Хорошо известно, что сохранение зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) зависит от ее раннего выявления, выполнения больными всех рекомендаций и назначений офтальмолога и грамотного, тщательного диспансерного наблюдения [2, 6, 7].

Больные ПОУГ должны постоянно наблюдаться у офтальмолога территориальной поликлиники, что обусловлено особенностями клинического течения глаукомного процесса. Правильная организация диспансерного наблюдения за больными ПОУГ является эффективным методом, позволяющим стабилизировать течение глаукомы и предупредить ее прогрессирование [2, 4, 9].

Как показывают результаты большинства исследований, среди всех факторов риска повышенное внутриглазное давление (ВГД) является главной причиной развития и прогрессирования глаукомного процесса. В настоящее время снижение ВГД до толерантного уровня является единственно подтвержденным способом профилактики прогрессирования глаукомы. Поэтому основное назначение длительного диспансерного наблюдения за больными ПОУГ заключается в постоянном поддерживании величины ВГД на уровне, хорошо переносимом зрительным нервом, регулярном назначении больным общего и местного медикаментозного лечения, а также в лечении сопутствующих заболеваний [1, 5, 6].

Авторы единичных работ считают, что у больных ПОУГ, которые наблюдались и обследовались у офтальмолога каждые 2—3 мес и которым регулярно проводилось общее медикаментозное лечение, течение глаукомного процесса было более благоприятным, чем у больных, которые нерегулярно наблюдались у офтальмолога и не выполняли его рекомендации и назначения [3, 7, 8].

Цель исследования — проанализировать динамику глаукомного процесса и величину ВГД у больных с разными стадиями ПОУГ, регулярно наблюдавшихся у офтальмологов и выполнявших все рекомендации, и у тех больных ПОУГ, которые нарушали режим диспансерного наблюдения и лечения.

В исследование включено 216 больных (432 глаза) ПОУГ, которые находились на диспансерном наблюдении у офтальмологов территориальных поликлиник на протяжении 13 лет. Последние 3 года эти больные параллельно наблюдались у глаукоматологов областного глаукомного центра.

С начальной стадией глаукомы было 86 больных (164 глаза), у которых в начале наблюдения в 96,4% глаз ВГД было умеренно повышенным и в 3,6% глаз — высоким.

С развитой стадией глаукомы было 117 больных (234 глаза), у которых в начале наблюдения в 1,3% глаз ВГД было нормальным, в 48,3% глаз — умеренно повышенным и в 50,4% глаз — высоким. С далеко зашедшей стадией глаукомы было 17 больных (32 глаза), у которых в начале наблюдения в 21,9% глаз ВГД было умеренно повышенным и в 78,1% глаз — высоким.

На всех больных заведены клинико-диспансерные карты, включающие 157 параметров. Создана компьютерная информационная система с использованием СУБД МуSQL 5 и системы программирования MicrosoftVisual С. 2008.

Больные с начальной стадией ПОУГ (164 глаза), имея довольно высокие зрительные функции и бессимптомное течение болезни, еще полностью не осознают серьезность положения, легкомысленно относятся к наличию у них глаукомы. Да и офтальмологи поликлиник только в 21,6% случаев акцентировали внимание больных на наличии у них диагностированной начальной глаукомы, рассказывали о сущности глаукомного процесса, его начальных проявлений, прогрессировании и исходе болезни, объясняли цель и смысл регулярного закапывания глазных гипотензивных капель и постоянного динамического наблюдения у офтальмолога на протяжении всего периода течения глаукомы.

Остальным 78,4% больным с начальной стадией ПОУГ офтальмологи поликлиник не совсем четко и понятно разъясняли наличие у них болезни, и эти больные не смогли четко ответить на вопрос о существовании у них диагностированной глаукомы, не понимали сущности болезни и совершенно не оценивали ее последствия. Это привело к тому, что только 16,2% больных с начальной стадией ПОУГ соблюдали режим диспансерного наблюдения и лечения, остальные 83,8% больных не соблюдали его.

Анализ амбулаторных историй болезни больных с начальной стадией ПОУГ выявил, что 32,4% больных посещали офтальмолога с интервалом 1—3 года. Остальные больные (67,6%) посещали офтальмолога 1—2 раза в течение года. Активно больные на прием не приглашались. При очередном посещении определяли, как правило, центральное зрение и уровень ВГД. Поле зрения исследовалось 1 раз в 6—10 мес. Исследование и описание диска зрительного нерва (ДЗН), состояния угла передней камеры (УПК) проводилось 1 раз в 1,5—2 года, записи о стабилизации глаукомного процесса в амбулаторных историях болезни отражены не были.

Следует отметить некачественное измерение ВГД тонометром Маклакова у 69% больных. Отпечатанные кружки были нечеткими, с размытыми контурами, часто овальной формы. Все это приводило к недостоверной регистрации уровня офтальмотонуса и, естественно, к заблуждению офтальмолога и неправильной тактике дальнейшего наблюдения за больным. Нередко, в 27—42% случаев, в разные временные периоды наблюдения офтальмологи поликлиник приглашали больного с уровнем тонометрического ВГД 25—26 мм рт.ст. на следующее посещение через 6 мес.

Такое низкое качество динамического наблюдения за уровнем ВГД и клиническим течением болезни ставит офтальмологов поликлиник в ложное, мнимое понимание благополучного стабильного течения глаукомного процесса, из-за чего ни один больной с начальной стадией ПОУГ своевременно не был направлен на консультацию к глаукоматологу. Это привело к нарушению тактики дальнейшего диспансерного наблюдения. В действительности оказалось, что в начальной стадии ПОУГ в разные периоды наблюдения ВГД было некомпенсированным у 27—80,2% больных (табл. 1)

Общее медикаментозное амбулаторное лечение было проведено только 11% больных с начальной стадией ПОУГ, в условиях офтальмологического стационара лечение не было проведено ни одному больному.

Вышеизложенное свидетельствует об очень низком качестве диспансерного наблюдения за больными с начальной стадией ПОУГ офтальмологами территориальных поликлиник. К окончанию 13-летнего наблюдения глаукомный процесс из начальной стадии в 91,5% глаз прогрессировал в развитую стадию и в 7,9% глаз — в далеко зашедшую. Только у 1 (0,6%) больного с начальной стадией ПОУГ удалось сохранить стабилизацию глаукомы. Это больной И. 64 лет, который был взят на диспансерное наблюдение с ПОУГ Ib глаукомой OD и ПОУГ IIb глаукомой OS . В правом глазу ВГД нормализовалось в первые месяцы диспансерного наблюдения при медикаментозном лечении, в левом глазу в 1-й год динамического наблюдения была проведена антиглаукомная операция. Больной И., кроме офтальмолога территориальной поликлиники, регулярно наблюдался у глаукоматолога, строго выполнял все рекомендации врача и регулярно проводил общее медикаментозное лечение в условиях офтальмологического стационара.

Анализ амбулаторных историй болезни пациентов с развитой стадией ПОУГ (234 глаза) показал, что и в этой стадии при повторном посещении в основном определялись центральное зрение и ВГД. Исследование периферического зрения 2 раза в год проводилось только 33% больных, исследование и описание состояния ДЗН — 1 раз в 1,5—2 года. Так же, как и у больных с начальной стадией ПОУГ, отмечено некачественное измерение ВГД тонометром Маклакова. Отпечатанные кружки у 22% больных были трудно читаемыми: по ним было невозможно с помощью линейки определить величину офтальмотонуса. Повторного измерения ВГД этим больным проведено не было. Данные случаи говорят о формальном проведении исследования ВГД и диспансерного наблюдения. Как же может офтальмолог поликлиники планировать лечебные мероприятия по дальнейшему наблюдению за больными глаукомой, не зная точного уровня его ВГД? Имея искаженные отпечатки тонометрических кружков и неверное представление о величине ВГД, офтальмолог теряет контроль над правильным, грамотным динамическим наблюдением за больными ПОУГ.

Это привело к тому, что и в этой стадии офтальмологи поликлиник несвоевременно направляли больных на консультацию к глаукоматологу, несмотря на то что на протяжении 13 лет у них уровень ВГД периодически повышался от 26 до 30 мм рт.ст. Естественно, это привело к нестабилизированному течению глаукомного процесса у 48,7% больных (114 глаз). Это та часть больных с развитой стадией ПОУГ, которая находилась на диспансерном наблюдении у офтальмологов поликлиник, нарушала режим динамического наблюдения и лечения (табл. 2).

Анализируя амбулаторные истории болезни этих двух групп больных с развитой стадией ПОУГ, необходимо отметить, что отношение и офтальмологов территориальных поликлиник к качеству диспансерного наблюдения, и самих больных к своему состоянию было различным.

Больных 1-й группы, несмотря на повышенные цифры ВГД, офтальмологи поликлиник своевременно не направляли на консультацию к глаукоматологу для решения вопроса о проведении им антиглаукомной операции. Поэтому к окончанию 1-го года динамического наблюдения из 98 глаз, нуждавшихся в проведении антиглаукомной операции, были прооперированы только 2 глаза (см. табл. 2). На протяжении 2—3-го года наблюдения из 82 глаз, нуждавшихся в антиглаукомной операции, были прооперированы всего лишь 6 (7,6%) глаз. Это ничтожно мало. В последующие периоды наблюдения — 4—5-й, 6—7-й, 8—10-й годы — из нуждавшихся в проведении антиглаукомной операции были прооперированы соответственно 32,9, 52,9 и 57,1% глаз.

Большинство (71,2%) больных 1-й группы с развитой стадией ПОУГ с нестабильным течением глаукомы нерегулярно соблюдали режим диспансерного наблюдения и лечения. После проведения антиглаукомных операций 32,7% больных на протяжении 2—3 мес посещали офтальмологов поликлиник, после этого, убедившись, что ВГД нормализовалось, успокаивались и «исчезали» на 2—3 года и более и вновь обращались к офтальмологу, когда глаукомный процесс прогрессировал в последующие стадии. Активно эти больные на прием не приглашались. Местное гипотензивное лечение 62,7% больных данной группы проводили нерегулярно. Общее медикаментозное лечение в амбулаторных условиях 1 раз в год проводилось 21,2% больных, 2 раза в год — 14,3% больных, в условиях офтальмологического стационара — 9,7% больных.

Неоправданно низкий процент своевременного проведения антиглаукомной операции, нарушение режима диспансерного наблюдения и лечения уже на 2—3-м году динамического наблюдения (см. табл. 2) привели к прогрессированию развитой стадии в далеко зашедшую в 10,5% случаев, а к 6—7 годам процесс прогрессировал в 46,5% случаев в далеко зашедшую стадию и в 1,7% — в терминальную.

К окончанию 13-летнего наблюдения произошло прогрессирование развитой стадии в далеко зашедшую в 82,5% случаев и в терминальную стадию — в 17,5% случаев. Ни в одном случае у больных 1-й группы не удалось сохранить стабилизацию развитой стадии.

Совсем иначе протекал глаукомный процесс у больных 2-й группы с развитой стадией ПОУГ, которые наблюдались у офтальмологов территориальных поликлиник и консультировались у глаукоматологов областного глаукомного центра и у которых на протяжении 13-летнего наблюдения удалось сохранить стабилизацию глаукомы.

Необходимо отметить, что сами больные этой группы имели активную позицию по отношению к своему состоянию. Большинство из них (57,6%) сами предлагали офтальмологу поликлиники направить их на консультацию к глаукоматологу. Но и в этой группе 6,8% больных нерегулярно наблюдались у офтальмологов поликлиник и 4,6% больных не полностью выполняли рекомендации и назначения офтальмолога.

У больных 2-й группы так же, как и у больных 1-й группы, выявлено некачественное исследование уровня ВГД, нерегулярное исследование поля зрения, ДЗН, УПК, в амбулаторных историях болезни не было записи о стабилизации ПОУГ. Только заключения глаукоматолога, выдававшиеся больному на руки для передачи офтальмологу поликлиники, нивелировали вышеперечисленные недочеты. Однако и в этой группе в первые 1,5 года наблюдения офтальмологи поликлиник с опозданием направляли больных на консультацию к глаукоматологу, что отразилось на своевременности проведения антиглаукомной операции в этот период наблюдения (табл. 3).

Общее медикаментозное лечение в амбулаторных условиях 1 раз в год проводилось 53,7% больных, 2 раза в год — 46,3%, в условиях офтальмологического стационара — 26,3% больных.

Таким образом, больным 2-й группы с развитой стадией ПОУГ, которые регулярно наблюдались у офтальмологов поликлиник и у глаукоматологов и выполняли все рекомендации и назначения, удалось сохранить стабилизацию глаукомного процесса на протяжении всего 13-летнего периода. При изучении и анализе амбулаторных историй болезни пациентов с далеко зашедшей стадией ПОУГ (32 глаза) так же, как и у больных с начальной и развитой стадиями, выявлено некачественное исследование уровня ВГД, нерегулярное исследование поля зрения, ДЗН, УПК. Ни в одной амбулаторной карте не было записи о состоянии стабилизации глаукомы.

По результатам клинического течения далеко зашедшей стадии ПОУГ выделены 2 группы: 1-я — больные, нарушавшие режим динамического наблюдения и лечения, и 2-я — больные, выполнявшие все рекомендации и назначения врача.

Больные 1-й группы (16 глаз) в основном наблюдались у офтальмологов поликлиник, 66,2% из них нарушали режим наблюдения и лечения. Из-за некачественного измерения ВГД и неправильной ее трактовки больные данной группы несвоевременно направлялись на консультацию к глаукоматологу, что сказалось на стабилизации глаукомы. Уже на 1-м году динамического наблюдения все 16 глаз имели некомпенсированное ВГД при максимальном использовании местного гипотензивного лечения и нуждались в проведении антиглаукомной операции (табл. 4).

После проведения антиглаукомной операции 21,7% больных данной группы по разным причинам прекращали наблюдение у офтальмолога и приходили на прием через 2—3, иногда 4 года, когда глаукомный процесс прогрессировал в терминальную стадию.

Общее медикаментозное лечение в амбулаторных условиях 1 раз в год проводилось 24,1% больных, 2 раза в год — 15,2%, в условиях офтальмологического стационара — 14,6% больных.

Несвоевременное направление больных на консультацию к глаукоматологу и позднее выполнение им антиглаукомных операций, нарушение режима динамического наблюдения и лечения, явно недостаточное проведение общего медикаментозного лечения привели к нестабилизированному течению глаукомы у всех больных данной группы.

Больные 2-й группы с далеко зашедшей стадией ПОУГ (16 глаз), соблюдавшие режим динамического наблюдения и лечения и регулярно наблюдавшиеся у глаукоматологов (табл. 5),

Следовательно, при полном соблюдении режима динамического наблюдения у офтальмологов поликлиник и у глаукоматологов, выполнении назначаемого лечения вполне возможно сохранить зрительные функции и стабилизацию глаукомного процесса у больных с далеко зашедшей стадией ПОУГ при 13-летнем наблюдении.

1. Во всех стадиях ПОУГ выявлено низкое качество исследования ВГД, что приводит к неправильной трактовке величины этого показателя и неверной тактике офтальмологов поликлиник при дальнейшем наблюдении за больными.

2. У больных ПОУГ, нарушавших режим динамического наблюдения и лечения, произошло прогрессирование глаукомного процесса: в начальной стадии у 99,4%, в развитой — у 48,7% и в далеко зашедшей — у 50%.

3. Больные ПОУГ, выполнявшие режим наблюдения и лечения и наблюдавшиеся у офтальмолога поликлиники и у глаукоматолога, сохранили стабилизацию глаукомного процесса в развитой (51,3%) и в далеко зашедшей (50%) стадиях. В начальной стадии регулярно наблюдался и проводил лечение только 1 больной, который на протяжении 13 лет сохранил стабилизацию процесса.

4. После выполнения антиглаукомной операции почти третья часть больных с развитой стадией и пятая часть больных с далеко зашедшей стадией, убедившись, что ВГД после операции нормализовалось, успокаивались и на протяжении 2—3 лет и более не посещали офтальмологов поликлиник, обращались вновь, когда глаукомный процесс прогрессировал в последующие стадии.