Сочетанное применение микродиатермокоагуляции и локальной экспресс-аутоцитокинотерапии в лечении поверхностных инфекционных язв роговицы

Среди поверхностных инфекционных язв роговицы преобладают герпетические и бактериальные поражения. Герпетические поражения роговицы продолжают оставаться серьезной проблемой в офтальмологии. По данным А.А. Каспарова [9], в 70% случаев они протекают с формированием эпителиальных и стромальных дефектов, зачастую склонных к вторичному инфицированию, т.е., по сути, гнойных язв. В исходе гнойных кератитов всегда остаются различной интенсивности и локализации рубцы роговицы, кроме того, могут развиться серьезные осложнения, такие как вторичная глаукома, осложненная катаракта, эндофтальмит, что приводит к значительному снижению остроты зрения или гибели глаза [12].

Раннее назначение современных антибактериальных и противовирусных средств не позволяет достичь выздоровления у значительной части больных. Так, по данным А.А. Каспарова [7], у 35% больных с герпетическими кератоиридоциклитами не удается добиться излечения медикаментозным путем, что обусловливает прогрессирование поражения и снижение остроты зрения до 0,2—0,1 при центральной локализации процесса. Дальнейшее прогрессирование язвенного процесса, превышающее 30% площади или затрагивающее более половины ее толщины, обычно требует применения лечебной сквозной (особенно при бактериальной инфекции) или послойной кератопластики. Присоединение вторичной бактериальной инфекции к имеющемуся герпетическому поражению или к язвам другого генеза характеризуется появлением желтоватого цвета инфильтрации, а клинически — усилением раздражения глаза, сильными болями, иногда образованием гипопиона. По мнению А.А. Каспарова, наличие инфильтрата роговицы размером 1,0—2,0 мм в диаметре беловато-желтоватого (желтоватого) цвета — это признак гнойной язвы. При патогистологическом исследовании удаленных при кератопластике дисков роговицы отмечается значительное скопление лейкоцитов, что объясняет желтоватый цвет инфильтратов.

Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии заставляет прибегать к локальным деструктивным воздействиям на очаг. Некоторые методы (тепловая, химическая каутеризация) [10] представляют лишь исторический интерес в связи с недозируемым воздействием, опасностью ожога роговицы и кератомаляции [13]. В настоящее время активно применяются и разрабатываются диатермокоагуляция патологического очага роговицы [1, 6], лазерная коагуляция (аргоновый и иттербий-эрбиевый лазеры [3, 5], эксимер-лазерная абляция [11], криодеструкция [2, 4]). Общим недостатком этих технологий является невозможность использования при глубоких (30—50% толщины стромы) поражениях, а также необходимость использования дорогостоящего специализированного оборудования.

Таким образом, несмотря на существенные успехи в борьбе с поверхностным рецидивирующим герпетическим кератитом и начальными проявлениями инфекционных язв роговицы, лечение этих поражений остается серьезной проблемой.

Данная работа посвящена оценке сочетанного применения микродиатермокоагуляции (МДК) с локальной экспресс-аутоцитокинотерапией (ЛЭАЦТ) в лечении данного вида патологий.

Исследование проведено в трех группах пациентов (120 человек, 120 глаз).

В 1-й группе было 70 пациентов (70 глаз) с поверхностными формами герпетического кератита (24 тяжелого древовидного, 46 географического) (табл. 1).

Во 2-ю группу включено 42 пациента (42 глаза) с начальной стадией гнойной язвы роговицы (табл. 2).

В 3-ю группу вошли 8 пациентов (8 глаз) с глубокими смешанными (герпетический кератит + гнойная инфекция) формами поражения роговицы, которым проводилась микродиатермопластика (МДП) после безуспешного терапевтического лечения.

До того как обратиться к нам, все пациенты (50 женщин и 70 мужчин в возрасте от 16 до 74 лет) получали консервативное лечение от 7 дней до 1,5 мес без положительной или с отрицательной динамикой. В большинстве случаев пациентам в других учреждениях назначалась антисептическая, антибактериальная, антивирусная (актипол, препараты интерферона), стероидная и нестероидная противовоспалительная терапия.

Методы исследования включали визометрию без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию и офтальмоскопию, окрашивание роговицы флюоресцеином, фоторегистрацию на щелевой лампе Opton (Германия).

У больных с подозрением на бактериальное инфицирование выполняли микробиологические исследования посева с конъюнктивы на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам.

При подозрении на герпетический генез заболевания проводили исследование соскоба эпителия конъюнктивы и мазка крови методом прямой иммунофлюоресценции с целью выявления вируса простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа по методике, принятой в ГУ «НИИ глазных болезней» РАМН. Для выявления антигена ВПГ в соскобе с конъюнктивы и мазке периферической крови использовали метод флюоресцирующих антител.

Совместно с канд. мед. наук Н.В. Бородиной конфокальную микроскопию роговицы провели у 15 пациентов в фазе остаточных явлений кератита, когда состояние роговицы не препятствовало его выполнению. Исследование проводили с помощью конфокального микроскопа Confoscan-4 («Nidek») с увеличением 500.

МДК проводили под биомикроскопическим контролем после двукратной предварительной анестезии 1% раствором дикаина и окрашивания дефекта роговицы 1% раствором флюоресцеина или бенгальского розового. Веки фиксировали пружинным векорасширителем. Тыльной стороной или ребром микроэлектрода, изготовленного в виде скарификатора, коагулировали пораженный участок роговицы. После этого индивидуально подбирали силу тока, позволяющую получить нежно-серого цвета коагуляты в эпителии без деформации стромы. Затем, после выключения диатермокоагулятора, острой частью этого же электрода производили соскоб в пределах зоны коагуляции.

С целью расширения возможности применения амбулаторного микрохирургического лечения для глубоких смешанных поражений роговицы и возникла концепция сочетания радикальной диатермокоагуляции и механического удаления пораженных тканей — МДП.

Идея МДП заключается в коагуляции всего патологического очага: стенок, дна и содержимого, с последующим выскабливанием поверхностей очага от коагулированных тканей краем электрода без подачи энергии. Это позволяет в отличие от МДК формировать гладкие стенки дефекта и ложе со сглаженными краями после оперативного вмешательства, что приводит к лучшему заживлению, скорейшей эпителизации и полной эвакуации некротических масс.

При МДП под визуальным контролем посредством щелевой лампы закругленной стороной специально сконструированного ложковидного электрода (получено положительное решение на выдачу патента, заявка на изобретение №2011104802/14 (006752) от 10.02.2011) (рис. 1)

Наружную ЛЭАЦТ проводили по методике Евг.А. Каспаровой [8]. Производят взятие из вены больного 5—6 мл аутокрови с последующим смешиванием ее с 1 мл раствора полудана (200 ЕД) на 0,5% растворе новокаина или дистиллированной воде. Под инстилляционной анестезией 1% раствора дикаина вводят 2—3 мл полученной смеси под конъюнктиву, распределив ее равномерно. В оставшуюся часть смеси добавляют 2—3 капли одного из антибиотиков (гентамицин, ампициллин, тобрамицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) и помещают в холодильник (4 °С) с последующим использованием в виде ежедневных инстилляций от 4 до 6 раз в день. Процедуру в зависимости от клинической динамики выполняют от 1 до 4 раз.

При обращении все больные предъявляли жалобы на светобоязнь, слезотечение, в большей или меньшей степени на боли, покраснение глаза, снижение остроты зрения (степень снижения зависела от локализации очага). У части больных отмечалось слизисто-гнойное отделяемое. Биомикроскопическая картина была представлена инфильтратами роговицы различной площади и распространенности — от точечных до обширных. Цвет их варьировал от сероватого до желтого. Деструктивные изменения были представлены эпителиальными дефектами в 57 случаях и стромальными — в 41. Инфильтрат без эпителиального дефекта в процессе лечения подвергся изъязвлению у 7 человек. У 16 больных заболевание сопровождалось иридоциклитом (отмечена цилиарная болезненность, преципитаты на заднем эпителии роговицы, задние синехии), в том числе с гипопионом у 3 человек. Внутриглазное давление (определялось пальпаторно) не изменено у 103 человек, у 3 отмечена гипотония, у 14 — гипертензия глаза.

Улучшение состояния проявлялось обычно через 6,8±1,1 дня в виде уменьшения роговичного синдрома, при биомикроскопическом исследовании наблюдали исчезновение желтого окрашивания инфильтрата, а в центре его отмечался небольшой эпителиально-стромальный дефект. Через 11—21 день наблюдали полную эпителизацию раневого дефекта с восстановлением объема роговицы в зоне МДК и формированием полупрозрачного помутнения (рис. 3, а—в).

Наблюдалось повышение остроты зрения с коррекцией с 0,31±0,18 до 0,83±0,15 в 1-й группе, с 0,26±0,17 до 0,75±0,24 во 2-й группе и с 0,22±0,18 до 0,62±0,21 в 3-й. Эффект процедуры отсутствовал у 2 человек — отмечалось увеличение глубины и площади изъязвления, что потребовало выполнения сквозной кератопластики.

1. Наилучшим методом лечения язвенных форм упорно протекающего герпетического кератита явилось сочетанное применение МДК и ЛЭАЦТ. При использовании этой комбинации ремиссия начиналась уже на 3-й (3,2±0,9) день, а полное выздоровление достигнуто на 9-й (9,2±1,3) день. Срок выздоровления у этих пациентов достоверно (p<0,01) короче, чем при использовании только ЛЭАЦТ (12,0±2,3 дня) и медикаментозном лечении (24,1±2,2 дня). Достигнуто повышение остроты зрения с коррекцией в отдаленные сроки с 0,31±0,18 до 0,83±0,15. Использование комбинации МДК и ЛЭАЦТ также снизило частоту рецидивов до 3,1% против 31,3% у пациентов, получавших консервативную терапию.

2. Применение МДК и современной антибактериальной терапии (ципролон, флоксал) в лечении больных, у которых на фоне вирусного кератита развилась суперинфекция, проявившаяся как начальная стадия гнойной язвы, достоверно (р<0,05) сокращает срок лечения до 18,6±1,9 дня против 25,6±3,2 дня при проведении только медикаментозного лечения. Острота зрения у этих пациентов повысилась с 0,26±0,17 до 0,75±0,24.

3. Разработан новый метод — МДП, который заключается в коагуляции всего патологического очага: стенок, дна и содержимого, с последующим выскабливанием поверхностей очага от коагулированных тканей краем электрода, специально сконструированного совместно с МТУСИ (получено положительное решение о выдаче патента, заявка на изобретение №2011104802/14 (006752) от 10.02.2011). МДП показала себя эффективной в случаях глубоких смешанных поражений роговицы (бактериальной и герпесвирусной природы), которые не подлежали ранее МДК. Положительный результат достигнут у 6 (75%) пациентов из 8, длительность лечения составила 34,5±9,3 дня, эпителизация дефекта наступала на 15-й (15,4±3,7) день, а резорбция инфильтрата — на 25-й (25,6±6,5) день. Отмечен рост остроты зрения с 0,22±0,18 до 0,62±0,21. МДП сделала возможным амбулаторное лечение больных с глубокими смешанными поражениями роговицы, которые считались ранее подлежащими только лечебной кератопластике.

4. У большой группы больных (120 человек) продемонстрированы достоинства МДК, выполняемой с помощью нового аппарата МТУСИ 02-01: простота использования, высокая клиническая эффективность, минимальная травматичность, доступность прибора по цене, возможность применения в глазном кабинете поликлиники без помощника.