Общее медикаментозное лечение в амбулаторных условиях 1 раз в год проводилось 21,2% больных, 2 раза в год — 14,3% больных, в условиях офтальмологического стационара — 9,7% больных.

Неоправданно низкий процент своевременного проведения антиглаукомной операции, нарушение режима диспансерного наблюдения и лечения уже на 2—3-м году динамического наблюдения (см. табл. 2) привели к прогрессированию развитой стадии в далеко зашедшую в 10,5% случаев, а к 6—7 годам процесс прогрессировал в 46,5% случаев в далеко зашедшую стадию и в 1,7% — в терминальную.

К окончанию 13-летнего наблюдения произошло прогрессирование развитой стадии в далеко зашедшую в 82,5% случаев и в терминальную стадию — в 17,5% случаев. Ни в одном случае у больных 1-й группы не удалось сохранить стабилизацию развитой стадии.

Совсем иначе протекал глаукомный процесс у больных 2-й группы с развитой стадией ПОУГ, которые наблюдались у офтальмологов территориальных поликлиник и консультировались у глаукоматологов областного глаукомного центра и у которых на протяжении 13-летнего наблюдения удалось сохранить стабилизацию глаукомы.

Необходимо отметить, что сами больные этой группы имели активную позицию по отношению к своему состоянию. Большинство из них (57,6%) сами предлагали офтальмологу поликлиники направить их на консультацию к глаукоматологу. Но и в этой группе 6,8% больных нерегулярно наблюдались у офтальмологов поликлиник и 4,6% больных не полностью выполняли рекомендации и назначения офтальмолога.

У больных 2-й группы так же, как и у больных 1-й группы, выявлено некачественное исследование уровня ВГД, нерегулярное исследование поля зрения, ДЗН, УПК, в амбулаторных историях болезни не было записи о стабилизации ПОУГ. Только заключения глаукоматолога, выдававшиеся больному на руки для передачи офтальмологу поликлиники, нивелировали вышеперечисленные недочеты. Однако и в этой группе в первые 1,5 года наблюдения офтальмологи поликлиник с опозданием направляли больных на консультацию к глаукоматологу, что отразилось на своевременности проведения антиглаукомной операции в этот период наблюдения (табл. 3).

Так, из 58 глаз, нуждавшихся в хирургическом лечении, на протяжении 1-го года наблюдения были прооперированы всего 12 (20,7%) глаз. Но на протяжении последующих периодов наблюдения совместными усилиями офтальмологов поликлиник и глаукоматологов удалось своевременно провести хирургическое лечение 96,2% больных, нуждавшихся в нем.

Общее медикаментозное лечение в амбулаторных условиях 1 раз в год проводилось 53,7% больных, 2 раза в год — 46,3%, в условиях офтальмологического стационара — 26,3% больных.

Таким образом, больным 2-й группы с развитой стадией ПОУГ, которые регулярно наблюдались у офтальмологов поликлиник и у глаукоматологов и выполняли все рекомендации и назначения, удалось сохранить стабилизацию глаукомного процесса на протяжении всего 13-летнего периода. При изучении и анализе амбулаторных историй болезни пациентов с далеко зашедшей стадией ПОУГ (32 глаза) так же, как и у больных с начальной и развитой стадиями, выявлено некачественное исследование уровня ВГД, нерегулярное исследование поля зрения, ДЗН, УПК. Ни в одной амбулаторной карте не было записи о состоянии стабилизации глаукомы.

По результатам клинического течения далеко зашедшей стадии ПОУГ выделены 2 группы: 1-я — больные, нарушавшие режим динамического наблюдения и лечения, и 2-я — больные, выполнявшие все рекомендации и назначения врача.

Больные 1-й группы (16 глаз) в основном наблюдались у офтальмологов поликлиник, 66,2% из них нарушали режим наблюдения и лечения. Из-за некачественного измерения ВГД и неправильной ее трактовки больные данной группы несвоевременно направлялись на консультацию к глаукоматологу, что сказалось на стабилизации глаукомы. Уже на 1-м году динамического наблюдения все 16 глаз имели некомпенсированное ВГД при максимальном использовании местного гипотензивного лечения и нуждались в проведении антиглаукомной операции (табл. 4).

Однако в этот период наблюдения было прооперировано всего 6 глаз, что составило 37,5% от нуждавшихся в операции. Такая же картина прослеживалась и в последующие годы наблюдения: через 2—3 года, 4—5, 6—7 лет процент прооперированных глаз составлял соответственно 35,7, 50, 60 от нуждавшихся в операции.

После проведения антиглаукомной операции 21,7% больных данной группы по разным причинам прекращали наблюдение у офтальмолога и приходили на прием через 2—3, иногда 4 года, когда глаукомный процесс прогрессировал в терминальную стадию.

Общее медикаментозное лечение в амбулаторных условиях 1 раз в год проводилось 24,1% больных, 2 раза в год — 15,2%, в условиях офтальмологического стационара — 14,6% больных.

Несвоевременное направление больных на консультацию к глаукоматологу и позднее выполнение им антиглаукомных операций, нарушение режима динамического наблюдения и лечения, явно недостаточное проведение общего медикаментозного лечения привели к нестабилизированному течению глаукомы у всех больных данной группы.

Больные 2-й группы с далеко зашедшей стадией ПОУГ (16 глаз), соблюдавшие режим динамического наблюдения и лечения и регулярно наблюдавшиеся у глаукоматологов (табл. 5),

смогли сохранить зрительные функции на протяжении всего 13-летнего периода. Этому способствовали личная заинтересованность больных в выполнении всех назначений и рекомендаций, своевременное проведение антиглаукомной операции, регулярное проведение общего медикаментозного лечения в амбулаторных условиях (100% случаев) и в условиях офтальмологического стационара — 87%.

Следовательно, при полном соблюдении режима динамического наблюдения у офтальмологов поликлиник и у глаукоматологов, выполнении назначаемого лечения вполне возможно сохранить зрительные функции и стабилизацию глаукомного процесса у больных с далеко зашедшей стадией ПОУГ при 13-летнем наблюдении.

Выводы

1. Во всех стадиях ПОУГ выявлено низкое качество исследования ВГД, что приводит к неправильной трактовке величины этого показателя и неверной тактике офтальмологов поликлиник при дальнейшем наблюдении за больными.

2. У больных ПОУГ, нарушавших режим динамического наблюдения и лечения, произошло прогрессирование глаукомного процесса: в начальной стадии у 99,4%, в развитой — у 48,7% и в далеко зашедшей — у 50%.

3. Больные ПОУГ, выполнявшие режим наблюдения и лечения и наблюдавшиеся у офтальмолога поликлиники и у глаукоматолога, сохранили стабилизацию глаукомного процесса в развитой (51,3%) и в далеко зашедшей (50%) стадиях. В начальной стадии регулярно наблюдался и проводил лечение только 1 больной, который на протяжении 13 лет сохранил стабилизацию процесса.

4. После выполнения антиглаукомной операции почти третья часть больных с развитой стадией и пятая часть больных с далеко зашедшей стадией, убедившись, что ВГД после операции нормализовалось, успокаивались и на протяжении 2—3 лет и более не посещали офтальмологов поликлиник, обращались вновь, когда глаукомный процесс прогрессировал в последующие стадии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail