БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса

КДО — конечный диастолической объем

КСО — конечный систолический объем

ЛЖ — левый желудочек

СДЛА — систолическое давление в легочной артерии

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФН — физическая нагрузка

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭхоКГ — эхокардиография

E_mitr/Av.e’ — отношение скорости раннего трансмитрального наполнения к усредненной скорости движения базального сегмента боковой стенки и межжелудочковой перегородки в период раннего наполнения ЛЖ

E_mitr/A_mitr – отношение скорости раннего трансмитрального наполнения к скорости наполнения в систолу предсердий

GCS_apex — глобальная деформация ЛЖ по окружности на уровне верхушки

GCS_MV — глобальная деформация ЛЖ по окружности на уровне базальных отделов

GLS — глобальная деформация ЛЖ в продольном направлении

IS — индекс сферичности ЛЖ

Rot_Apex — вращение ЛЖ на уровне верхушки

Rot_MV — вращение ЛЖ на базальном уровне отделов

Twist — скручивание ЛЖ

Скручивание левого желудочка (ЛЖ) играет важную роль в адекватном гемодинамическом обеспечении потребностей организма при возрастающей физической нагрузке (ФН) у здоровых лиц [1]. Различные заболевания и состояния, связанные с нарушением функции ЛЖ, сопровождаются нарушением скручивания [2—4]. Подобные изменения описаны и у лиц с кардиомиопатиями и нарушениями внутрижелудочкого проведения по типу блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) [5—7]. Однако состояние скручивания ЛЖ у лиц с нарушениями внутрижелудочкого проведения с сохраненной систолической и диастолической функциями при выполнении ФН остается неизвестной.

Цель нашей работы состояла в оценке скручивания ЛЖ в покое и во время теста с ФН у пациентов с идиопатической полной БЛНПГ.

В исследование включены 52 пациента с промежуточной претестовой вероятностью наличия ишемической болезни сердца. Всем больным проведено стандартное клиническое обследование с выполнением объективного осмотра, оценкой анамнеза, электрокардио- и коронарографией. Критериями исключения из исследования служили фракция выброса (ФВ) менее 45%, наличие в анамнезе инфаркта миокарда или реваскуляризации миокарда, стеноз более 50% одной коронарной артерии или более, органическое поражение клапанов сердца, перенесенный инсульт менее 6 мес назад, системная артериальная гипертония (>160/100 мм рт.ст.), частые алкогольные эксцессы в анамнезе, стойкие наджелудочковые тахиаритмии, системные заболевания, болезни перикарда, врожденные пороки сердца, легочное сердце. Всех обследованных разделили на 2 группы. Группу БЛНПГ составили 34 пациента с идиопатической полной БЛНПГ, со средней продолжительностью комплекса QRS на электрокардиограмме 153,1±24,5 мс. Группу контроля составили 18 практически здоровых добровольцев. В группе БЛНПГ было 14 (41%) мужчин и 20 (59%) женщин, в группе контроля — 8 (44%) и 10 (56%). Все включенные в исследование пациенты подписали информированные согласия на проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) и анализ исследования по записям.

Исследование сердца проводили на ультразвуковом аппарате Vivid-S6 с использованием матричного секторного фазированного датчика M4S (1,5—4,3 MГц). С целью изучения вращательного движения ЛЖ выполняли ЭхоКГ в двухмерном режиме по стандартной методике из парастернального доступа по короткой оси ЛЖ на уровне митрального клапана и верхушки. Оценку вращения и скручивания ЛЖ проводили с помощью ультразвуковой технологии двухмерной Speckle Tracking Imaging с использованием программы (Echopac PC, GE Healthcare). По кривым, полученным на уровне митрального клапана и верхушечных сегментов, рассчитывали вращение ЛЖ в конце систолы на базальном (Rot_MV) и апикальном уровнях (Rot_apex), выраженное в градусах (см. рисунок). Результирующее скручивание ЛЖ (Twist) оценивали количественно как выраженную в градусах разность значений ротации верхушки и ротации на базальном уровне [8].

Из апикальных позиций на уровне 4 и 2 камер определяли конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем (КСО) по Симпсону с оценкой ФВ Л.Ж. По градиенту транстрикуспидальной регургитации оценивали СДЛА. На уровне 4 камер из апикальной позиции определяли длинник и поперечник полости ЛЖ на уровне папиллярных мышц и оценивали индекс сферичности. По методике R. Devereux и соавт. [9] рассчитывали массу миокарда ЛЖ.

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по трансмитральному кровотоку из апикальной 4-камерной позиции в импульсно-волновом допплеровском режиме. Определяли отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (E_mitr/A_mitr). Методом тканевой допплерографии в импульсно-волновом режиме регистрировали усредненную скорость движения базального сегмента боковой стенки и межжелудочковой перегородки в период раннего наполнения ЛЖ (Av.e’), отношение E_mitr/Av.e’ [10]. Оценку глобальной продольной деформации ЛЖ (global longitudinal strain — GLS, %) проводили по двухмерным изображениям ЛЖ из апикальных позиций на уровне 4, 2 камер и по длинной оси Л.Ж. Глобальную деформацию ЛЖ по окружности (global circumferential strain — GCS) определяли на базальном (GCS_MV, %) и апикальном (GCS_apex, %) уровнях.

Нагрузочную пробу проводили на велоэргометре в вертикальном положении пациента по методике ступенчато возрастающей нагрузки, начиная с 25 Вт и последующими приращениями по 25 Вт каждые 3 мин. Критериями прекращения пробы служили достижение субмаксимальной ЧСС (0,85·(220 – возраст), отказ или физическая невозможность продолжать пробу; повышение артериального давления более 220/100 мм рт.ст., частые одиночные или групповые желудочковые нарушения ритма, выраженная одышка или дискомфорт в грудной клетке [11]. Повторное ультразвуковое исследование сердце выполняли спустя не более 1 мин после прекращения нагрузки [12].

При статистической обработке данных гипотеза о гауссовом распределении по критериям Колмогорова—Смирнова в форме Лиллиефорса (Lilliefors) и Шапиро—Уилка была отвергнута, поэтому выполнен тест Манна—Уитни. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимали равным 0,05. Результаты представлены в виде M±SD (где М — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение), медианы (Ме) с указанием нижнего и верхнего квартилей.

Группы не различались по основным показателям гемодинамики, характеризующим геометрию ЛЖ, систолическую и диастолическую функции (табл. 1, 2). Однако в покое выявлено снижение глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении у больных с идиопатической БЛНПГ. Кроме того, уже в покое наблюдались различия в показателях вращения на апикальном уровне и результирующего скручивания между группой БЛНПГ и контролем, сопровождаясь статистически значимым их снижением в группе нарушения внутрижелудочкого проведения.

При нагрузочной пробе различия в группах по показателям вращения на апикальном уровне и скручивания ЛЖ в изучаемых группах сохранялись. На этом фоне наблюдался статистически значимо больший объем выполненной работы в группе контроля. Кроме того, необходимо отметить разнонаправленную динамику прироста скручивания при выполнении ФН у пациентов обеих групп. На фоне ФН наблюдалось также существенное увеличение СДЛА, что проявлялось не только в статистически значимых различиях между группами, чего не было в состоянии покоя, но и в приросте этого показателя на фоне стресса.

Во время ФН у здоровых лиц скручивание ЛЖ нарастает и может удвоиться при кратковременной нагрузке в результате увеличения показателей вращения базальных и апикальных отделов. При этом у хорошо тренированных профессиональных спортсменов величина скручивания, сниженная в покое, существенно увеличивается при ФН, давая значительно больший прирост по сравнению с таковым у обычных людей [13, 14]. С возрастом показатели скручивания в покое увеличиваются, тогда как прирост при ФН снижается. Кроме того, отсутствует и увеличение скорости раскручивания, что можно рассматривать как снижение резервных возможностей миокарда [13]. В нашем исследовании, несмотря на практически одинаковые объемные показатели, параметры систолической и диастолической функции, отсутствие аномального ремоделирования, скручивание ЛЖ у лиц с идиопатической БЛНПГ было исходно снижено. Причем статистически значимые различия во вращении в группах наблюдались на апикальном уровне, которое принято считать наиболее важным в формировании скручивания. Считается, что именно это вращение в наибольшей степени отражает контрактильную функцию ЛЖ [15]. Принято также считать, что вращение и скручивание снижаются пропорционально снижению деформационных свойств миокарда [16]. Важно отметить, что в нашем исследовании снижение показателей вращения и скручивания в группе БЛНПГ наблюдалось независимо от показателей циркулярной деформации на уровне базальных и апикальных отделов, различий между которыми не отмечалось.

Как известно, развитие гипертрофии ЛЖ, как и процессы старения, ведут к нарушению адаптационных механизмов и снижению прироста скручивания во время Ф.Н. Более того, прирост скручивания может вообще отсутствовать, отражая полное истощение компенсаторных резервов, что может объяснять появление сердечной недостаточности [13, 17]. Аналогичные изменения наблюдались и в нашем исследовании в группе идиопатической БЛНПГ, когда не только отсутствовал прирост, но и наблюдалась тенденция к уменьшению скручивания во время ФН, тогда как в группе контроля отмечалась обратная динамика с существенным его приростом. Кроме того, как и в покое, в наибольшей степени страдало вращение на апикальном уровне, за счет снижения которого в основном и происходило результирующее уменьшение скручивания. Как результат отсутствия прироста скручивания в группе БЛНПГ наблюдали существенно меньший объем выполненной работы (нагрузка, Вт) и больший прирост СДЛА, указывающий на недостаточное гемодинамическое обеспечение ФН (см. рисунок).

Необходимо отметить, что межгрупповые различия в глобальной продольной деформации, наблюдаемые в покое, нивелировались во время Ф.Н. Подобная динамика, возможно, также связана с отсутствием физиологического прироста скручивания ЛЖ, при котором адекватное обеспечение гемодинамических потребностей происходило за счет напряжения деформационных свойств.

БЛНПГ независимо от наличия заболеваний сердца негативно влияет на нормальную физиологию сокращения ЛЖ, опосредованную через систолическое скручивание как в покое, так и при Ф.Н. Отсутствие физиологического прироста скручивания при ФН сопровождается ухудшением гемодинамики, выраженное в увеличении СДЛА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.