Повреждения глазницы и окологлазничных структур являются достаточно тяжелым видом травм. Часто они сочетаются с повреждением головного мозга и с травмой других областей тела, утяжеляя состояние больного, приводя к снижению качества жизни и инвалидизации самой трудоспособной части населения. Несмотря на огромный опыт, накопленный в отечественной и зарубежной офтальмологии, а также большой арсенал консервативных и хирургических средств лечения, исходы травм глаза остаются тяжелыми [1, 5, 7, 9]. Ранняя и адекватная оценка костных и мягкотканных структурных изменений после травмы позволяет уточнить диагноз и назначить адекватное лечение.

При повреждениях стенок орбиты часто страдают экстраокулярные мышцы (ЭОМ), происходит их ущемление, рубцовая фиксация или смещение. Клинически это проявляется ограничением подвижности глаза, бинокулярным двоением различной степени выраженности, болевым синдромом. Ущемление мышцы при переломе стенки орбиты является показанием для срочного хирургического вмешательства. В этом случае необходимо проведение мобилизации мышцы в течение нескольких дней после травмы [6]. Промедление с проведением операции чревато необратимыми изменениями в ЭОМ, включая фиброз.

Часто при острой травме (особенно при выраженном отеке, наличии сочетанных и комбинированных повреждений) оценка орбитальных повреждений на основании клинических данных не только затруднена, но и в значительном числе случаев может привести к ошибочной тактике лечения. Так, в ряде случаев при проведении тракционного теста на дооперационном этапе может отмечаться некоторое ограничение подвижности глаза. Слабоположительный эффект теста может быть интерпретирован как рестриктивный компонент офтальмоплегии и явиться основанием для рекомендации хирургической мобилизации соответствующей мышцы, хотя хорошо известно, что этот феномен может быть обусловлен непроизвольным сопротивлением пациента. Напротив, отсутствие ограничения пассивных движений, сопровождающее, например, невозможность произвольного отведения глаза, может быть расценено как паралич наружной прямой мышцы. Полученный же результат свидетельствует исключительно об отсутствии рестрикции. В то же время этот тест не панацея. Описаны трудности выполнения теста у пациентов, например, с дефицитом соединительной ткани и кератоконусом, кроме того, возможны тяжелые осложнения [15]. Тем не менее этот метод является основным в дифференциальной диагностике паралитической и рестриктивной офтальмоплегии.

Основными методами визуализации при травмах орбиты являются рентгенография, компьютерная томография (КТ) орбит, а также такие дополнительные лучевые методики, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) орбит.

Обычная рентгенография орбиты (обзорные снимки, томография) не дает сведений о небольших переломах, трещинах костей, оскольчатых переломах без существенного смещения и, что очень важно, о взаиморасположении костных и мягких тканей, об ущемлении мышц, разрывах, рубцовых изменениях, играющих важную роль в ограничении подвижности глаза в отсроченном периоде после травмы [6, 12]. При изолированных травмах орбиты этот метод используется все реже. Доминирующее место в диагностике занимает мультиспиральная КТ (МСКТ) орбит. При этой методике возможна одновременная визуализация костных (состояние края орбиты, ее стенок, канала зрительного нерва) и мягкотканных структур орбиты. Также можно выполнить биометрическое исследование в интересующей плоскости, например, строго по поперечнику мышцы [3, 4, 14, 18, 19].

МРТ позволяет лучше провести визуализацию мягкотканных структур: глазного яблока, орбитальной клетчатки, зрительного нерва и ЭОМ, в том числе в области вершины орбиты. При МРТ отсутствует ионизирующее излучение и тоже имеется возможность получения изображений в различных плоскостях, однако не представляется возможным адекватно оценить состояние костных стенок орбиты; кроме того, исследование противопоказано в том случае, если есть подозрение на наличие металлических инородных тел или металлоконструкций [2, 4, 7, 13, 16, 17].

УЗИ позволяет провести исследование быстро и неинвазивно, многократно выполнив биометрию, однако у обычного контингента больных с тупой травмой орбиты оно малоинформативно. При данном методе невозможно получить информацию о состоянии мягких тканей орбиты в задних ее отделах. Также при проведении УЗИ из-за индивидуальных особенностей лицевого скелета нередко возникают сложности в визуализации некоторых мягкотканных структур, особенно у пациентов с выраженным энофтальмом [2, 4, 9]. К сожалению, в случаях фиксации мышцы в месте перелома УЗИ неинформативно ввиду отсутствия изменений в структуре мышцы и невозможности визуализации костных структур.

В последнее время с развитием современных технологий все больше внимания уделяется лазерной стереолитографии для более детального дооперационного обследования пациентов с деформациями лицевого скелета [10]. Однако эта методика, к сожалению, не дает представления о мягкотканных структурах орбиты, в частности о глазодвигательных мышцах.

Таким образом, известные офтальмологические и рентгенологические методики обследования пациентов с повреждениями орбиты нередко оказываются недостаточно информативными для оценки характера структурных изменений [2, 8, 9]. С целью повышения информативности состояния ЭОМ при травмах орбиты нами предложена методика функциональной МСКТ (ФМСКТ) орбит.

В исследование включены 24 пациента с односторонней деформацией орбиты в период от 4 до 10 нед. У всех, кроме 1 больного, была тупая травма средней зоны лица. У 1 пациента было ранение орбиты металлической пулькой. У всех пациентов отмечено ограничение подвижности глазного яблока от умеренного 17 (70,8%) до выраженного 7 (29,2%) на стороне перелома орбиты. Средний возраст пациентов составил 29 лет. В 23 случаях пациенты предъявляли жалобы на бинокулярное двоение. У 4 пациентов отмечался выраженный болевой синдром в определенном положении взора. Всем больным было выполнено полное офтальмологическое обследование, а также проведены такие исследования, как тракционный тест, экзофтальмометрия, орбитометрия, ФМСКТ и УЗИ орбит.

Исследования проводили на мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba Aquillion ONE по программе костной и мягкотканной реконструкции в спиральном режиме. Голову пациента располагали в стандартной головной подставке и фиксировали для предупреждения изменения положения. Первую серию срезов проводили в спиральном режиме в аксиальной проекции от уровня альвеолярных отростков верхней челюсти до теменных бугров. Ход сканирования — к своду черепа. После получения изображений в аксиальной плоскости с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25 мм у всех пациентов выполняли мультипланарную реконструкцию в коронарной проекции. Затем проводили исследование по программе мягкотканной реконструкции в динамическом режиме с одновременным движением глаз в определенной последовательности. Методика проведения ФМСКТ была следующая: пациент смотрел вверх, затем по команде исследователя переводил взор вниз, далее — вправо и влево. Все перемещения взора занимали 4—8 с. Таким образом, каждое положение взора было зафиксировано в течение 1—2 с. Протокол исследования представлен ниже.

Протокол ФМСКТ орбит:

— режим томографирования — динамический;

— количество срезов — 320;

— ширина среза — 0,5 мм;

— напряжение — 80 кВ;

— сила тока — 125 мА;

— зона томографирования — около 6 см;

— время исследования — 4—8 с;

— тип реконструкции — мягкотканный;

— лучевая нагрузка — 1,5—2 мЗв.

При ФМСКТ определяли поперечные размеры прямых мышц в фазе сокращения и расслабления. Также проводили оценку положения мышц по отношению к костным отломкам и деформированным стенкам в момент движения глазных яблок, определяли места ущемления и/или фиксации прямых мышц. Измерения параметров и плотности ЭОМ проводили на уровне задней трети брюшка мышцы в соответствии с анатомическими данными [11]. Результаты исследования заносили в протокол.

Было выполнено 15 реконструктивных операций на орбите. В качестве имплантационных материалов использовали аллоплант для пластики орбиты, политетрафторэтилен, деминерализованный костный имплантат, углеродный войлок. У 1 пациента удалена металлическая пулька. В 4 наблюдениях для улучшения мобилизации мышцы интраорбитально вводили 10—15 ЕД ботулотоксина типа А.

При ФМСКТ у 10 пациентов с ограничением подвижности глаза по вертикали удалось выявить фиксацию нижней прямой мышцы к месту перелома нижней стенки орбиты тяжами. Установлено, что рубцы оказывали влияние на подвижность нижней прямой мышцы, при этом ее сократительная способность сохранялась в полном объеме (рис. 1, а, б).

У 2 пациентов на стороне деформации орбиты и при невозможности отведения глазного яблока кнаружи результат тракционного теста был отрицательным. Пассивная подвижность глаза в этих случаях коррелировала с полным отсутствием функциональной активности наружной прямой мышцы при попытке пациентом сменить направление взора при проведении ФМСКТ орбит. ФМСКТ орбит позволила провести дифференциальную диагностику и подтвердить диагноз паралича отводящего нерва в обоих случаях. Так, у больного Ф., 35 лет, сократительная активность наружной прямой мышцы левого глаза полностью отсутствовала (рис. 3, а, б).

При ФМСКТ было выявлено инородное тело орбиты: металлическая пулька (1 наблюдение), а также костные отломки, вклинившиеся в ЭОМ (2 наблюдения). Проведение ФМСКТ позволило оценить взаимоотношения инородного тела, мягкотканных структур орбиты и костных стенок при движении глазных яблок, что было очень важным в выборе тактики лечения. Так, в случае с металлической пулькой, последняя находилась под глазом, прилежа к нему в зоне экватора. С помощью ФМСКТ удалось выявить, что пулька размером 4 мм смещалась вместе с глазом при изменении пациентом направления взора и была фиксирована к склере. У другого пациента, получившего травму при падении со скалы, с 15-метровой высоты, с жалобами на сильные боли при взгляде кверху и двоение был обнаружен костный отломок верхней стенки орбиты. Отломок острым концом вклинивался в мышцу, поднимающую верхнее веко, и в верхнюю прямую мышцу. В данном случае функциональное исследование показало, что костный отломок неподвижен, а сократительная способность ЭОМ не изменена. Больной был консультирован нейрохирургом, от оперативного лечения было предложено воздержаться. Через 3 нед болевой синдром регрессировал, бинокулярное двоение уменьшилось, положение и подвижность век нормализовались. Пациент находится под наблюдением офтальмолога без отрицательной динамики в течение 15 мес после травмы.

У некоторых пациентов было выявлено изменение размеров прямых мышц при попытке изменения направления взора, что, по нашему мнению, может свидетельствовать о потенциале сократительной способности соответствующих мышц. Это было особенно ценно у пациентов при сложностях дифференциальной диагностики с паралитической патологией в отсутствие убедительных признаков рестриктивного генеза поражения. Особую важность полученные данные имели для оценки степени поражения мышцы и определения места ее фиксации.

Проводили сопоставление возможностей ФМСКТ, ультразвукового и офтальмологического обследования.

В 13 случаях результаты трех диагностических методов были сопоставимы, в 6 — с помощью ФМСКТ были получены более точные данные. В одном случае при повреждении верхней стенки орбиты и предполагаемом на основании данных УЗИ (в В-режиме) разрыве верхней прямой мышцы ФМСКТ позволила визуализировать смещение мышцы, целостность которой и сократительная способность не были нарушены, что подтвердилось в последующем клинической динамикой и позволило избежать хирургического вмешательства.

При анализе данных литературы нами было обнаружено, что два десятилетия назад была предпринята попытка при КТ оценить состояние «ретробульбарных структур» при перемене положения взора [20]. Однако из-за низких диагностических возможностей, высокой дозы облучения (превышающая дозу при проведении обычной КТ орбит в 80 раз) данная методика не нашла последователей и дальнейшего развития не получила.

Полученные нами данные позволили существенно дополнить результаты стандартной МСКТ орбит. Практически во всех случаях диагностируемые при ФМСКТ находки были подтверждены интраоперационно. Нами было проведено 12 пластик орбиты с освобождением ЭОМ и использованием различных имплантатов.

Получены первые данные, свидетельствующие о том, что ФМСКТ позволяет не только детализировать характер повреждений и расположение внутриорбитальных структур, но и оценить особенности подвижности и сократительную способность прямых мышц глаза. ФМСКТ открывает принципиально новые перспективы неинвазивной визуальной диагностики при посттравматических глазодвигательных нарушениях.