Апрелев А.Е.

Кафедра офтальмологии ГБОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

Яковлева Н.А.

Кафедра офтальмологии ГБОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

Валышев А.В.

Кафедра офтальмологии ГБОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия" Минздрава РФ; Лаборатория дисбиозов ФГБУН "Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза" Уральского отделения РАН

Случай язвы роговицы, вызванной Serratia marcescens

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(1): 53-55

Просмотров : 33

Загрузок :

Как цитировать

Апрелев А. Е., Яковлева Н. А., Валышев А. В. Случай язвы роговицы, вызванной Serratia marcescens. Вестник офтальмологии. 2013;129(1):53-55.

Авторы:

Апрелев А.Е.

Кафедра офтальмологии ГБОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

Все авторы (3)

Язвенные поражения роговицы относятся к тяжелым заболеваниям глаз, трудно поддающимся лечению и почти всегда заканчивающимся нарушением зрения в той или иной степени вплоть до слепоты. Тяжелые случаи язв могут приводить к перфорации и абсцессу роговицы, эндофтальмиту, панофтальмиту и потере глаза [1].

Среди возбудителей язв роговицы (ЯР) определенное место занимают грамотрицательные факультативно-анаэробные бактерии семейства Enterobacteriaceae, в частности Serratia marcescens. Эти условно-патогенные микроорганизмы являются причиной различных патологических процессов, в том числе нозокомиальных инфекций [6]. Как этиологический фактор микробных кератитов S. marcescens известны с конца 1960-х годов [10, 18], на их долю в общей структуре патогенов роговицы приходится 5-10% [15, 17]. В последние годы отмечается значительное увеличение частоты выделения S. marcescens. Например, при анализе 427 случаев лабораторных исследований отделяемого ЯР за период 1976-1999 гг. (I. Francis, Proctor Foundation, Сан-Франциско) установлено, что за последние 50 лет (по сравнению с периодом 1948-1976 гг.) в Северной Калифорнии наблюдалось снижение частоты выделения Streptococcus pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa и значительное увеличение доли S. marcescens [19]. В связи с этим представляет интерес следующее наблюдение.

Под наблюдением находился пациент М., 50 лет, мужского пола, обратившийся в МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» Оренбурга. При поступлении больной предъявлял жалобы на интенсивные боли, слезотечение, светобоязнь, покраснение и слепоту правого глаза. Из анамнеза выяснено, что пациенту несколько лет назад поставлен диагноз глаукома, гипотензивные препараты не использовал. За 5 дней до поступления в стационар во время работы в пыльном помещении пациент травмировал правый глаз рукавом рубашки. Несколько часов спустя появились незначительный дискомфорт и гиперемия конъюнктивы правого глаза. Продолжал работать, инстиллировал антибактериальные капли в течение 3-4 дней (препараты назвать затруднялся). На 3-й день заболевания отметил резкое снижение остроты зрения вплоть до слепоты (со слов пациента, прежде присутствовало предметное зрение правого глаза). Обратился в поликлинику на 5-е сутки после начала заболевания, госпитализирован в стационар с диагнозом: гнойная язва роговицы, гипопион, открытоугольная терминальная глаукома правого глаза.

Локальный статус на момент поступления: visus OD=0. Придаточный аппарат глаза не изменен. Движения в полном объеме. Отделяемого нет. Выраженная смешанная инъекция. На роговице в центральной с захватом парацентральной части расположен инфильтрат белого цвета диаметром 3,5×4 мм с дефектом размером 2×2 мм до средних слоев стромы роговицы. Один край инфильтрата, обращенный к нижнему назальному меридиану, подрыт, серповидно приподнят, противоположный - очищается, сглажен. Роговица вокруг инфильтрата отечная. Передняя камера средней глубины, гипопион 2 мм. Радужка гиперемирована, отечная. Зрачок 3 мм в диаметре, округлой формы, фотореакция отрицательная. Глубжележащие отделы просматриваются плохо. Детали глазного дна не офтальмоскопируются. С поверхности язвенного дефекта роговицы выделена культура S. marcescens, определены ее биологические свойства и чувствительность к антибиотикам (см. таблицу).

После поступления пациента в стационар начата антибактериальная (инстилляции: тобропт 4 раза в день в течение 2 дней и офтаквикс через каждые 2 ч в течение 2 дней, затем 4 раза в день; тетрациклиновая мазь 1% 3 раза в день; гентамицин 0,2 мл субконъюнктивально 1 раз в день; цефазолин 1,0 мл 2 раза в день внутривенно) и кератопластическая (инстилляции: офтолик 4 раза в день; солкосерил гель 4 раза в день) терапия. Также была назначена гипотензивная терапия.

Локальный статус спустя неделю с момента поступления в стационар: visus OD=0. Глаз успокаивается. Конъюнктивальная инъекция. Отек роговицы уменьшился. Инфильтрат того же размера. Эпителизация язвы идет хорошо - стадия фасетки (дефект эпителия 1,5 на 1,5 мм с подрытыми краями). Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка слегка отечная, на трех часах - васкуляризация. Зрачок 3 мм в диаметре, округлой формы, фотореакция отрицательная. Глубжележащие отделы осмотру не доступны.

В лечение добавлено УФО крови (с иммуномодулирующей и противовоспалительной целью). Посев крови на стерильность роста флоры не дал.

Локальный статус при выписке из стационара: visus OD=0. Глаз спокоен. Дефект эпителизирован. На роговице в оптической зоне сформировалось помутнение размером 2,5×3 мм. Радужка спокойная, на трех часах - васкуляризация. Зрачок 3 мм в диаметре, округлой формы, фотореакция отрицательная. Глубжележащие отделы не визуализируются.

Описанный случай обусловлен, по-видимому, микротравмой поверхности роговицы. Наличие причинно-следственной связи между повреждением, нарушением нормальной архитектоники роговицы и последующим возникновением ЯР отмечено в ряде работ. По данным [11], у 15 (71%) из 21 пациента с ЯР, вызванной S. marcescens, была изменена поверхность роговицы (у 12 больных была произведена пересадка трансплантата, в том числе у 4 наблюдались инфильтраты швов). Оперативные вмешательства на роговице приводят к развитию инфекций, в частности после лазерного кератомилеза (LASIK) [14] и радиальной кератотомии [4]. Врожденные и приобретенные дистрофии роговицы также повышают вероятность развития ЯР. Интересный случай был описан в 1995 г. [5]: спустя 5 лет после успешного лечения язвенного дефекта у 71-летнего пациента с решетчатой дистрофией роговицы возник абсцесс роговицы с гипопионом, вызванный Pseudomonas и Serratia spp.

Одной из основных причин увеличения частоты кератитов, связанных с S. marcescens, является ношение мягких контактных линз [3, 11]. Это определяется высокой адгезией возбудителя к поверхности гидрогелевых линз, которая возрастает при использовании препаратов искусственной слезы [8]. Также опасна контаминация очищающих и увлажняющих растворов бактериями S. marcescens [13], тем более что далеко не все дезинфицирующие средства эффективны против этого возбудителя [16]. Применение жестких (ночных, ортокератологических) линз с целью коррекции аномалий рефракции приводит к перераспределению клеток эпителия роговицы, что может способствовать возникновению язвенных дефектов с участием разных микроорганизмов, включая S. marcescens [2, 7, 9, 20].

Способность бактерий вида S. marcescens к деструкции компонентов роговицы связана прежде всего с наличием ряда деполимеризующих ферментов - выделенная у данного пациента культура обладала желатиназной, ДНКазной и лецитиназной активностью. Нередко один штамм синтезирует сразу несколько протеолитических ферментов: у пациента с тяжелой ЯР выделена культура S. marcescens kums 3958, продуцирующая четыре протеазы (с мол. массой 56, 60 и 73 кД) [12].

Представленные выше результаты свидетельствуют о том, что микроорганизмы S. marcescens не являются редкими возбудителями кератитов. Наличие у бактерий факторов, способствующих, с одной стороны, возникновению дефектов роговицы (желатиназа, лецитиназа, ДНКаза), а с другой - определяющих их устойчивость к защитным факторам слезной жидкости глаза человека (антилизоцимная активность), позволяют данному микроорганизму вызывать инфекционный процесс одной из оболочек глаза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail