АВС-ДВККЛ — вариант АВС-диффузной В-крупнокле-точной лимфомы

ДВККЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома

ДВККЛ leg-type — первичная кожная ДВККЛ с поражением нижних конечностей

КТ — компьютерная томография

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ПКЛ — первичная кожная лимфома

ПХТ — полихимиотерапия

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ABC — activated B-cell like subtype

c-MYC — myelocytomatosis viral oncogene homolog

c-MYC/BCL2 — сочетанная реарранжировка генов

DEL — «double-expression» лимфома

DHL — «double-hit» лимфома

GCB — germinal center B-cell like subtype

MYD88 — мyeloid differentiation primary response gene 88

non-GCB — иммунологический подвариант, коррелирующий с молекулярным типом АВС-ДВККЛ

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) — самый частый вид неходжкинских лимфом, и характеризуется агрессивным течением [1]. Несмотря на схожесть морфологической картины по клиническим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим проявлениям ДВККЛ является крайне гетерогенным заболеванием.

Весомый вклад в неоднородность ДВККЛ вносит топическая принадлежность заболевания. Несмотря на то что для ДВККЛ свойственна преимущественно нодальная локализация, почти каждый пятый случай первично возникает вне гемопоэтических органов, чаще всего в желудочно-кишечном тракте, коже, центральной нервной системе. Из всего разнообразия В-клеточных лимфом кожи диагностируется преимущественно первичная кожная фолликулярная лимфома — 48%, первичная кожная лимфома маргинальной зоны — 29% и крайне редко первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома с поражением нижних конечностей (ДВККЛ leg-type). В 2008 г. Всемирной организацией здравоохранения ДВККЛ leg-type выделена в отдельную нозологическую единицу [2]. Основанием для появления нового подварианта ДВККЛ явилась не только характерная локализация опухолевых очагов, но и ярко выраженные клинические (агрессивность, экстранодальное распространение) и молекулярно-генетические (делеция 9р21 и мутации гена MYD88) характеристики, свойственные данному заболеванию. Клиническое течение ДВККЛ leg-type разнообразно — от длительного бессимптомного до агрессивного с быстрой диссеминацией. Применение интенсивной химиотерапии дает возможность излечить большинство пациентов. Вместе с тем встречаются формы ДВККЛ leg-type, резистентные к интенсивной терапии. Вероятно, это определяется биологией опухоли, при которой за маской «классической» ДВККЛ leg-type скрываются крайне агрессивные аналоги нодальной ДВККЛ [3, 4].

В настоящей статье мы представляем уникальный случай «double-hit» лимфомы (DHL) с сочетанной реарранжировкой генов c-MYC и BCL6 и протекающей под маской ДВККЛ leg-type, а также обсуждение и обзор литературы.

Клиническое наблюдение. Пациентка К., 61 год, с апреля 2015 г. стала отмечать нарастающую слабость, субфебрилитет, на коже правой голени появились гиперемированные папулы, постепенно увеличивающиеся в размере (рис. 1, а, б). В июне 2015 г. поступила в нашу клинику. При осмотре на правой голени определялись 3 возвышающихся над кожей образования с бугристой поверхностью, четким контуром, диаметром от 10 до 37 мм, плотные, безболезненные. На участках неизмененной кожи в нескольких местах определялись плотные инфильтраты подкожной клетчатки. По данным компьютерной томографии (КТ), в средней трети правой голени в коже и подкожной жировой клетчатке определялись множественные мягкотканные образования, максимальным размером по переднемедиальной поверхности 37×27 мм, по медиальному краю 16×37 мм, по переднелатеральному краю 8×14 мм; в подкожной клетчатке — до 15—20 мм. Аналогичные единичные образования определялись в подкожной клетчатке верхней трети голени размером 8—9 мм. В VI сегменте левого легкого и во всех долях правого легкого, преимущественно субплеврально, определялись множественные мелкие узелки размером 2—3 мм (см. рис. 1, в, г). Очаговое поражение легких расценено как опухолевое, хотя морфологической диагностики не проводилось. Признаков поражения костного мозга, других органов, лимфатических узлов по данным лабораторно-инструментальных исследований не выявлено. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и β₂-микроглобулин повышены незначительно: соответственно 405 ед/л (норма 378 ед/л) и 3,51 мг/л (норма <2,4 мг/л).

При гистологическом исследовании биоптата кожи во всех отделах дермы определялся диффузный инфильтрат из крупных лимфоидных клеток с округло-овальными ядрами, преимущественно с морфологией центробластов. Отмечались высокая митотическая активность и выраженная макрофагальная реакция. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки мономорфно экспрессировали CD20, CD79a, BCL2 (более 70% опухолевых клеток, цитоплазматическая реакция), BCL6 (более 60% опухолевых клеток, ядерная реакция), и были негативны при использовании антител к MUM1, CD10, CD3, CD30, CD4, ALK, TdT. В 80% клеток определялась интенсивная ядерная экспрессия белка MYC, пролиферативная активность Ki-67 более 60% (рис. 2).

При цитогенетическом исследовании методом FISH в 15% ядер выявлена перестройка гена c-MYC (8q24) и в 43% клеток — перестройка с вовлечением локуса гена BCL6 (рис. 3). Мутация L265P гена MYD88 и делеция гена CDKN2A и ТР53 не выявлялись. Таким образом, на основании данных молекулярно-генетического исследования биоптата опухоли установлен диагноз DHL, DEL («double-expression» лимфома, коэкспрессия c-MYC и BCL2) с первичным поражением кожи.

С июня по август 2015 г. проведено 3 блока (А, В, С) по протоколу R-mNHL-BFM-90. При контрольном обследовании визуально на месте очагов сохранялись только участки гиперпигментации, а по данным КТ — небольшое уплотнение подкожной клетчатки по переднемедиальной поверхности правой голени. Динамика очагов в легких была разнонаправленной: наряду с практически полной редукцией одних очагов появилось несколько новых. Лечение сопровождалось гематологической токсичностью III—IV степени и инфекционными осложнениями (стоматит, обострение герпетической инфекции, пневмония). После 3-го курса появились признаки почечной недостаточности (повышение концентрации креатинина до 272 мкмоль/л, олигурия), которые разрешились через несколько дней. Учитывая положительную динамику в виде практически полной регрессии опухолевых образований, появление признаков нефротоксичности, дальнейшую терапию проводили по программе R-EPOCH. С сентября по ноябрь 2015 г. проведены 3 курса химиотерапии. Лечение переносила без осложнений, концентрация креатинина оставалась в пределах нормы.

При КТ очаги уплотнения в подкожной клетчатке не выявлялись, очаги в легких сохранялись прежних размеров и локализаций. По данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), очаги патологической метаболической активности (SUV 10,07) обнаруживались в III, IV, VI и X сегментах легких. Другие очаги патологического накопления радиофармпрепарата, в том числе в мягких тканях правой голени, не выявлены. Нормализовались активность ЛДГ и β₂-микроглобулина, отсутствовали В-симптомы.

Однако уже через 2 мес при контрольном осмотре обнаружены множественные подкожные узловые образования в области обеих кистей, нижней трети предплечий, левом бедре, голени и увеличение количества очагов в легких. В результате иммуногистохимического исследования биоптата одного из образований подтвержден рецидив заболевания. Обращало внимание, что в рецидиве появлялись отдаленные от первичной локализации очаги поражения. При этом участки исходного поражения оставались интактными. Однако по данным молекулярного исследования обнаруженные клоны в опухолевых образцах в дебюте и в рецидиве заболевания были идентичными.

С февраля 2016 г. начата метрономная терапия по программе PEP-С (преднизолон, этопозид, прокарбазин, циклофосфамид). В результате терапии достигнута положительная динамика. Однако в перерыве после 3-го курса у больной развился миелотоксический агранулоцитоз и начало очередного цикла химиотерапии было отсрочено. На 20-й день перерыва количество и размеры участков инфильтрации вернулись к исходным. Очередной курс PEP-C начат вместе с приемом леналидомида в дозе 10 мг/сут через день. По окончании курса достигнута полная редукция всех кожных очагов, в легких сохранялись минимальные интерстициальные изменения. Через 2 мес вновь появились множественные подкожные образования на предплечьях, бедрах, спине. Начата терапия ибрутинибом в дозе 420 мг/сут с быстрой регрессией образований на коже через 3 дня терапии.

На момент написания статьи больная активна, В-симптомов нет, лабораторные показатели в норме, участки опухолевой инфильтрации кожи и подкожной клетчатки как пальпаторно, так и по данным КТ не определяются. Продолжает прием ибрутиниба в прежней дозе непрерывно в течение 2 мес.

Экстранодальные лимфомы — неоднородная группа лимфатических опухолей, с различной частотой встречающихся практически в любом не лимфатическом органе [5]. Лимфатические опухоли с первичным поражением кожи (ПКЛ) составляют около 19% от всех экстранодальных лимфом [6]. Лидирующее место среди ПКЛ занимают Т-клеточные лимфомы и только 25% составляют лимфомы В-клеточного происхождения [7—9]. В 1987 г. R. Willemze [10], наблюдая пациентов с ПКЛ, впервые обратил внимание, что из 16 умерли 3 в короткие сроки от установления диагноза, и у всех 3 наблюдалось изолированное поражение кожи нижних конечностей. Дальнейшие исследования подтвердили, что в отличие от ПКЛ, характеризующихся поражением кожи головы и туловища и хорошим прогнозом (5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составляет 85 и 94% соответственно), при ДВККЛ leg-type эти показатели составляют 42 и 52% соответственно [7, 11]. Столь явная клиническая особенность положена в основу определения ДВККЛ leg-type в классификации Всемирной организации здравоохранения от 2008 г. — диффузная В-крупноклеточная лимфома из больших трансформированных В-клеток, возникающая на нижних конечностях [2].

ДВККЛ leg-type болеют преимущественно женщины, средний возраст 70 лет. Диагностика в дебюте заболевания обычно не представляет сложности: локализация опухолевых очагов преимущественно ограничена кожей нижних конечностей, отсутствие или минимальная регионарная лимфаденопатия, отсутствие В-симптомов, активность ЛДГ и концентрация β₂-микроглобулина повышены незначительно. Пораженные участки выглядят как единичные или множественные бугристые папулы различного диаметра от розово-синего до синюшно-красного цвета, поверхность обычно блестящая, может быть шелушение. В более поздних стадиях появляются изъязвление, распад, гнойное отделяемое. Клиническое течение ДВККЛ leg-type обычно агрессивное, опухолевые очаги быстро прогрессируют и часто (до 50%) поражают регионарные лимфатические узлы и другие экстранодальные органы (центральная нервная система, кости, легкие) [11, 12]. Несмотря на кажущуюся изолированность поражения, необходимо проведение максимально полного инструментального обследования с морфологическим подтверждением для исключения диссеминации. В представленном нами случае визуально определялись только 3 очага, а при КТ обнаружены множественные образования в подкожной клетчатке в пределах правой голени и в легких. И хотя морфологическое исследование небольших очагов в легочной ткани не проведено, активное патологическое накопление при ПЭТ и отрицательная динамика в рецидиве ретроспективно подтвердили наличие отдаленных экстранодальных метастазов уже в дебюте заболевания при изолированном поражении голени.

До настоящего времени четких иммуноморфологических критериев для дифференциальной диагностики между ДВККЛ leg-type и нодальной ДВККЛ нет. Диффузный рост крупных опухолевых клеток типа центробластов и/или иммунобластов, частые митозы, экспрессия общих В-клеточных маркеров не противоречат диагнозу нодальной ДВККЛ. В периваскулярной области возможна незначительная примесь малых лимфоцитов и Т-клеток. Считается, что в отличие от нодальной ДВККЛ, которая может происходить как из клеток герминального центра (GCB — germinal center B-cell like subtype), так и из активированных В-клеток (ABC — activated B-cell like subtype), ДВККЛ leg-type практически всегда соответствует АВС- варианту ДВККЛ (АВС-ДВККЛ). Принадлежность опухолевых клеток ДВККЛ leg-type к активированным В-клеткам подтверждена при исследованиях профиля экспрессии генов [13—15]. Опухолевые клетки ДВККЛ leg-type экспрессируют CD19, CD20, CD79a, FOX-P1, BCL6, IgM в отсутствие CD5 и CD10. Обязательна экспрессия MUM1 и BCL2 [16, 17].

Экспрессия MUM1 является иммуногистохимическим маркером принадлежности к non-GCB иммунологической подгруппе, коррелирующей с молекулярным типом АВС-ДВККЛ и выявляется в подавляющем большинстве случаев ДВККЛ leg-type [18—21]. Однако в представленном нами случае он оказался негативным при иммуногистохимическом исследовании.

В качестве дополнительных механизмов, лежащих в основе высокой экспрессии BCL2 при ДВККЛ leg-type, рассматриваются посттрансляционная модификация и нарушение деградации, что приводит к внутриклеточному накоплению белка [22, 23].

Частыми генетическими поломками при ДВККЛ leg-type являются делеция гена CDKN2A(del9р21) и мутации MYD88 (мyeloid differentiation primary response gene 88) [24, 25]. В группе нодальной ДВККЛ del9р21 выявляется примерно в трети случаев, а при ДВККЛ leg-type — в 67—70% [26]. Частота мутаций гена MYD88 в группе нодальной ДВККЛ составляет 22%, группе АВС-ДВККЛ — 39%, а при ДВККЛ leg-type достигает 70% [27, 28]. В настоящее время известны три мутации гена MYD88, самой частой и прогностически неблагоприятной из которых является мутация L265P (MYD88^L265P). При ДВККЛ мутация MYD88^L265P выявляется преимущественно в АВС-ДВККЛ и имеет неблагоприятный прогноз [29]. В связи с высокой частотой выявления поломок гена CDKN2A (del9р21) и MYD88 у больных ДВККЛ leg-type их используют для дифференциальной диагностики с другими ПКЛ [30, 31].

Обращает внимание, что мутации гена MYD88 и реаранжировка гена c-MYC (myelocytomatosis viral oncogene homolog) являются взаимоисключающими генетическими событиями. Так, мутации MYD88 выявляются в 90—100% случаев при лимфоплазмоцитоме и никогда при лимфоме Беркитта. И наоборот, транслокации с вовлечением гена c-MYC не обнаруживаются у больных лимфоплазмоцитомой [32]. Кроме того, при ДВККЛ мутации MYD88 встречаются преимущественно в АВС-ДВККЛ, а транслокации с вовлечением локуса гена c-MYC — в группе GCB-ДВККЛ [33]. По данным J. Rovira и соавт. [29], из 39 больных ДВККЛ с MYD88^L265P только у одного обнаружена реаранжировка гена c-MYC, а «double-hit» и «triple-hit» лимфомы не встречались. Мы также не обнаружили мутаций гена MYD88, при выявленной перестройке гена с-MYC в нашем случае.

При ДВККЛ leg-type транслокации с вовлечением локусов генов c-MYC выявляются почти в 30% случаев, но они никогда не сочетаются с перестройками генов BCL6 и BCL2. По данным С. Hallerman и соавт. [34], у 6 из 14 пациентов с ДВККЛ leg-type выявлена изолированная реарранжировка гена с-MYC, у 5 — перестройка гена BCL6, но ни в одном случае они не обнаружены совместно. Однако в нашем примере выявлена сочетанная перестройка генов с-MYC и BCL6.

Таким образом, в представленном нами случае в ходе верификации диагноза отсутствовало сразу нескольких иммунологических и генетических признаков характерных для ДВККЛ leg-type: 1) отсутствие экспрессии одного из важнейших иммуногистохимических маркеров принадлежности опухолевых клеток к non-GCB-варианту — MUM1; 2) при молекулярно-генетическом исследовании не обнаружено наиболее характерных генетических поломок — делеции CDKN2A и мутации гена MYD88^L265Р; 3) выявлена сочетанная перестройка генов c-MYC и BCL6. Поэтому, несмотря на классическую клиническую картину ДВККЛ leg-type, полученные молекулярно-генетические данные позволили нам классифицировать данный случай как «double hit» лимфому с первичным поражением кожи. Мы не встретили в литературе описания первичного поражения кожи DHL, поэтому можно только теоретически объяснить агрессивное течение и резистентность к полихимиотерапии (ПХТ) описанного нами случая по аналогии с нодальными формами DHL.

Нодальная DHL с сочетанной перестройкой генов с-MYC с BCL2 или BCL6 составляет примерно 5—10% ДВККЛ [35]. В отличие от лимфомы Беркитта партнерами для перестройки c-MYC при ДВККЛ чаще являются гены легких цепей иммуноглобулина и не иммуноглобулиновые гены (BCL11A, PAX5, IKAROS и BCL6) [36—38]. Большинство DHL представлено GC-ДВККЛ случаями с-MYC/BCL2 (58—85%), сочетание с-MYC/BCL6 встречается значительно реже (5—8%) и обычно при АВС-ДВККЛ [39]. DHL характеризуются агрессивным течением и обычно резистентны к химиотерапии [3, 40]. По данным разных авторов, медиана продолжительности жизни в группе DHL составляет от 4,5 до 18 мес [41, 42].

Единого мнения о прогностическом значении сочетанной перестройки с-MYC/BCL6 в отличие от с-MYC/BCL2 нет. По данным S. Aukema и соавт. [43], общая выживаемость у больных DHL с-MYC/BCL6 значительно уступала таковой при DHL с-MYC/BCL2. Напротив, в исследовании MD Anderson Canser Center прогноз в группе DHL с реаранжировкой гена BCL6 был лучше, чем при других вариантах [44, 45]. Еще ряд исследователей не обнаружили статистически значимых различий по прогнозу между группами с-MYC/BCL6 и с-MYC/BCL2 [46]. В нашем примере сочетанная перестройка генов с-MYC и BCL6 ассоциировалась с крайне агрессивным и резистентным течением.

Обращает внимание, что при иммуногистохимическом исследовании в нашем случае выявлялась высокая экспрессия белков с-MYC, BCL6 и BCL2. Гиперэкспрессия с-MYC четко коррелирует с перестройкой его гена в отличие от BCL6 и BCL2, повышенная экспрессия которых может быть обусловлена различными механизмами.

Эффективной терапии больных DHL в настоящее время нет. Идет активная оценка эффективности интенсивных схем ПХТ, таргетной терапии и их сочетаний. Терапия по программе R-CHOP у больных DHL неэффективна. Медиана общей продолжительности жизни при применении интенсивных курсов терапии (R-hyperCVAD, R-CODOX-M/IVAC) варьирует от 5 мес до 2 лет, однако большинство больных умирают от прогрессирования опухоли в течение 1 года [47]. Только в одном исследовании (MD Anderson Canсer Center) при применении программы R-EPOCH число полных ремиссий и 2-летняя безрецидивная выживаемость при DHL составили 68 и 67% соответственно [44]. По данным других исследований, преимущества R-EPOCH по сравнению с R-CHOP в группе больных DHL не получено [48]. При проведении высокодозной консолидации с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) заметных преимуществ в общей выживаемости у больных DHL также не получено [44]. Кроме того, проведение ТГСК невозможно у большинства пожилых больных DHL и при сочетанном течении нескольких заболеваний.

Применение интенсивной ПХТ по программе mNHL-BFM-90 в сочетании с ПХТ по схеме R-EPOCH у нашей пациентки не привело к достижению полной ремиссии. ТГСК оказалась невозможной из-за пожилого возраста и накопленных токсических эффектов, полученных на предыдущих этапах лечения. Хотя по не опубликованным данным, из 5 больных ДВККЛ leg-type, получавших лечение в нашей клинике по программе mNHL-BFM-90, у 4 достигнута полная ремиссия (продолжительность наблюдения от 33 до 98 мес). Это еще раз подтверждает, что в нашем случае мы «имели дело» с редчайшей DHL с первичным поражением кожи, а не с «классической» ДВККЛ leg-type.

В качестве противорецидивной терапии применена длительная метрономная терапия малыми дозами преднизолона, эндоксана, этопозида и прокарбазина. Несмотря на положительную динамику, эффект также оказался нестойким.

Мы обратили внимание на сообщение E. Gupta и соавт. [49], которые описали случай эффективной терапии резистентной к ПХТ формы ДВККЛ leg-type (цитогенетическое исследование не проводилось) леналидомидом и ибрутинибом. Ремиссия на фоне терапии леналидомидом длилась 2 мес, а на последующей терапии ибрутинибом — 18 мес.

Применение леналидомида в дозе 10 мг/сут у нашей пациентки сопровождалось регрессий опухолевых очагов на коже в течение 1,5 мес. При очередных признаках прогрессирования опухоли в коже, на фоне лечения леналидомидом применение ибрутиниба в дозе 420 мг/сут вновь привело к стойкой регрессии опухоли, которая продолжается уже 2 мес.

Мы впервые описали случай диагностики и лечения DHL с первичным поражением кожи. Этот случай представлял особую сложность, так как клиническая картина не вызывала сомнений о принадлежности данной опухоли к ДВККЛ leg-type. Однако проведенные молекулярно-генетические исследования позволили диагностировать DHL и DEL (с сочетанной перестройкой генов c-MYC и BCL6 в отсутствие мутации гена MYD88), протекающей под маской ДВККЛ leg-type. Эффективной терапии DHL в настоящее время не существует. Интенсификация терапии иногда приводит к временной регрессии опухоли, однако рецидив практически неизбежен. Необходим поиск новых подходов к терапии DHL, возможно, с включением в курсы интенсивной ПХТ новых таргетных препаратов и иммуномодуляторов для воздействия на реактивное микроокружение опухоли.