Каспарова Евг.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Каспаров А.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Способ лечения интраламеллярных корнеосклеральных абсцессов в зоне туннельного разреза после факоэмульсификации

Журнал: Вестник офтальмологии. 2012;128(5): 35-38

Просмотров : 19

Загрузок :

Как цитировать

Каспарова Евг. А., Каспаров А. А. Способ лечения интраламеллярных корнеосклеральных абсцессов в зоне туннельного разреза после факоэмульсификации. Вестник офтальмологии. 2012;128(5):35-38.

Авторы:

Каспарова Евг.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Все авторы (2)

Данная работа посвящена раннему хирургическому лечению гнойных интраламеллярных абсцессов (ИЛА) роговицы и склеры после факоэмульсификации (ФЭ), способных привести к развитию хронического эндофтальмита, несмотря на активное применение медикаментозных средств.

Инфекционный эндофтальмит подразделяют на четыре категории: острый послеоперационный, хронический (или отсроченный) послеоперационный, посттравматический и эндогенный (или метастатический), вызванный гематогенным заносом возбудителя инфекции из какого-либо очага воспаления в ткани глаза. Чаще всего офтальмологи сталкиваются с острым и хроническим послеоперационным эндофтальмитом (70—80% случаев), реже — с посттравматическим (5—20%) и эндогенным (<5%) [1].

В отличие от острого хронический эндофтальмит развивается не через 2—5 дней, а через недели, иногда и месяцы после операции. Он характеризуется вялым течением в виде хронического увеита, незначительным болевым синдромом и снижением зрительных функций, появлением плавающих помутнений стекловидного тела воспалительной этиологии, реже — гипопионом и др. Лечение кортикостероидами поначалу может казаться эффективным, однако после уменьшения дозы или отмены стероидов признаки воспаления усиливаются, возникает тенденция к рецидивированию. Возбудителями данного заболевания чаще всего являются пропионобактерии, эпидермальный стафилококк, актиномицеты и коринебактерии. Propionbactorium acnes часто находятся внутри запаянного капсулярного мешка, поэтому могут не определяться в посевах, зато могут проявить себя после YAG-лазерной капсулотомии, которая в подобных случаях провоцирует развитие эндофтальмита. В этой ситуации ряд авторов предпочитают проведение ранней витрэктомии в сочетании с капсулотомией, интраокулярным введением антибиотиков (ванкомицин), кортикостероидов, пероральным приемом кларитромицина в течение 2 нед [1—3, 5].

В отличие от наиболее частой причины возникновения хронического эндофтальмита у больных с пропионбактерийной инфекцией у наблюдаемых нами больных, перенесших ФЭ, воспалительный процесс имел свои непосредственные причины и характерные клинико-анатомические особенности, способные привести к развитию хронического эндофтальмита.

L. Ormerod и соавт. [4] представили ретроспективное описание двух пожилых больных, у которых послеоперационный бактериальный эндофтальмит, приведший к слепоте, сочетался с инфекционным склерокератитом и некрозом склерального клапана. У одного из двух больных отмечено безболевое течение болезни. ФЭ у обоих больных была произведена через длинный склеророговичный туннельный разрез, хорошо отграниченный его внутренней губой от передней камеры по типу «тугой печати».

Согласно нашему предположению, склеральный тоннельный разрез при попадании в него патогенных микроорганизмов способен превратиться в абсцедированную полость, прикрытую ранее временно отсепарированной в начале операции кверху конъюнктивой в зоне склерального клапана. Наши дальнейшие наблюдения за больными показали, что в течение ближайших 2—4 нед и более после операции инфекция распространялась на глубокие слои склеры, ткани переднего отдела сосудистого тракта, а также по ходу туннельного разреза в слои роговицы, образуя интракорнеальные абсцессы (рис. 1).

Рисунок 1. Схема проведения ФЭ через склеророговичный разрез. Конъюнктива глазного яблока временно отсепарирована кверху. Произведен послойный разрез склеры. Пунктиром обозначена зона туннельного разреза. Больной Л., 66 лет. Острота зрения ОD=1,0 на следующий день после операции ФЭ.
Последние были различимы при биомикроскопии, располагались в слоях роговицы ниже лимба, имели белесовато-желтоватый цвет, треугольную или трапециевидную форму, тенденцию к распространению в перилимбальную зону роговицы либо в переднюю камеру глаза при локальном расплавлении заднего листка склеры.

ИЛА роговицы были, как правило, стабильным признаком воспаления зоны туннельного разреза и склерокератита. Насыщенность их усиливалась при очередных рецидивах и уменьшалась при проведении курсов противовоспалительного лечения (местное введение антибиотиков и кортикостероидов). Полной резорбции абсцессов при этом не наблюдалось. Безрезультатной была микродиатермокоагуляция абсцесса, предпринятая у одной больной через прозрачный передний листок роговицы в области туннельного разреза.

Под нашим наблюдением было 4 больных (4 глаза), перенесших ФЭ через склеральный туннель, с диагнозом послеоперационного рецидивирующего увеита. Рецидивы заболевания наблюдались в сроки от 1,5 до 6 мес после ФЭ. Трое больных были оперированы по представленной ниже методике сразу же при поступлении в клинику института. Одному больному корнеокератопластика не проводилась в связи с развитием тяжелого поражения заднего отдела глаза, характерного для эндофтальмита, приведшего к полной потере зрительных функций. У трех оперированных больных отмечено купирование признаков воспаления и восстановление зрительных функций при сроках наблюдения от 1 года до 3 лет (рис. 2).

Рисунок 2. Схематическое изображение переднего отдела глаза. а — через 1,5 мес после операции ФЭ в зоне туннельного разреза видна нижняя часть абсцесса, расположенная интраламеллярно, верхняя часть прикрыта конъюнктивой, опущенной к лимбу в конце операции. Острота зрения ОD=0,1; б — ИЛА в зоне туннельного разреза с тенденцией к распространению на радужку и цилиарное тело и глубокие слои склеры. Сагиттальный разрез; в — тот же глаз через 6 мес после операции конъюнктивоэктомии, склер- и иридоэктомии и корнеосклеропластики с орошением зоны операции раствором антибиотика. Острота зрения ОD=0,6 с корр. cyl –2,0 ax 23°=1,0.

Предложенное нами целенаправленное хирургическое воздействие на область ИЛА роговицы и склеры в зоне туннельного разреза после ФЭ включает проведение разреза и иссечение патологически измененных участков конъюнктивы в зоне туннельного разреза, иссечение через конъюнктивальный разрез склеры и роговицы в пределах здоровых тканей, орошение зоны резекции раствором антибиотика, замещение образовавшегося дефекта роговичным или роговично-склеральным донорским трансплантатом и укрытие зоны вмешательства мобилизованной аутоконъюнктивой (патент РФ «Способ лечения интраламеллярных абсцессов роговицы и склеры в зоне туннельного разреза после факоэмульсификации» №2011115715/14(023379).

Данный метод лечения способствует санации оперированного глаза путем устранения абсцессов роговицы и склеры, что позволяет купировать начальные проявления эндофтальмита и сохранить глаз как орган.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Л., 66 лет, поступил в клинику института 20.12.2009.

1,5 мес назад в другом офтальмологическом учреждении больному была произведена микроинвазивная ФЭ на ОD. Больной был выписан с остротой зрения ОD=1,0. Однако в последующем, спустя 3—4 нед, больной периодически стал ощущать дискомфорт в ОD, покраснение, светобоязнь и слезотечение. При электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) показатели ОD соответствовали норме. Несмотря на активное противовоспалительное лечение в течение последующих 3 нед (частые инстилляции антибиотиков, индоколира, хлоргексидина, цикломеда, парабульбарные инъекции гентамицина, дексазона, пероральный прием антибактериального и противогрибкового препаратов и др.), эти признаки прогрессировали, острота зрения на ОD снизилась с 1,0 до 0,1.

Больной был госпитализирован. OU — слезные пути проходимы. При осмотре ОD: выраженная смешанная инъекция глазного яблока. Роговица прозрачная, в верхневнутреннем квадранте по меридиану 2 ч у лимба визуализировался инфильтрат желтоватого цвета с нечеткими границами размером 4×3 мм, вокруг него — перифокальный отек и складки десцеметовой оболочки, чувствительность роговицы снижена (рис. 3).

Рисунок 3. Общий вид глаза спустя 1,5 мес после ФЭ, произведенной через склерокорнеальный разрез (а); б — в верхневнутреннем квадранте по меридиану 2 ч у лимба визуализируется интраламеллярный инфильтрат желтоватого цвета с нечеткими границами размером 4×3 мм, вокруг него — перифокальный отек и складки десцеметовой оболочки. Острота зрения ОD=0,1 (не корригируется).
Инфильтрат находится в толще роговицы (на 1/2) в зоне окончания склеророговичного послеоперационного разреза. Влага передней камеры опалесцирует, пылевидные наложения на задней поверхности роговицы. Рисунок радужки сглажен, зрачок узкий, его диаметр 3 мм, на свет реагирует вяло, на интраокулярной линзе (ИОЛ) накопление полупрозрачного фибрина, рефлекс с глазного дна ослаблен. Vis OD=0,1 (не корригируется).

При ЭФИ ОD: значительное снижение проводимости аксиального пучка зрительного нерва, внутренние слои сетчатки функционально сохранены, умеренное снижение критической частоты слияния мельканий.

30.12.2009 произведена неотложная операция в зоне поражения роговицы ОD под нейролептоаналгезией под контролем операционного микроскопа. Для акинезии и ретробульбарной анестезии использовано 10 мл 2% раствора лидокаина. Произведен разрез конъюнктивы, прилежащей к ИЛА роговицы, трепаном диаметром 4,5 мм и роговичными ножницами, намечен и выкроен диск склеры, роговицы, прилежащей конъюнктивы, включающий область поражения. Удалены фрагменты полурасплавленной склеры, гнойный экссудат из угла передней камеры. С помощью шпателя разделены передние и задние синехии, произведена иридэктомия, при которой удалена область некротизированной радужки. Передняя камера промыта раствором моксифлоксацина в BSS 500 мкг/мл. Из донорского глаза выкроен роговичный диск диаметром 5,0 мм и уложен на подготовленное ложе. Предварительно под роговичный козырек и на радужку нанесен протектор Healon. Трансплантат фиксирован семью узловыми швами (нейлон 10/0), камера промыта от протектора и восполнена раствором BSS. Произведен послабляющий разрез здоровой конъюнктивы в верхненаружном квадранте, она смещена книзу и ею покрыта область операции с последующей фиксацией двумя узловыми швами (нейлон 9/0). Под конъюнктиву введен дексаметазон 0,2 мл + ампиокс 0,3 мл. Монокулярная давящая повязка. В связи с тем что при бактериологическом исследовании операционного материала обнаружен Staphylococcus epidermicus, чувствительный к офлоксацину, ампициллину, гентамицину, тетрациклину, тобрамицину, в послеоперационном периоде пациенту было назначено комплексное лечение, включающее антибиотики (внутривенно авелокс 400 мг/250 мл №10), противогрибковые средства (орунгал 200 мг/сут в течение 14 дней), парабульбарные инъекции раствора гентамицина №8 и кортикостероидов (раствор дексаметазона №8), инстилляции офтаквикса 6—8 раз/день, хлоргексидина 6 раз/день, цикломеда 2 раза/день, гордокса 5 раз/день, офтан дексаметазона 4 раза/день, индоколира 4 раза/день.

При выписке 10.01.2010 отмечается умеренная смешанная инъекция во внутреннем отделе ОD. Конъюнктивальный лоскут адаптирован хорошо, на 1/2 прикрывает сквозной трансплантат. Роговица прозрачна, единичные складки десцеметовой оболочки, наложений на эндотелии нет. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна, зрачок округлый, его диаметр 4,5 мм (медикаментозный мидриаз). ИОЛ в задней камере, центрирована, пигментные накопления на передней ее поверхности, помутнений капсулы не выявлено. Глазное дно за флером из-за диффузного помутнения стекловидного тела.

Острота зрения ОD=0,2—0,3 (не корригируется). Внутриглазное давление в норме (пальпаторно).

При осмотре спустя 3 мес ОD спокоен (рис. 4).

Рисунок 4. Тот же глаз через полгода после операции конъюнктивоэктомии, склер- и иридоэктомии и сквозной корнеосклеропластики с орошением зоны операции раствором антибиотика. Острота зрения ОD=0,6 с корр. cyl –2,0 ax 23°=0,9—1,0.

Острота зрения ОD=0,6 с корр. cyl –2,0 ax 23° = 0,9—1,0.

При повторном посеве с конъюнктивы ОD роста микрофлоры не выявлено (14.01.2010).

Применение в схеме послеоперационного ведения частых инстилляций офтаквикса — препарата последней генерации фторхинолонов, являющегося антибиотиком первого выбора в лечении наиболее тяжелых гнойных поражений глаза, показано ввиду его широкого спектра действия, высокой проникающей способности, быстрого начала действия, низкой токсичности и низкой резистентности.

Таким образом, ИЛА роговицы, возникший после ФЭ через склеророговичный разрез, был достаточно надежным биомикроскопическим признаком, своего рода индикатором начинающегося хронического эндофтальмита.

Заключение

Предложенный хирургический способ лечения интраламеллярных абсцессов в склеророговичном разрезе с последующей корнеокератопластикой позволяет купировать локальный воспалительный процесс, протекающий в первые недели после операции скрыто, а также предотвратить начинающийся эндофтальмит и сохранить зрение.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail