В настоящее время кератопластика у ряда больных с развитой стадией эндотелиально-эпителиальной дистрофии является единственной возможностью купирования патологического процесса, зрительной реабилитации. Современная эндотелиальная кератопластика (ЭКП) является операцией выбора в лечении буллезной кератопатии. Она позволяет замещать только вовлеченный в патологический процесс задний слой роговицы. К позитивным характеристикам ЭКП следует отнести малый объем трансплантируемой ткани, отсутствие или минимальное количество швов, фиксирующих трансплантат, уменьшающих деформацию трансплантата и риск врастания сосудов. Таким образом минимизируется риск реакции тканевой несовместимости и выраженность послеоперационного астигматизма.

Для ЭКП в отличие от сквозной характерен короткий период послеоперационной реабилитации и быстрая стабилизация рефракции [12]. За десятилетие применения ЭКП происходила ее постоянная модернизация.

Предложенная в 70-х годах мануальная задняя послойная ЭКП [2, 10] не нашла широкого применения из-за сложности выполнения и осложнений, характерных для послойных кератопластик.

В 1996 г. М. Busin на конгрессе Американской офтальмологической академии доложил об одном из современных вариантов задней послойной ЭКП с формированием лоскута собственных передних слоев при применении микрокератома [3]. Техника операции включала формирование лоскута передних слоев роговицы на ножке микрокератомом у реципиента, трепанирование и замещение задних слоев донорским трансплантатом. В 90-х годах также активно начала развиваться концепция склеролимбального доступа для ЭКП [5]. В 1998 г. G. Melles и соавт. предложили через 9 мм лимбальный разрез специальными шпателями расслаивать задние слои стромы, формируя стромальный карман. В карман вводили специальный трепан. Иссекали задние слои стромы, десцеметову мембрану, поврежденный эндотелий и замещали донорскими аналогичными слоями. На область разреза накладывали швы [7]. В дальнейшем техника операции совершенствовалась. Вместо трепана стали использовать специальные ножницы, что позволило уменьшить разрез. M. Terry, применив подобную технику, назвал ее глубокой послойной ЭКП (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty — DLEK) [15—17].

В 2004 г. G. Melles и соавт. предложили через тоннельный лимбальный разрез отслаивать диск десцеметовой мембраны с пораженным эндотелием 9 мм в диаметре со стороны передней камеры — десцеметорексис [8]. Это позволило получить более гладкую поверхность собственной роговицы, контактирующую с трансплантатом. Операция стала называться ЭКП с удалением десцеметовой мембраны (Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty — DSEK) [11]. М. Gorovoy [4] для подготовки трансплантата применил микрокератом, что улучшило качество среза трансплантата и уменьшило риск осложнений при его выкраивании. Такая операция называется автоматизированная ЭКП с удалением десцеметовой мембраны (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty — DSAEK).

В 2006 г. G. Melles и соавт. опубликовали результаты новой модификации ЭКП с трансплантацией десцеметовой мембраны — Descemet’s Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) [9]. При выполнении DMEK пересаживали только десцеметову мембрану с эндотелиальным слоем. У больного удаляли собственную десцеметову мембрану с поврежденным эндотелием. Свернутую донорскую десцеметову мембрану вводили в переднюю камеру через 3-миллиметровый разрез инжектором или пипеткой и там расправляли, прижимая к строме роговицы воздухом. Операция обеспечивала, по мнению авторов, более раннюю реабилитацию, более высокую остроту зрения, меньшую рефракционную погрешность, чем DSАEK, из-за отсутствия стромы трансплантата, меньшей длины разреза [2]. В то же время выполнить DMEK значительно труднее, главным образом на этапе выделения донорской десцеметовой мембраны с корнеосклерального лоскута и расправления ее в передней камере. Частота неполного отслоения трансплантата десцеметовой мембраны после DMEK, требующая повторного введения воздуха, достигает 87% [14]. В 2008 г. Р. Studeny и соавт. предложили усовершенствовать методику DMEK, мануально выкраивая трансплантат десцеметовой мембраны с периферическим кольцом стромы [14]. После введения в переднюю камеру такой трансплантат расправляется значительно легче. Позднее для получения подобного трансплантата стали применять микрокератом (Descemet Membrane Automated Endothelial Keratoplasty — DMAEK) [6].

Цель работы — оценка результатов различных модификаций автоматизированной ЭКП у больных с буллезной кератопатией.

В исследование были включены 72 пациента (72 глаза) с буллезной кератопатией с отсутствием видимых центральных помутнений роговицы, которым выполнили ЭКП. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от модификации выполненной им ЭКП.

Пациентам 1-й группы производили автоматизированную ЭКП с формированием поверхностного лоскута.

С 2006 по 2008 г. прооперировано 18 пациентов (18 глаз), 9 женщин и 9 мужчин в возрасте от 67 до 84 лет. У всех пациентов была псевдофакичная буллезная кератопатия с болевым синдромом. Острота зрения до операции в среднем составляла 0,02±0,01. Сопутствующая глаукома имелась у 11 больных (11 глаз); из них у 3 в анамнезе была оперированная компенсированная глаукома, у 3 наблюдалась декомпенсация внутриглазного давления на фоне ранее оперированной глаукомы, у 4 — компенсированная глаукома на медикаментозном режиме, декомпенсированная — у 1. На 4 глазах отмечали артифакию с переднекамерной интраокулярной линзой (ИОЛ). На 1 глазу наблюдали выпадение части оптического элемента заднекамерной ИОЛ в переднюю камеру, на 1 — дислокацию грибовидной зрачковой ИОЛ.

Автоматизированную ЭКП с формированием поверхностного лоскута выполняли следующим образом: после проведения ретробульбарной анестезии микрокератомом MORIA One формировали лоскут на ножке основанием к носу глубиной около 250 мкм, 9—9,5 мм в диаметре. После откидывания лоскута трепаном 6,5—7,1 мм иссекали глубокие слои стромы, десцеметову мембрану и эндотелий. Из донорского глаза получали трансплантат аналогичных слоев после срезания микрокетатомом передних слоев роговицы донорского глаза толщиной около 250 мкм. Диаметр трансплантата всегда превышал на 0,3—0,5 мм размер ложа реципиента. Дополнительно при доступе «открытое небо» произвели замену переднекамерной ИОЛ на заднекамерную с шовной фиксацией к склере у 5 пациентов, переднюю витрэктомию — у 5, репозицию ИОЛ — в 1 случае и пластику радужки — в 3. Трансплантат укладывали в ложе реципиента, покрывали лоскутом на ножке передних слоев стромы. Лоскут фиксировали непрерывным швом 10-0. Переднюю камеру восстанавливали воздухом. Трансплантат фиксировали в ложе без швов с помощью воздуха за счет адгезии срезанных поверхностей у 6 пациентов. В 12 случаях выполняли временную шовную фиксацию трансплантата на срок от 3 до 5 дней по нашей методике (патент №2348388) для предотвращения дислокации трансплантата (рис. 1).

Непрерывный шов, фиксирующий лоскут передних слоев стромы, удаляли через 5 мес после оперативного вмешательства.

Пациентам 2-й группы выполняли DSAEK. С 2007 по 2009 г. прооперировано 26 пациентов (26 глаз), 15 женщин и 11 мужчин в возрасте от 53 до 84 лет. 21 пациент имел псевдофакичную буллезную кератопатию, 5 — дистрофию Фукса. Острота зрения до операции с максимальной очковой коррекцией составляла в среднем 0,029±0,03. До операции сопутствующая глаукома на комбинированном медикаментозном режиме имелась у 5 пациентов, у 3 из них — ранее оперированная. Частичная нисходящая атрофия зрительного нерва выявлена у одного пациента, амблиопия — также у одного. На авитреальном глазу кератопластика произведена у одного больного. В 5 случаях дистрофии Фукса первым этапом операции выполнялась факоэмульсификация.

DSAEK выполняли следующим образом: под эпибульбарной анестезией удаляли отечный эпителий роговицы. Дополнительно оценивали степень прозрачности передних слоев без эпителия. При отсутствии помутнений и неровностей передней поверхности приступали к выкраиванию трансплантата.

Микрокератомом Moria One делали срез роговицы на глубину 350—400 мкм. Удаляли срезанный лоскут передних слоев роговицы. Вакуумным пробойником для донорской роговицы 8,5 или 9,0 мм в зависимости от размера роговицы пациента выкраивали трансплантат задних слоев со стороны эндотелия. На эндотелий наносили небольшое количество протектора эндотелия роговицы. Через край стромальной части трансплантата проводили нить 10-0 двумя длинными прямыми иглами длиной 16 мм для склеральной фиксации хрусталика. С диаметрально противоположной стороны трансплантата через край стромальной части проводили нейлоновую нить 10-0 (рис. 2).

После ретробульбарной анестезии темпорально ножом 1,2 мм производили тоннельный разрез на ширину лезвия, который начинался в 1 мм кнаружи от лимба. В переднюю камеру вводили протектор эндотелия роговицы или устанавливали поддерживатель передней камеры через дополнительный разрез роговицы. Трепаном или специальным разметчиком намечали на передней поверхности роговицы круговую границу 8,5 или 9 мм в диаметре в зависимости от размера трансплантата. Ножом для десцеметорексиса, введенным в переднюю камеру, проводили разрез десцеметовой оболочки немного кнутри от намеченной границы, чтобы в дальнейшем трансплантат несколько перекрывал ту зону, где удалена десцеметова мембрана. Специальными скребцами десцеметову мембрану с пораженным эндотелием отслаивали от стромы и удаляли из передней камеры. По периферии десцеметорексиса со стороны передней камеры осуществляли некоторое разволокнение стромальной поверхности для лучшей адгезии трансплантата. Тоннельный разрез роговицы расширяли до 5 мм. Обе длинные иглы, расположенные на концах одной нити, ранее проведенной через край трансплантата, поочередно вводили в переднюю камеру глаза через тоннельный разрез, вкалывали в роговицу со стороны передней камеры рядом друг с другом в проекции, намеченной на передней поверхности круговой границы, на стороне, диаметрально противоположной тоннельному разрезу. Выкол игл осуществляли на переднюю поверхность роговицы. Посредством натяжения этого шва трансплантат втягивали в переднюю камеру через тоннельный разрез. Иглы другого нейлонового шва аналогичным образом вкалывали со стороны передней камеры и выкалывали на переднюю поверхность роговицы по намеченной круговой границе на стороне тоннельного разреза. Оба шва натягивали без значительного усилия (патент №2365360) и завязывали на передней поверхности роговицы. Трансплантат, как правило, практически полностью расправлялся и центрировался. Тоннельный разрез ушивали (рис. 3).

Пациентам 3-й группы выполняли DSAEK с использованием тонких трансплантатов толщиной 150—80 мкм. В 2010 г. прооперировано 20 пациентов (11 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 61 года до 78 лет. У 17 пациентов имелась псевдофакичная буллезная кератопатия, у 3 — дистрофия Фукса. Острота зрения до операции с максимальной очковой коррекцией составляла в среднем 0,03±0,03. До операции сопутствующая глаукома на комбинированном медикаментозном режиме имелась у 6 пациентов, у 2 из них ранее оперированная. У 3 пациентов с дистрофией Фукса первым этапом операции выполнялась факоэмульсификация.

DSAEK с использованием тонких трансплантатов выполняли следующим образом: техника удаления десцеметовой мембраны у пациентов этой группы была аналогична технике DSAEK. Для выкраивания трансплантата производили несколько срезов роговицы донора (как правило, 2) микрокератомом в зависимости от данных интраоперационной пахиметрии, достигая минимальной толщины задних стромальных слоев. Для этого использовали вариации различных головок микрокератома, позволяющих делать срезы на разной глубине. Затем из корнеосклерального лоскута вакуумным пробойником для донорской роговицы 8,5 или 9,0 мм в зависимости от размера роговицы пациента выкраивали трансплантат задних слоев со стороны эндотелия. На эндотелий наносили небольшое количество протектора эндотелия роговицы. Для введения трансплантата в переднюю камеру применяли специальный глайдер и цанговый пинцет.

Пациентам 4-й группы проводили автоматизированную ЭКП с трансплантацией десцеметовой мембраны со стромальным кольцом (DMAEK) (рис. 8, а, б).

DMAEK выполняли следующим образом. На донорском глазу микрокератомом Moria One срезали и удаляли переднюю часть роговицы толщиной 350—400 мкм 9—10 мм в диаметре. Затем корнеосклеральный лоскут укладывали эндотелием вверх. Под десцеметову мембрану вводили иглу 0,45 мм в диаметре (26 G) срезом вверх на 2-миллиметровом шприце с воздухом. Вкол осуществляли на крайней периферии роговицы и проводили иглу парацентрально до середины роговицы прямо под десцеметовой мембраной, стараясь не углубляться в строму. С определенным усилием воздух вводили под десцеметову мембрану до образования пузыря отслоенной мембраны около 7 мм в диаметре. Большее количество воздуха откачивали обратно в шприц, добиваясь спадения пузыря. На эндотелий роговицы наносили протектор эндотелиальных клеток. Корнеосклеральный лоскут переворачивали и устанавливали в искусственную переднюю камеру (Moria). Вакуумным трепаном 7 мм в диаметре делали насечку в пневматизированных задних слоях стромы на глубину около 150—200 мкм. С помощью лезвия, ножниц и шпателя иссекали глубокие слои стромы, отслоенные от десцеметовой мембраны. Извлекали лоскут из устройства. Вновь переворачивали его эндотелиальным слоем вверх и трепанировали с помощью вакуумного пробойника для донорской роговицы 9 мм в диаметре. Таким образом получали трансплантат 9 мм в диаметре, в котором центральная часть 7 мм в диаметре, представляющая собой обнаженную десцеметову мембрану с эндотелием, была окружена каймой стромы роговицы шириной 1 мм.

На глазу пациента после ретробульбарной анестезии, акинезии удаляли отечный эпителий роговицы, если отек затруднял четкий обзор передней камеры. Темпорально ножом 1,2 мм формировали тоннельный разрез на ширину лезвия, который начинался в 1 мм кнаружи от лимба. Устанавливали поддерживатель передней камеры через дополнительный разрез роговицы. Трепаном или специальным разметчиком намечали на передней поверхности роговицы круговую границу 8 мм в диаметре. Ножом для десцеметорексиса, введенным в переднюю камеру, рассекали десцеметову оболочку по намеченной границе. Специальными скребцами десцеметова мембрана отслаивалась от стромы и удалялась из передней камеры. После расширения тоннельного разреза роговицы до 4 мм через сформированный доступ втягивали трансплантат в переднюю камеру с помощью цангового пинцета. Пинцет вводили в переднюю камеру через парацентез с противоположной доступу стороны роговицы. Трансплантат, как правило, практически полностью расправлялся в передней камере. Тоннельный разрез ушивали. В переднюю камеру под трансплантат вводили воздух, восполняющий камеру, полностью расправляющий и прижимающий трансплантат всей его передней поверхностью к строме роговицы. Затем осуществляли разглаживающие движения шпателем по передней поверхности роговицы для центрации трансплантата и эвакуации жидкости из интерфейса. Швы роговичного разреза удаляли через 2 нед. При задержке эпителизации применяли мягкие контактные линзы.

В 1-й группе (рис. 4)

В 22% случаев (4 глаза) отмечен рецидив кератопатии.

В 11% случаев (2 глаза) на фоне декомпенсации, предшествующей кератопластике глаукомы, произошел краевой лизис роговичного лоскута с последующим помутнением трансплантата и передних слоев роговицы.

Острота зрения через 1,5 мес после удаления шва (табл. 1),

Дополнительными причинами, снижающими остроту зрения, были: макулодистрофия — 4 глаза, глаукомная нейропатия — 8 глаз, вторичная катаракта — 3 глаза.

Величина астигматизма по данным рефрактометрии варьировала от 0,37 до 8,0 дптр, составляя в среднем 4,05±2,02 дптр. Сферический компонент был в пределах 0—3,75 дптр, составляя в среднем 1,8±1,14 дптр. Роговичный астигматизм был от 1,47 до 7,0 дптр со средним значением 3,63±1,71 дптр (табл. 2).

Количество эндотелиальных клеток в 1 мм²(табл. 3)

(в среднем до 1669±280). Ко второму году наблюдения среднее значение клеток снизилось до 1413±470, а к третьему году — до 1196±462. Данные зеркальной микроскопии подтверждались данными конфокальной прижизненной микроскопии (Confoscan IV NIDEK).

Толщина роговицы через 1 год после операции составляла 500—565 мкм (в среднем 521,4±18,9 мкм).

У больных 1-й группы выявлены следующие послеоперационные осложнения:

— дислокация трансплантата без шовной фиксации на следующий день после операции отмечена у 1 пациента, произведена репозиция;

— посткератопластическая глаукома у 4 пациентов, которые имели предшествующую кератопластике компенсированную на медикаментозном режиме глаукому, в 3 случаях ранее оперированную. Декомпенсация наступала в сроки от 1 до 3 мес после кератопластики. В 3 случаях потребовалось повторное антиглаукоматозное хирургическое вмешательство, после которого была достигнута компенсация;

— краевой лизис лоскута у 2 пациентов, что мы связываем с подъемом внутриглазного давления в сроки от 1 до 1,5 мес после операции;

— рецидив дистрофии роговицы у 4 пациентов. Возможными причинами рецидива явились: киста радужки с формированием плоскостной передней синехии, повторная дислокация грибовидной ИОЛ, антиглаукоматозная дренажная система.

Во 2-й группе (рис. 5)

Дополнительными причинами, снижающими остроту зрения, были: макулодистрофия — 3 глаза, глаукомная нейропатия — 3 глаза, амблиопия — 1 глаз, вторичная катаракта — 3 глаза, частичная нисходящая атрофия зрительного нерва — 1, облачковидные центральные помутнения в передних слоях стромы — 2.

Через 6 мес после операции величина астигматизма по данным рефрактометрии варьировала от 0,5 до 6,0 дптр, составляя в среднем 2,07±1,38 дптр. Сферический компонент варьировал в пределах 0—5,25 дптр, составляя в среднем 1,63±1,32 дптр. Роговичный астигматизм составил от 0,3 до 6,25 дптр со средним значением 1,64±0,87 дптр (см. табл. 2). Количество эндотелиальных клеток в 1 мм² по данным зеркальной и конфокальной микроскопии через 6 мес после операции составляло в среднем 1996±275 и концу года было 1746±447, через 2 года — 1484±268, через 3 года — 1340±354 (см. табл. 3).

Толщина роговицы через 6 мес после операции варьировала от 571 до 680 мкм (в среднем 636,8±29,8 мкм).

У больных 2-й группы выявлены следующие послеоперационные осложнения:

— наличие ложной камеры (частичное отслоение трансплантата) (рис. 6)

— задержка эпителизации на 5 (19%) глазах. При отсутствии полной эпителизации в срок 5—7 дней после операции использовали мягкую контактную линзу, способствовавшую полной эпителизации роговицы в течение 3—5 сут;

— гипертензия в раннем послеоперационном периоде у 3 пациентов купировалась назначением гипотензивного режима. У одного пациента с дважды оперированной ранее глаукомой на медикаментозном режиме через 3 нед после операции наступила декомпенсация внутриглазного давления. Компенсация внутриглазного давления была достигнута после усиления гипотензивного режима и сокращения инстилляций стероидов.

В 3-й группе (рис. 7)

Острота зрения через 3 мес после операции без коррекции составляла в среднем 0,38±0,16, с максимальной очковой коррекцией — 0,51±0,18 (см. табл. 1).

Другими причинами, снижающими остроту зрения, были: макулодистрофия — 3 глаза, глаукомная нейропатия — 2 глаза. Величина астигматизма по данным рефрактометрии варьировала от 0,5 до 5,0 дптр, составляя в среднем 2,1±1,38 дптр. Сферический компонент варьировал в пределах 0—3,75 дптр, составляя в среднем 1,63±1,1 дптр. Роговичный астигматизм составил от 0,5 до 4,0 дптр со средним значением 1,8±0,98 дптр (см. табл. 2). Количество эндотелиальных клеток в 1 мм² по данным зеркальной и конфокальной микроскопии через 6 мес после операции составляло в среднем 1922±300 и к концу года было 1615±436 (см. табл. 3).

Толщина роговицы через 3 мес после операции составляла 545—635 мкм (в среднем 610,8±23,3 мкм).

В дальнейшем она оставалась стабильной.

У больных 3-й группы выявлены следующие послеоперационные осложнения:

— наличие ложной камеры (частичное отслоение трансплантата) у 2 (10%) пациентов на следующий день после операции. Потребовалось повторное введение воздуха в переднюю камеру;

— задержка эпителизации на 4 (20%) глазах. При отсутствии полной эпителизации в срок 5—7 дней после операции использовали мягкую контактную линзу;

— гипертензия в раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов купировалась назначением гипотензивного режима.

В 4-й группе (рис. 8) прозрачное приживление трансплантата достигнуто у 7 (87,5%) пациентов (7 глаз) из 8 прооперированных. У одного пациента, несмотря на полное прилегание трансплантата к строме после повторного введения воздуха, роговица оставалась отечной с буллами эпителия в течение 1,5 мес после операции, поэтому ему произведена рэ-кератопластика по технологии DSAEK. Острота зрения через 3 мес после операции без коррекции составляла 0,4±0,23, с максимальной очковой коррекцией — 0,66±0,15(см. табл. 1).

Дополнительными причинами, снижающими остроту зрения, были: макулодистрофия — 1 глаз, глаукомная нейропатия — 3 глаза. Данные клинической рефракции и кератометрии, полученные через 3 мес после операции, оставались стабильными в последующий период наблюдения. Величина астигматизма по данным рефрактометрии варьировала от 0,25 до 4,0 дптр, составляя в среднем 1,9±1,5 дптр. Сферический компонент варьировал в пределах 0,75—2,5 дптр, составляя в среднем 1,8±0,77 дптр. Роговичный астигматизм был от 0,75 до 3,62 дптр со средним значением 1,98±1,14 дптр (см. табл. 2). Количество эндотелиальных клеток в 1 мм² по данным зеркальной и конфокальной микроскопии через 6 мес после операции составляло в среднем 1854±238 и к концу года снижалось до 1666±283 (см. табл. 3).

Толщина роговицы через 3 мес после операции составляла от 472 до 560 мкм (в среднем 517,4±28,5 мкм) и оставалась достаточно стабильной.

У больных 4-й группы выявлены следующие ранние послеоперационные осложнения:

— наличие ложной камеры (частичное отслоение трансплантата) на следующий день после операции у 5 (62,5%) пациентов из 8 прооперированных. Потребовалось повторное введение воздуха в переднюю камеру, в трех случаях — дважды для полного прилегания трансплантата к строме;

— задержка эпителизации на одном глазу. Использовали мягкую контактную линзу, под которой роговица заэпителизировалась полностью к 4-м суткам после операции;

— несмотря на полное прилегание трансплантата к строме после повторного введения воздуха, у одного пациента роговица оставалась отечной с буллами эпителия в течение 1,5 мес после операции. Была произведена рэ-кератопластика по технологии DSAEK;

— при подготовке трансплантата в 3 случаях произошел разрыв десцеметовой мембраны на этапе формирования воздушного пузыря. Такие трансплантаты отбраковывались. В одном случае отделить десцеметову мембрану воздухом удалось лишь частично.

Таким образом, автоматизированная ЭКП с формированием поверхностного лоскута (1-я группа) у больных с буллезной кератопатией позволяет значительно сократить период послеоперационной реабилитации в сравнении со сквозной кератопластикой. В то же время частота прозрачного приживления трансплантата, риск реакции тканевой несовместимости, рефракционные нарушения и потери эндотелиальных клеток сопоставимы. В отличие от задних кератопластик через малые разрезы (2—4-я группы), толщина роговицы после операции близка к нормальной, а доступ «открытое небо» является более удобным для сочетанных интраокулярных процедур на переднем отрезке глаза. Предложенный способ временной шовной фиксации трансплантата обеспечивает его надежную адаптацию, предотвращая дислокацию. Отрицательной стороной данной техники операции являются осложнения, характерные для роговичного лоскута (краевой лизис, возможное врастание эпителия под лоскут), и небольшой диаметр трансплантата (7—7,5 мм), соответственно и меньшее количество пересаживаемых эндотелиальных клеток в сравнении с эндотелиальными кератопластиками через малые разрезы и грибовидной кератопластикой.

Автоматизированные ЭКП через малые разрезы (2—4-я группы) позволяют добиться высокой частоты прозрачного приживления трансплантата при низком риске реакции тканевой несовместимости. Неоспоримыми преимуществами таких операций являются минимальные нарушения кривизны передней поверхности роговицы, сохранение иннервации передних слоев, отсутствие длительной шовной фиксации и связанных со швами осложнений, короткий период реабилитации, несложное выполнение реоперации при неудаче. После DSAEK (2-я группа) потери эндотелиальных клеток сопоставимы с результатами сквозной кератопластики. Предложенный способ временной шовной фиксации трансплантата обеспечивает его надежную адаптацию, предотвращая дислокацию в переднюю камеру, что по данным литературы является наиболее частым послеоперационным осложнением. Данная техника может быть особенно ценной при оперативном лечении глаз с афакией и аниридией, когда фиксация воздухом может быть затруднена.

Преимуществами DMAEK (4-я группа) по сравнению с DSAEK являются лучшая острота зрения, более быстрая зрительная реабилитация, стабилизация рефракции наступает к 3 мес. Сохраняется естественная толщина роговицы и ее архитектоника в центральной 7-миллиметровой зоне. Минимальное количество слоев роговицы трансплантата обеспечивает меньшую антигенную нагрузку. Потери эндотелиальных клеток незначительно выше чем, при DSAEK.

Тем не менее процесс выкраивания трансплантата достаточно трудоемкий и сопряжен с высоким риском разрыва десцеметовой мембраны. Высока частота образования ложной камеры в послеоперационном периоде.

Автоматизированная ЭКП с использованием тонких трансплантатов (3-я группа) относительно проста в исполнении, сравнима с DSAEK, а по времени реабилитации, стабилизации основных функций сопоставима с DMAEK.

У единичных пациентов 2—4-й групп, которым удавалось сделать рефрактометрию до операции, в послеоперационном периоде прослеживался сдвиг сферического компонента в гиперметропическую сторону в пределах 2 дптр в прямой зависимости от толщины трансплантата. На степень послеоперационного астигматизма у артифакичных больных значительное влияние оказывала протяженность (до 10 мм) имевшегося рубца роговицы после хирургии катаракты.

Таким образом, учитывая полученные результаты, пациентам преклонного возраста с тяжелой глазной патологией — сопутствующие заболевания глаз, неоднократные операции глаз, развитые стадии кератопатии — мы рекомендуем выполнять автоматизированную ЭКП с использованием тонких трансплантатов.

Автоматизированная ЭКП с трансплантацией десцеметовой мембраны является перспективным вариантом операции, позволяющим достигать наиболее высоких функциональных результатов.