Под пресбиопией понимается состояние зрительного анализатора, при котором происходит снижение объема или величины аккомодации, развивающееся с возрастом. В мире насчитывается более 2 млрд человек с пресбиопией. Поскольку первые проявления пресбиопии начинаются в работоспособном, активном возрасте 40—45 лет у лиц во всех популяциях, исследование данного состояния приобретает особое значение. Несмотря на интенсивные и многочисленные исследования, механизм формирования пресбиопии остается недостаточно ясным.

Первоначально проблема пресбиопии рассматривалась как изолированное возрастное снижение аккомодации, обусловленное ослабление эластичности хрусталика и изменением подвешивающего аппарата хрусталика [4—10, 12]. В последние годы взгляд на развитие пресбиопии претерпевает существенные изменения. Так, по мнению A. Hipsley [11], пресбиопию следует рассматривать как «старческую болезнь», в развитии которой участвуют все структуры глазного яблока.

Следует отметить, что в литературе пресбиопия рассматривается лишь как факт снижения аккомодационной способности. Между тем в условиях деятельности функциональной системы, к которой относится и деятельность зрительного анализатора, выпадение какого-либо функционального компонента должно сопровождаться мерами по его компенсации или адаптации [1]. Однако механизмы трансформации зрительного восприятия при формировании пресбиопии изучены недостаточно.

В литературе несистемно представлены данные об изменении зрачковой диафрагмальной функции, отсутствуют какие-либо данные об изменении уровня одной из главных составляющих зрительного восприятия — о бинокулярном взаимодействии. Вместе с тем широко внедряются новые методы коррекции пресбиопии, как хирургические, так и нехирургические. Стремление компенсировать недостаток аккомодации за счет создания мультифокальной оптической системы сталкивается с трудностями адаптации части пациентов к новым оптическим условиям, что подчеркивает необходимость детального изучения механизмов трансформации зрительного восприятия при формировании пресбиопии.

Учитывая, что структурно-функциональное состояние зрительной системы при различных видах рефракции имеет свои особенности, соответственно и механизмы формирования пресбиопии у людей с исходно разной рефракцией должны различаться. Наибольшее количество научных работ, посвященных изучению механизмов пресбиопии, связано с исследованием этого процесса у лиц с эмметропической рефракцией [3, 4]. Вместе с тем преобладающей рефракционной патологией является близорукость — распространенность миопии в различных популяциях составляет от 30 до 90%. Следовательно, раскрытие механизмов формирования пресбиопии у лиц с миопической рефракцией приобретает особое значение.

Цель настоящего исследования — выявить закономерности изменений структурно-функционального состояния зрительной системы при формировании пресбиопии у лиц с миопической рефракцией.

В работе было обследовано 57 пациентов. Исследования проводились на добровольных началах в соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1996, 2002). Критериями отбора пациентов в группы исследования служили наличие изометропической осевой неосложненной миопии, максимальной остроты зрения 0,9 и выше и отсутствие сопутствующей патологии. В 1-ю группу вошли 29 пациентов в возрасте от 18 до 30 лет (объективная рефракция (–) 3,4±0,5 дптр, длина глаза 24,55±0,8 мм, запас относительной аккомодации 6,88±1,37 дптр). 2-ю группу составили 28 человек с пресбиопией в возрасте от 45 до 60 лет (объективная рефракция (–) 3,6±0,6 дптр, длина глаза 24,56±0,7 мм, запас относительной аккомодации 0,76± 0,35 дптр).

Было выполнено стандартное офтальмологическое обследование с определением остроты зрения, контрастной чувствительности, запаса относительной аккомодации, объема абсолютной аккомодации. Дополнительно были проведены: ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока, объективная аберрометрия (OPD-Scan и Pentacam), объективная пупиллометрия в фотопических и мезопических условиях освещенности (OPD-Scan), электроретинография (по международным стандартам ISCEV), регистрация зрительных вызванных потенциалов, а также оценка стереозрения (тест Ланг 1 и 2) и количественная оценка площади бинокулярного взаимодействия в естественных условиях на бинариметре [2]. Результаты исследований были проанализированы с применением сравнительного (Т-критерий) и многофакторного дискриминантного анализа. Правильность распределения значений определена с помощью критерия Колмогорова—Смирнова.

У пациентов с пресбиопией выявлены значительные изменения анатомии глазного яблока. Отмечено увеличение размеров хрусталика, сопровождающееся уменьшением пространственного объема передней камеры. Выявлены укорочение передней порции цинновой связки, уменьшение толщины цилиарного тела, увеличение расстояния между трабекулой и цилиарными отростками. Отмечены изменения показателей внутриглазного давления и коэффициента легкости оттока жидкости, свидетельствующих в данном случае о повышении ригидности оболочек глазного яблока (табл. 1).

Что касается изменений оптического аппарата, у пациентов зрелого возраста отмечены явления рассеивания светового потока: зафиксировано повышение значений общего волнового фронта оптических аберраций. При этом происходит увеличение значений как роговичных, так и интраокулярных оптических аберраций. Наибольший рост оптических аберраций, обусловленных состоянием роговицы, связан с повышением значений аберраций 2-го порядка (дефокус и правильный астигматизм).

У пациентов с пресбиопией выявлено достоверное уменьшение диаметра зрачка как в фотопических, так и мезопических условиях освещенности. Сужение зрачка можно рассматривать, с одной стороны, как свидетельство возрастного изменения вегетативной нервной регуляции, а с другой — как результат стремления функциональной системы зрительного восприятия компенсировать ухудшающиеся оптические условия.

Указанные анатомические нарушения сопровождаются изменениями функциональных показателей деятельности зрительной системы (табл. 2).

Из представленных результатов видно, что возрастное снижение аккомодационной способности неразрывно связано с целым рядом структурно-функциональных изменений зрительного анализатора, обусловленных как первичными инволюционными процессами, так и процессами адаптации к изменяющимся условиям деятельности. Поэтому для выявления наиболее информативных параметров, характеризующих состояние зрительной системы при пресбиопии, был проведен многофакторный дискриминантный анализ.

Многофакторный дискриминантный анализ позволил достоверно выделить две группы исследования. В ходе исследования были проведены расчеты уравнения канонической величины, меры Махаланобиса, была построена классификационная матрица отнесения обследуемых пациентов к группам и рассчитан суммарный показатель правильной классификации.

Ниже представлено уравнение канонической величины, отражающей совокупность наиболее информативных показателей, согласно которой зрительная система пациентов с миопией и пресбиопией достоверно отличается от таковой у пациентов с миопией молодого возраста:

К_1-2=0,32 – 0,41Х₁ – 0,86Х₂ – 1,39Х₃ – 0,97Х₄,

где: Х₁ — диаметр зрачка в мезопических условиях освещенности, Х₂ — дальняя граница фузионного поля, Х₃ — положительная часть запаса относительной аккомодации, Х₄ — отрицательная часть запаса относительной аккомодации. Суммарный коэффициент распределения 100%; F (4, 81)=180,51, p<0,0001, расстояние Махаланобиса D₂=39,65.

Как видно из уравнения, такие показатели, как диаметр зрачка в сумеречных условиях освещенности, границы поля бинокулярного взаимодействия, запас относительной аккомодации, позволяют достоверно разграничить пациентов двух групп. Для вычисления канонической величины у пациентов необходимо измерить выявленные наиболее информативные показатели и полученные значения подставить в уравнение. Для обеих групп настоящего исследования были произведены такие вычисления: среднее значение канонической величины для пациентов с миопией молодого возраста равно (–) 2,05, а для пациентов с миопией и пресбиопией — (+) 4,25 (p<0,001).

Таким образом, происходящее с возрастом снижение аккомодационной способности не является изолированным симптомом «старческого зрения». Выпадение одного из компонентов физиологического рефлекса на приближение, являющегося синкинетическим по своей природе, сопровождается изменением и других его компонентов — изменением зрачковой функции и дезинтеграцией процессов бинокулярного взаимодействия (см. рисунок).

В целом проведенные исследования позволили выявить, что структурно-функциональное состояние зрительной системы у лиц юношеского и зрелого возраста не только различается по значительному ряду параметров, но и имеет различные устойчивые функциональные зависимости. Инволюционные морфологические изменения зрительного анализатора сопровождаются увеличением аберраций в оптической системе, изменением биомеханических свойств глазного яблока, снижением аккомодации, сужением зрачка, понижением уровня сенсорной рецепции и бинокулярного сотрудничества. Следует особо подчеркнуть, что изменения зрительного восприятия касаются всей совокупности процессов, включая бинокулярное взаимодействие. Снижение аккомодации ведет к смещению зоны фузионного поля и появлению феномена функциональной бинокулярной супрессии.

Иными словами, формирование пресбиопии сопровождается существенной перестройкой деятельности всего зрительного анализатора и характеризуется созданием новой патодинамической организации — патологической системы зрительного восприятия [1]. Патологическая система формируется в результате инволюционных морфологических и функциональных изменений зрительного анализатора — составной части ЦНС. Поэтому при старении реализуются не только адаптационные механизмы компенсации, но и дезадаптационные механизмы, к которым можно отнести феномен бинокулярной супрессии. Наличие устойчивых патологических взаимоотношений в системе зрительного восприятия при формировании пресбиопии необходимо принимать во внимание при планировании оптической коррекции пресбиопии.

Выявлено, что формирование пресбиопии у лиц с миопической рефракцией происходит на фоне существенных изменений анатомических соотношений и оптических характеристик глазного яблока, снижения функциональных возможностей зрительного анализатора и формирования патологической функциональной системы зрительного восприятия. Ключевыми механизмами формирования пресбиопии при миопии, кроме снижения аккомодации, являются нарушения зрачковых функций и дезинтеграция бинокулярного взаимодействия — всех компонентов рефлекса на приближение. Выявленные изменения должны учитываться в оптической коррекции пресбиопии, особенно при планировании сложных методов коррекции.