Герпетические поражения роговицы продолжают оставаться серьезной проблемой в офтальмологии. По данным А.А. Каспарова [15], в 70% случаев они протекают с формированием эпителиальных и стромальных дефектов, зачастую склонных к вторичному инфицированию, т.е., по сути, гнойных язв. В исходе гнойных кератитов всегда остаются помутнения и рубцы роговицы, проявляющиеся в той или иной степени, кроме того, могут развиться серьезные осложнения, такие как вторичная глаукома, осложненная катаракта, эндофтальмит, что приводит к значительному снижению остроты зрения или гибели глаза [25].

Изъязвления роговой оболочки, вызванные вирусом простого герпеса, составляют, по некоторым данным [14], до 55,4% от всех язвенных поражений роговицы.

Раннее назначение современных антибактериальных и противовирусных средств не позволяет достичь выздоровления у значительной части больных. Так, по данным А.А. Каспарова [14], у 35% больных с герпетическими кератоиридоциклитами не удается добиться излечения медикаментозным путем, что обусловливает прогрессирование поражения и снижение остроты зрения до 0,2—0,1 при центральной локализации процесса. Дальнейшее прогрессирование язвенного процесса, превышающее 30% площади роговицы или затрагивающее более половины ее толщины, обычно требует применения лечебной сквозной (особенно при бактериальной инфекции) или послойной кератопластики.

Присоединение вторичной бактериальной инфекции к имеющемуся герпетическому поражению характеризуется появлением желтоватого цвета инфильтрации, усилением раздражения глаза, сильными болями, иногда появлением гипопиона. По мнению А.А. Каспарова [14], именно желтый (или даже желтоватый) цвет инфильтрата свидетельствует о наличии у больного начальных проявлений гнойной язвы роговицы.

Совершенствование терапии офтальмогерпеса, введение в клиническую практику ацикловира и эндогенных индукторов интерферона, прежде всего полудана ( полиаденин-уридин) позволили при комплексном применении повысить частоту успешного консервативного лечения герпетических кератитов до 70%. Первым по-настоящему эффективным антигерпетическим препаратом оказался ацикловир (может использоваться местно, per os, а также внутривенно). Имеется большой клинический опыт применения этого препарата, показавший, однако, ряд его негативных особенностей. В частности, отмечено возникновение резистентных к нему штаммов вируса простого герпеса; не допускается применение его в виде периокулярных инъекций; при системном использовании описаны токсическое действие на эпителий желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность и миелосупрессивный эффект.

Интерфероногены, прежде всего, полудан, можно применять в виде парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций, что позволяет добиться успеха в лечении глубоких герпетических кератитов и иридоциклитов, при которых наружного применения препарата недостаточно. Полудан в качестве монотерапии оправдал себя при лечении поверхностных герпетических поражений (затрагивающих до ¹/₃ толщины роговицы). В остальных случаях риск прогрессирования процесса, приводящего к формированию грубых помутнений, развитию осложнений (иридоциклит, вторичная глаукома, стромальный лизис, вплоть до десцеметоцеле и перфорации роговицы), требует применения микрохирургического лечения [11, 14].

Отсутствие эффекта от консервативного лечения язвенных кератитов вынуждает прибегать к лечебной сквозной или послойной кератопластике. Однако в России кератопластика производится только в крупных офтальмохирургических центрах, требует наличия качественного донорского материала и предварительного обследования пациента. В результате значительная часть пациентов с язвенными кератитами получают оперативное лечение несвоевременно или вообще не получают.

Поэтому значительный интерес представляют выполняемые в условиях амбулатории методы локального микрохирургического воздействия на патологический очаг в роговице, позволяющие оборвать течение патологического процесса. Обычно применяли механическое, локальное химическое и физическое воздействия. Интенсивному поиску этих технологий способствовало длительное отсутствие в офтальмологической практике эффективных средств антибактериальной и антивирусной терапии.

Гассенфельд в 1939 г. впервые применил механическое выскабливание острой ложечкой краев и дна герпетической язвы для удаления тканей, инфицированных вирусом. Впоследствии этот метод также находил сторонников [20, 30], применявших нож Грефе или вращающуюся фрезу. Наряду с абразией при поверхностных герпетических язвах использовали прижигание антисептическими средствами: 5% настойкой йода, эфиром, карболовой кислотой, бриллиантовым зеленым и др. [16, 24, 33]. Авторы [16, 30], однако, отмечают очень узкую сферу применения этих методов — только начальные формы поверхностного герпетического кератита в пределах эпителия и поверхностных слоев стромы. К числу других недостатков химического воздействия относится риск химических ожогов роговицы [33], а также полное отсутствие противорецидивного действия [31].

По мнению О.А. Варенко [6], активная тактика лечения больных с вирусными, гнойными и туберкулезными поражениями роговицы в сочетании с криоаппликацией значительно улучшает и ускоряет выздоровление пациентов по сравнению с применением только медикаментозной терапии. Данный метод предпочтительнее при язвенных формах герпетических кератитов, особенно центральной локализации, обширных поверхностных гнойных язвах, изъязвившихся фликтенах; криообдувание — при язвенных стромальных кератитах после достижения эпителизации.

Наблюдения ряда авторов [7, 10, 19, 22, 26, 28, 32] достоверно свидетельствуют об эффективности криотерапии в лечении поверхностных форм герпетического кератита.

Э.В. Егорова [9] считает, что сверхнизкие температуры не вызывают прилипания площадки аппликатора к тканям, что позволяет строго их дозировать во времени и создает удобства в ходе операции. Криоаппликации роговой оболочки с продолжительностью воздействия холода в течение 5—20 с не вызывают стойких необратимых изменений роговой оболочки и окружающих тканей. Криотерапия роговой оболочки стимулирует регенераторные процессы. Регенерировавшие клетки качественно отличаются от обычных клеток роговой оболочки высоким содержанием РНК, что свидетельствует об их высокой биологической активности. К числу недостатков низкотемпературного воздействия стоит отнести недостаточную эффективность при большой глубине и площади поражений (особенно при гнойных язвах), отсутствие выраженного антибактериального эффекта, необходимость многократного (до 6 раз) ее выполнения, большой вес и габариты применяемого оборудования, делающие затруднительным амбулаторное проведение процедуры.

Диатермокоагуляция — прижигание тканей переменным током высокой частоты (1000—1750 кГц). Метод основан на нагреве тканей до температуры, при которой происходит свертывание белков. Известно, что коагулирующий эффект высокочастотного тока более выражен, чем постоянного тока. Коагуляция вызывает необратимое свертывание белковых тканей при температуре от 43 до 80 °С, при этом при постоянном токе тепло возникает в электроде, а при переменном — в тканях. Последние белеют, сжимаются, теряют свою структуру, обугливаются [3].

Bыраженная коагуляция биологических тканей возникает при силе тока 8 мА на 1 мм электрода. При этой плотности диатермического тока температура тканей непосредственно под электродом достигает 60—80 °С. Поэтому диатермокоагуляция нашла широкое применение в лечении язв роговицы. Согласно экспериментальным и клиническим наблюдениям Э.О. Котелянского [18] и B.Н. Архангельского [1, 2], она является значительно более эффективным и совершенным методом лечения язв роговицы, чем термокаустика. По их данным, коагулирующий эффект распространяется вглубь и в стороны на размер электрода. В.Н. Архангельский считает данный способ наиболее щадяшим в лечении язв роговицы.

В отличие от гальвано- и термокоагуляции процесс заживления роговицы после диатермокоагуляции протекает значительно быстрее, причем образующийся рубец морфологически близок нормальной структуре.

С.А. Шнейдеман и А.А. Майборода [27] на основании гистохимических исследований отмечают, что процесс заживления в тканях глаза после диатермокоагуляции сопровождается накоплением и увеличением в цитоплазме клеток количества РНК, гликопротеидов и гликогена. Л.А. Куликова [21] сообщила об успешном использовании диатермии при ранних проявлениях точечного и древовидного кератита.

Дальнейшее развитие этого метода связано с появлением микродиатермокоагуляции (МДК). Данная процедура проводится под биомикроскопическим контролем с использованием микроэлектродов. В качестве источника энергии применяется портативный микродиатермокоагулятор, разработанный для применения в офтальмологии, что повышает селективность и обеспечивает безопасность процедуры. Показаниями для проведения МДК, по мнению проф. А.А. Каспарова и соавт. [13], являются: поверхностные и глубокие поражения роговицы с изъязвлением, язвенные формы составляют около 50% среди глубоких герпетических поражений роговицы; свежие везикулезные высыпания герпетических пузырьков в эпителии (везикулезный и древовидный кератиты); герпетические язвы с гнойной инфильтрацией (наслоение суперинфекции) в качестве ургентного вмешательства ввиду серьезной опасности для глаза, а также локальные дистрофические и некротические изменения в поверхностных слоях стромы, не сопровождающиеся изъязвлением, но препятствующие выздоровлению.

Исследования, проведенные А.А. Каспаровым [11], доказывают, что диатермокоагуляция и последующая абразия коагулированных тканей в сочетании с интерфероногенотерапией являются эффективным методом лечения древовидного кератита. Лечебное действие диатермокоагуляции связано с ее локальным вирулицидным влиянием, которое может быть обусловлено изменениями, развивающимися в тканях вследствие воздействия высокой температуры, и последующим удалением коагулированных тканей. Клинически установлено ускорение эпителизации пораженных участков после проведенной процедуры. Это позволило автору сделать вывод о стимулирующем влиянии диатермокоагуляции на регенерацию тканей роговицы. Автор считает, что благодаря локальному вирулицидному действию диатермокоагуляцию можно использовать как самостоятельный метод лечения при некоторых поверхностных формах герпетического кератита.

По мнению О.А. Варенко [6], активная тактика лечения больных с вирусными, гнойными и туберкулезными поражениями роговицы в сочетании с МДК значительно улучшает и ускоряет выздоровление пациентов по сравнению с проведением только медикаментозной терапии. Диатермокоагуляция предпочтительна в лечении гнойной инфекции, развившейся самостоятельно или на фоне вирусных кератитов, при прогрессирующем распространении язвы в глубокие слои роговицы.

Особо следует подчеркнуть эффективность МДК в лечении больных, у которых на фоне вирусного кератита развилась суперинфекция (гнойная язва, абсцесс роговицы). Наблюдения свидетельствуют о возможностях успешного купирования начальных и развитых проявлений гнойной инфекции роговицы и подтверждают обоснованность рекомендации В.Н. Архангельского [1] и Э.О. Котелянского [18] по использованию диатермокоагуляции как эффективного средства неотложной помощи при этих поражениях.

Однако до настоящего времени применение МДК ограничивается глубиной изъязвления порядка 30% толщины роговицы и более 3 мм в диаметре. Это связано с риском повреждения глубоких слоев стромы, приводящего к десцеметоцеле и перфорации, а также с формированием в ходе ее выполнения у таких больных стромального дефекта со ступенькообразными краями и большим количеством трудноудалимых некротических масс. Это затрудняет эпителизацию и способствует рецидивированию заболевания [14].

В 1974 г. М.М. Красновым, А.А. Каспаровым и А.В. Большуновым [5, 12, 14, 23] был предложен метод микрохирургического лечения язвенных поражений роговицы — лазерная коагуляция, которая проводилась с помощью аргонового лазера фотокоагулятор Модель 800 (США). При поверхностных, а также неглубоких стромальных язвах коагуляты наносились плотно один к одному, покрывая всю поверхность пораженного участка. При обширных (более 30% площади роговицы) поражениях коагуляты наносились только по краю дефектов. Количество аппликаций составляло 10—130 и более на каждый сеанс. Число сеансов не превышало 3.

В свою очередь, работы В.В. Волкова и соавт. [4, 8, 23] показали, что использование итербий-эрбиевого лазера может приводить к исчезновению субъективных расстройств у пациентов данной группы на 6—10-е сутки. На месте стромального инфильтрата появлялось нежное рубцевание, а при язвах отмечалась быстрая (по наблюдению ряда авторов за те же сроки) эпителизация роговицы.

В последнее время отмечается интерес к применению эксимерного лазера при воспалительных заболеваниях роговицы. О.А. Клокова и С.Р. Хашаова. [17] успешно применили фототерапевтическую кератостромэктомию при герпетическом кератите на семи глазах, из них на пяти — в связи с центральными поверхностными помутнениями роговицы. У пациентов с герпетическим кератитом за весь период наблюдения рецидивов не было.

По мнению проф. А.А. Каспарова [15], использование эксимерного лазера не решает проблему излечения активных стромальных кератитов, однако является весьма успешным в устранении поверхностных помутнений в центральной зоне роговицы после вирусных кератитов.

Другие авторы [29] описывают случай рецидива герпетического кератита с изъязвлением после проведенной фототерапевтической кератэктомии по поводу герпетического кератита.

В данном случае лазерное лечение проводилось без использования параллельно медикаментозной противовирусной терапии, что, по мнению авторов, может приводить к развитию такого рода осложнений.

Общим свойством всех лазерных методов, применяемых для лечения язвенных кератитов, является ограничение воздействия зоной роговицы, в которую возможно проникновение лазерного излучения. Поэтому использование данных методов возможно у пациентов с небольшими и поверхностными язвами. Широкому внедрению лазерных методов лечения язв роговицы препятствуют также высокая стоимость оборудования, его значительные вес и габариты, необходимость длительного обучения персонала.

Таким образом, микрохирургические нетрансплантационные методы лечения язв роговицы позволяют добиться излечения у значительной части больных и имеют ряд преимуществ, таких как возможность амбулаторного применения, безопасность, быстрая реабилитация пациентов. Однако до настоящего времени не решена задача лечения обширных (более 3 мм) и глубоких (30—50% толщины и более) поражений роговицы, особенно при гнойных язвах. Поэтому целесообразным представляется их совершенствование в этом направлении и изучение комбинаций физических воздействий с современной антибактериальной терапией и иммунологическими методами лечения, также показавшими высокую эффективность.