Каспарова Е.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Зайцев А.В.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия, 127473

Каспарова Евг.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Марченко Н.Р.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Сочетанное применение микродиатермокоагуляции и локальной экспресс-аутоцитокинотерапии в лечении поверхностных инфекционных язв роговицы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2012;128(6): 50-53

Просмотров : 15

Загрузок :

Как цитировать

Каспарова Е. А., Зайцев А. В., Каспарова Евг. А., Марченко Н. Р. Сочетанное применение микродиатермокоагуляции и локальной экспресс-аутоцитокинотерапии в лечении поверхностных инфекционных язв роговицы. Вестник офтальмологии. 2012;128(6):50-53.

Авторы:

Каспарова Е.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Все авторы (4)

Среди поверхностных инфекционных язв роговицы преобладают герпетические и бактериальные поражения. Герпетические поражения роговицы продолжают оставаться серьезной проблемой в офтальмологии. По данным А.А. Каспарова [9], в 70% случаев они протекают с формированием эпителиальных и стромальных дефектов, зачастую склонных к вторичному инфицированию, т.е., по сути, гнойных язв. В исходе гнойных кератитов всегда остаются различной интенсивности и локализации рубцы роговицы, кроме того, могут развиться серьезные осложнения, такие как вторичная глаукома, осложненная катаракта, эндофтальмит, что приводит к значительному снижению остроты зрения или гибели глаза [12].

Раннее назначение современных антибактериальных и противовирусных средств не позволяет достичь выздоровления у значительной части больных. Так, по данным А.А. Каспарова [7], у 35% больных с герпетическими кератоиридоциклитами не удается добиться излечения медикаментозным путем, что обусловливает прогрессирование поражения и снижение остроты зрения до 0,2—0,1 при центральной локализации процесса. Дальнейшее прогрессирование язвенного процесса, превышающее 30% площади или затрагивающее более половины ее толщины, обычно требует применения лечебной сквозной (особенно при бактериальной инфекции) или послойной кератопластики. Присоединение вторичной бактериальной инфекции к имеющемуся герпетическому поражению или к язвам другого генеза характеризуется появлением желтоватого цвета инфильтрации, а клинически — усилением раздражения глаза, сильными болями, иногда образованием гипопиона. По мнению А.А. Каспарова, наличие инфильтрата роговицы размером 1,0—2,0 мм в диаметре беловато-желтоватого (желтоватого) цвета — это признак гнойной язвы. При патогистологическом исследовании удаленных при кератопластике дисков роговицы отмечается значительное скопление лейкоцитов, что объясняет желтоватый цвет инфильтратов.

Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии заставляет прибегать к локальным деструктивным воздействиям на очаг. Некоторые методы (тепловая, химическая каутеризация) [10] представляют лишь исторический интерес в связи с недозируемым воздействием, опасностью ожога роговицы и кератомаляции [13]. В настоящее время активно применяются и разрабатываются диатермокоагуляция патологического очага роговицы [1, 6], лазерная коагуляция (аргоновый и иттербий-эрбиевый лазеры [3, 5], эксимер-лазерная абляция [11], криодеструкция [2, 4]). Общим недостатком этих технологий является невозможность использования при глубоких (30—50% толщины стромы) поражениях, а также необходимость использования дорогостоящего специализированного оборудования.

Таким образом, несмотря на существенные успехи в борьбе с поверхностным рецидивирующим герпетическим кератитом и начальными проявлениями инфекционных язв роговицы, лечение этих поражений остается серьезной проблемой.

Данная работа посвящена оценке сочетанного применения микродиатермокоагуляции (МДК) с локальной экспресс-аутоцитокинотерапией (ЛЭАЦТ) в лечении данного вида патологий.

Материал и методы

Исследование проведено в трех группах пациентов (120 человек, 120 глаз).

В 1-й группе было 70 пациентов (70 глаз) с поверхностными формами герпетического кератита (24 тяжелого древовидного, 46 географического) (табл. 1).

Она разделена на 3 подгруппы: подгруппа 1А — 16 пациентов (16 глаз), получавших противовирусную терапию (полудан в инстилляциях и периокулярных инъекциях, мазь зовиракс 3%); подгруппа 1Б — 22 пациента (22 глаза), которым проведена МДК в сочетании с противовирусной терапией; подгруппа 1В — 32 пациента (32 глаза) с географическим и метагерпетическим кератитом, которым проведена МДК в сочетании с ЛЭАЦТ.

Во 2-ю группу включено 42 пациента (42 глаза) с начальной стадией гнойной язвы роговицы (табл. 2).

Она разделена на 2 подгруппы: подгруппа 2А — 20 пациентов (20 глаз), получавших инстилляции антибиотиков (ципролон + гентамицин); подгруппа 2Б — 22 пациента (22 глаза), которым произведена МДК в сочетании с инстилляцией современных антибиотиков (офтаквикс).

В 3-ю группу вошли 8 пациентов (8 глаз) с глубокими смешанными (герпетический кератит + гнойная инфекция) формами поражения роговицы, которым проводилась микродиатермопластика (МДП) после безуспешного терапевтического лечения.

До того как обратиться к нам, все пациенты (50 женщин и 70 мужчин в возрасте от 16 до 74 лет) получали консервативное лечение от 7 дней до 1,5 мес без положительной или с отрицательной динамикой. В большинстве случаев пациентам в других учреждениях назначалась антисептическая, антибактериальная, антивирусная (актипол, препараты интерферона), стероидная и нестероидная противовоспалительная терапия.

Методы исследования включали визометрию без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию и офтальмоскопию, окрашивание роговицы флюоресцеином, фоторегистрацию на щелевой лампе Opton (Германия).

У больных с подозрением на бактериальное инфицирование выполняли микробиологические исследования посева с конъюнктивы на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам.

При подозрении на герпетический генез заболевания проводили исследование соскоба эпителия конъюнктивы и мазка крови методом прямой иммунофлюоресценции с целью выявления вируса простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа по методике, принятой в ГУ «НИИ глазных болезней» РАМН. Для выявления антигена ВПГ в соскобе с конъюнктивы и мазке периферической крови использовали метод флюоресцирующих антител.

Совместно с канд. мед. наук Н.В. Бородиной конфокальную микроскопию роговицы провели у 15 пациентов в фазе остаточных явлений кератита, когда состояние роговицы не препятствовало его выполнению. Исследование проводили с помощью конфокального микроскопа Confoscan-4 («Nidek») с увеличением 500.

МДК проводили под биомикроскопическим контролем после двукратной предварительной анестезии 1% раствором дикаина и окрашивания дефекта роговицы 1% раствором флюоресцеина или бенгальского розового. Веки фиксировали пружинным векорасширителем. Тыльной стороной или ребром микроэлектрода, изготовленного в виде скарификатора, коагулировали пораженный участок роговицы. После этого индивидуально подбирали силу тока, позволяющую получить нежно-серого цвета коагуляты в эпителии без деформации стромы. Затем, после выключения диатермокоагулятора, острой частью этого же электрода производили соскоб в пределах зоны коагуляции.

С целью расширения возможности применения амбулаторного микрохирургического лечения для глубоких смешанных поражений роговицы и возникла концепция сочетания радикальной диатермокоагуляции и механического удаления пораженных тканей — МДП.

Идея МДП заключается в коагуляции всего патологического очага: стенок, дна и содержимого, с последующим выскабливанием поверхностей очага от коагулированных тканей краем электрода без подачи энергии. Это позволяет в отличие от МДК формировать гладкие стенки дефекта и ложе со сглаженными краями после оперативного вмешательства, что приводит к лучшему заживлению, скорейшей эпителизации и полной эвакуации некротических масс.

При МДП под визуальным контролем посредством щелевой лампы закругленной стороной специально сконструированного ложковидного электрода (получено положительное решение на выдачу патента, заявка на изобретение №2011104802/14 (006752) от 10.02.2011) (рис. 1)

Рисунок 1. Чертеж электрода для выполнения МДП. а — вид сбоку; б — вид спереди.
наносят отдельные коагуляты на пораженный участок роговицы в пределах здоровых тканей. Образовавшийся струп удаляют обратной стороной рабочей части того же электрода, но уже без подачи на него энергии. Мощность подаваемой на электрод энергии плавно регулируют в процессе проведения коагуляции на самом приборе ЭХВЧ-20-01-МТУСИ (рис. 2).
Рисунок 2. Микродиатермокоагулятор для выполнения МДК и МДП. Размер, мм: 195×140×60. Масса: 2 кг.
В конъюнктивальную полость инстиллируют раствор антибиотика, закладывают глазной гель и/или мазь тетрациклина. Выполняют парабульбарную инъекцию раствора антибиотика или полудана (в зависимости от характера возбудителя). В случае выраженной гнойной инфильтрации роговицы раствор антибиотика вводят парабульбарно, а раствор полудана (200 ЕД) — субконъюнктивально. Накладывают монокулярную заклейку на 24 ч.

Наружную ЛЭАЦТ проводили по методике Евг.А. Каспаровой [8]. Производят взятие из вены больного 5—6 мл аутокрови с последующим смешиванием ее с 1 мл раствора полудана (200 ЕД) на 0,5% растворе новокаина или дистиллированной воде. Под инстилляционной анестезией 1% раствора дикаина вводят 2—3 мл полученной смеси под конъюнктиву, распределив ее равномерно. В оставшуюся часть смеси добавляют 2—3 капли одного из антибиотиков (гентамицин, ампициллин, тобрамицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) и помещают в холодильник (4 °С) с последующим использованием в виде ежедневных инстилляций от 4 до 6 раз в день. Процедуру в зависимости от клинической динамики выполняют от 1 до 4 раз.

Результаты и обсуждение

При обращении все больные предъявляли жалобы на светобоязнь, слезотечение, в большей или меньшей степени на боли, покраснение глаза, снижение остроты зрения (степень снижения зависела от локализации очага). У части больных отмечалось слизисто-гнойное отделяемое. Биомикроскопическая картина была представлена инфильтратами роговицы различной площади и распространенности — от точечных до обширных. Цвет их варьировал от сероватого до желтого. Деструктивные изменения были представлены эпителиальными дефектами в 57 случаях и стромальными — в 41. Инфильтрат без эпителиального дефекта в процессе лечения подвергся изъязвлению у 7 человек. У 16 больных заболевание сопровождалось иридоциклитом (отмечена цилиарная болезненность, преципитаты на заднем эпителии роговицы, задние синехии), в том числе с гипопионом у 3 человек. Внутриглазное давление (определялось пальпаторно) не изменено у 103 человек, у 3 отмечена гипотония, у 14 — гипертензия глаза.

Улучшение состояния проявлялось обычно через 6,8±1,1 дня в виде уменьшения роговичного синдрома, при биомикроскопическом исследовании наблюдали исчезновение желтого окрашивания инфильтрата, а в центре его отмечался небольшой эпителиально-стромальный дефект. Через 11—21 день наблюдали полную эпителизацию раневого дефекта с восстановлением объема роговицы в зоне МДК и формированием полупрозрачного помутнения (рис. 3, а—в).

Рисунок 3. Глаз пациента Р. 32 лет — герпетический кератит с присоединением вторичной бактериальной инфекции. а — до коагуляции; б — через 5 дней после проведения МДК в сочетании с ЛЭАЦТ; в — через 3 нед после выполнения процедуры.

Наблюдалось повышение остроты зрения с коррекцией с 0,31±0,18 до 0,83±0,15 в 1-й группе, с 0,26±0,17 до 0,75±0,24 во 2-й группе и с 0,22±0,18 до 0,62±0,21 в 3-й. Эффект процедуры отсутствовал у 2 человек — отмечалось увеличение глубины и площади изъязвления, что потребовало выполнения сквозной кератопластики.

Выводы

1. Наилучшим методом лечения язвенных форм упорно протекающего герпетического кератита явилось сочетанное применение МДК и ЛЭАЦТ. При использовании этой комбинации ремиссия начиналась уже на 3-й (3,2±0,9) день, а полное выздоровление достигнуто на 9-й (9,2±1,3) день. Срок выздоровления у этих пациентов достоверно (p<0,01) короче, чем при использовании только ЛЭАЦТ (12,0±2,3 дня) и медикаментозном лечении (24,1±2,2 дня). Достигнуто повышение остроты зрения с коррекцией в отдаленные сроки с 0,31±0,18 до 0,83±0,15. Использование комбинации МДК и ЛЭАЦТ также снизило частоту рецидивов до 3,1% против 31,3% у пациентов, получавших консервативную терапию.

2. Применение МДК и современной антибактериальной терапии (ципролон, флоксал) в лечении больных, у которых на фоне вирусного кератита развилась суперинфекция, проявившаяся как начальная стадия гнойной язвы, достоверно (р<0,05) сокращает срок лечения до 18,6±1,9 дня против 25,6±3,2 дня при проведении только медикаментозного лечения. Острота зрения у этих пациентов повысилась с 0,26±0,17 до 0,75±0,24.

3. Разработан новый метод — МДП, который заключается в коагуляции всего патологического очага: стенок, дна и содержимого, с последующим выскабливанием поверхностей очага от коагулированных тканей краем электрода, специально сконструированного совместно с МТУСИ (получено положительное решение о выдаче патента, заявка на изобретение №2011104802/14 (006752) от 10.02.2011). МДП показала себя эффективной в случаях глубоких смешанных поражений роговицы (бактериальной и герпесвирусной природы), которые не подлежали ранее МДК. Положительный результат достигнут у 6 (75%) пациентов из 8, длительность лечения составила 34,5±9,3 дня, эпителизация дефекта наступала на 15-й (15,4±3,7) день, а резорбция инфильтрата — на 25-й (25,6±6,5) день. Отмечен рост остроты зрения с 0,22±0,18 до 0,62±0,21. МДП сделала возможным амбулаторное лечение больных с глубокими смешанными поражениями роговицы, которые считались ранее подлежащими только лечебной кератопластике.

4. У большой группы больных (120 человек) продемонстрированы достоинства МДК, выполняемой с помощью нового аппарата МТУСИ 02-01: простота использования, высокая клиническая эффективность, минимальная травматичность, доступность прибора по цене, возможность применения в глазном кабинете поликлиники без помощника.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail