Первый опыт применения интраокулярной линзы с фиксацией к радужке у больных с открытоугольной глаукомой

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) на глазах с выраженным подвывихом хрусталика в результате неполноценности его связочно-капсулярного аппарата, частичное или полное отсутствие капсулы хрусталика обусловливают необходимость решения вопроса о выборе модели ИОЛ и способа ее фиксации, обеспечивающего стабильное положение в глазу.

Безусловно, оптимальной считается фиксация ИОЛ в капсульном мешке. При невозможности интракапсулярной имплантации используют способ бесшовной фиксации ИОЛ к радужке.

Ирис-кло ИОЛ (Iris Claw IOL — «Артизан») впервые была предложена проф. J. Worst в 1970 г. Она фиксируется на радужке перед зрачком в передней камере глаза путем захвата стромы радужки в двух точках гаптическими элементами ИОЛ [1—4, 6]. Для этого в ИОЛ предусмотрены щелевидные прорези [3, 7].

В 1978 г. произведена первая ИОЛ фирмы «Ophtec» под названием «Ирис-кло». Линза предназначена для коррекции афакии после экстракции катаракты. По данным литературы, в мире имплантировано свыше 300 000 ИОЛ этой модели [1, 3].

В 1996 г. компания «Ophtec» разработала новую модель линзы Артизан (АС 205) для коррекции афакии. Линза предназначена для фиксации в передней камере перед зрачком, используется при осложненных ситуациях в хирургии катаракты. ИОЛ АС 205 выполнена из полиметилметакрилата (ПММА). Оптическая часть имеет плосковыпуклую форму, на краях расположены два гаптических элемента толщиной 0,14 мм, в которых имеются прорези размером 0,2 мм для захвата стромы радужки. Диаметр оптической части 5,5 мм, расстояние от дистальных краев — 8,5 мм, А-константа 115,0. В настоящее время существует несколько вариантов ИОЛ с данным способом фиксации. D. Singh предложил модификацию ИОЛ АС 205, выпущенную под названием «Singh-Worst» ИОЛ [2—4]. Прорези в этой модели смещены кверху на 45°. В результате одна часть гаптического элемента становится длиннее и, следовательно, более гибкой. Техника захвата радужки упрощается.

Целью данной работы является анализ клинических результатов первых имплантаций ИОЛ Артизан в заднюю камеру у больных с глаукомой.

В исследование включены 14 пациентов (16 глаз), которым проведена имплантация ИОЛ Артизан. Показанием для выполнения имплантации данного типа линз была невозможность интракапсулярной имплантации ввиду отсутствия капсулярного мешка или его значительного повреждения. У всех пациентов была первичная открытоугольная глаукома II—IV a—b. На момент наблюдения внутриглазное давление (ВГД) было компенсировано с помощью гипотензивных препаратов или в результате ранее проведенной синустрабекулэктомии.

На дооперационном этапе оценивали рефракцию (сферический и цилиндрический компоненты), остроту зрения без коррекции для дали и для близи, остроту зрения с максимальной коррекцией, измеряли ВГД, проводили биомикроскопию, определяли границы полей зрения. Все исследования повторяли в послеоперационном периоде через 1 нед, 1, 3 мес и 1 год. При обследовании на 7 глазах выявлена зрелая катаракта с подвывихом 2—3 степени (рис. 1, 2).

На двух глазах с полным вывихом хрусталика в интактном капсулярном мешке в стекловидное тело и на шести афакичных глазах была проведена вторичная имплантация, на одном глазу выявлена значительная дислокация ИОЛ после ранее проведенной экстракапсулярной экстракции катаракты. Возраст пациентов составлял от 62 до 79 лет, период наблюдения до 1 года.

Техника операции. Основной роговичный разрез размером 5,0 мм проходит по верхнему лимбу примерно с 11 до 1 ч (8 случаев). При переходе от факоэмульсификации к экстракции катаракты тоннельный разрез с височной стороны расширялся до

5,5 мм (рис. 3).

В случаях выраженного подвывиха хрусталика и невозможности сохранения капсулярного аппарата производилась интракапсулярная экстракция. Перед имплантацией зрачок суживается с помощью раствора пилокарпина, это облегчает фиксацию линзы на периферии радужки и повышает вероятность симметричного положения ИОЛ. В переднюю камеру вводится вискоэластик. Затем специальным пинцетом ARTISAN DO2-74 в переднюю камеру вводится линза Артизан и разворачивается с помощью крючка-манипулятора гаптическими элементами по горизонтальному меридиану 3—9 ч. При имплантации предпочтительнее использовать этот пинцет, так как он имеет три точки опоры и обеспечивает надежную фиксацию ирис-кло ИОЛ при манипуляциях. Далее линза захватывается пинцетом и вводится левый гаптический элемент под радужку в меридиане 3 ч. Линза центрируется и приподнимается таким образом, чтобы через радужку был виден контур гаптической части. С помощью изогнутой канюли, введенной через парацентез, надавливают на радужку в области проекции гаптики и ущемляют ткань радужки в дужке. Далее под радужку вводится другая гаптическая часть линзы и ткань радужки фиксируется в дужках через второй парацентез. Таким образом, ИОЛ фиксирована к радужке в двух точках и находится в задней камере.

Неправильная центрация и фиксация гаптических элементов на ассиметричные участки радужки может привести к изменению формы зрачка (овализация). После окончательной фиксации линзы вискоэластик вымывается из передней камеры, а на роговичный разрез накладывается шов (супрамид 10-0).

Характеристика выполненных операций у больных:

— в трех случаях проводили факоэмульсификацию, из-за осложнений, возникших во время операции, переходили на экстракцию катаракты с увеличением роговичного разреза и с имплантацией ирис-кло ИОЛ по вышеуказанной технике в заднюю камеру;

— в четырех случаях удалось провести этап факоэмульсификации и аспирации хрусталиковых масс, но из-за несостоятельности связочно-капсулярного аппарата имплантировали ирис-кло ИОЛ за радужку в заднюю камеру через разрез 5,0 мм;

— в двух случаях при отказе от удаления люксированного ядра хрусталика в стекловидное тело ирис-кло ИОЛ имплантировали без удаления хрусталика;

— в шести случаях при вторичной имплантации в глазах с афакией через роговичный разрез 5,0 мм имплантировалась ИОЛ Артизан в заднюю камеру;

— в одном случае при замене дислоцированной ИОЛ через разрез 6,0 мм была удалена линза из ПММА со сломанным опорным элементом (что и являлось причиной выраженной децентрации). Затем проведена имплантация ИОЛ Артизан. Необходимо отметить, что через 6 мес после операции у пациента наблюдалась повторная децентрация ИОЛ посттравматического генеза, сопровождающаяся грыжей стекловидного тела и передними синехиями;

— в четырех случаях проводилась частичная передняя витрэктомия.

Геморрагические осложнения наблюдали в одном случае.

Интраоперационно после фиксации ИОЛ за радужку произошла гифема, которая наблюдалась в течение 2 нед после операции и спровоцировала появление послеоперационной гипертензии (рис. 4 и 5).

При имплантации ирис-кло ИОЛ за радужку в заднюю камеру наблюдали неправильную фиксацию одного гаптического элемента (недостаточный захват радужки в прорези гаптического элемента) на двух глазах. При неудовлетворительной фиксации линзу отсоединяли и рефиксировали в правильное положение.

В одном глазу наблюдалась децентрация ИОЛ из-за выраженного интраоперационного мидриаза (рис. 7).

Сквозное ранение радужки в месте захвата одним гаптическим элементом фиксировано в одном случае.

При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде во всех случаях у больных наблюдалось улучшение зрительных функций, которое ограничивалось оптической глаукомной нейропатией. Транзиторная гипертензия наблюдалась в одном случае и была купирована через 2 нед после операции. Ни в одном случае не потребовалось менять ранее рекомендованный гипотензивный медикаментозный режим или проводить хирургическое лечение глаукомы.

Имплантация ИОЛ ирис-кло Артизан у пациентов с глаукомой позволяет получить адекватные зрительные результаты и не вызывает декомпенсации ВГД. Минимальная травматичность и продолжительность операции снижает риск операционных и послеоперационных осложнений, сокращает сроки реабилитации и как следствие повышает общую удовлетворенность результатами лечения по сравнению с транссклеральной шовной фиксацией ИОЛ.