Ауто-ТСКК — трансплантация аутологичных стволовых клеток крови

БПВ — выживаемость без прогрессирования

БРВ — безрецидивная выживаемость

ВХТ — высокодозная химиотерапия

ДВККЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома

КМ — костный мозг

ЛУ — лимфатические узлы

ЛХ — лимфома Ходжкина

МПИ — международный прогностический индекс

НХЛ — неходжкинская лимфома

ОВ — общая выживаемость

ПР — полная ремиссия

ПХТ — полихимиотерапия

ПЦФМ — проточная цитофлюориметрия

ФЛ — фолликулярная лимфома

FLIPI — Follicular Lymphoma International Prognostic Index — международный прогностический индекс для ФЛ

Ki-67 — индекс пролиферативной активности

Фолликулярная лимфома (ФЛ) является второй по распространенности неходжкинской лимфомой (НХЛ), характеризующейся в 80% случаев индолентным течением. Заболевание отличается своей гетерогенностью: в то время как при I—II цитологическом типе 97% пациентов переживают 5 лет без лечения [R. Advani, Stanford University MC, USA], другие 20% пациентов имеет гораздо более агрессивное течение опухоли с низкой общей выживаемостью (ОВ) [1]. Прогностические индексы, такие как международный прогностический индекс для фолликулярных лимфом (Follicular Lymphoma International Prognostic Index — FLIPI-1 и FLIPI-2) [2, 3], активно используются в клинической практике, но не являются достаточно надежными, поэтому поиск дополнительных критериев прогноза остается актуальным. Ни один из существующих прогностических индексов (FLIPI-1, FLIPI-2, международный прогностический индекс — МПИ и др.) не учитывает наличие опухолевых клеток в периферической крови (лейкемическая фаза/лейкемизация). В 80% случаев при ФЛ наблюдается поражение костного мозга (КМ), и только в единичных случаях на момент установления диагноза у пациентов диагностируется лейкемическая фаза (лейкемизация), что позволяет отнести ее к редкой форме проявления болезни.

Первые отечественные работы по изучению поражения КМ при лимфомах опубликованы еще в 80-е годы прошлого века [4]. Авторами дано определение «лейкемизации лимфомы» — поражение опухолью КМ с развитием клинической картины «лейкоза», при котором наблюдалось не только генерализованное поражение, но и циркуляция опухолевых клеток в периферической крови. В работе описано три наиболее характерных морфологических варианта поражения КМ: бластный, смешанно-клеточный, лимфоцитарный. Именно от варианта поражения КМ зависит морфология опухолевых клеток в крови (лимфоидные клетки с «расщепленным» ядром/лимфоидные клетки по типу центробластов).

В клинической картине ФЛ доминирует нодальное генерализованное поражение, но в 20% встречаются случаи экстранодальных локализаций опухоли [5—8]. ФЛ с лейкемизацией встречается в 4—23% случаев [9], не всегда сопровождается абсолютным лимфоцитозом периферической крови. Лейкемические проявления ФЛ чаще встречаются в Японии (45%) в отличие от Западных стран (7—9%) [10].

Вероятность выявления опухолевых клеток в периферической крови при ФЛ методом стандартной световой микроскопии составляет 18%, методом полимеразной цепной реакции — 60% [11]. По данным литературы, лейкемическая стадия ФЛ может сочетаться как с нодальным и/или экстранодальным поражением, так и встречаться изолированно, т. е. без лимфаденопатии. В работе С. Al-Nawakil и соавт. [12] описано 10 случаев лейкемизации ФЛ: в 6 наблюдалось сопутствующее поражение лимфатических узлов (ЛУ), в 4 — определение опухолевых клеток только в крови, что связано с индолентным клиническим течением заболевания. По замечанию большинства авторов, ФЛ с лейкемизацией протекает более агрессивно [13, 14]. Например, по данным B. Beltran и соавт. [10], из 7 пациентов лейкемизации ФЛ только один, которому выполнена высокодозная химиотерапия (ВХТ) с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови (ауто-ТСКК) в первой линии терапии, жив и находится в ремиссии заболевания; все остальные пациенты умерли или живы с признаками болезни. Подобные результаты представили M. Kodaira и соавт. [15]: лейкемическая форма ФЛ, на долю которой приходится 21% случаев, характеризуется худшей выживаемостью без прогрессирования.

По данным C. Sarkozy и соавт. [16], ФЛ с лейкемизацией составляет 7,4% (37 из 499) всех случаев заболевания. Из 37 пациентов в данной работе у 51% выявлено поражение К.М. Наличие и количество циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови в исследовании определяли методом ПЦФМ. Результаты исследования оказались следующими: даже при нормальном количестве лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови не исключается факт наличия опухолевых клеток в крови; ФЛ с лейкемизацией характеризуется более короткой выживаемостью без прогрессирования (БПВ) и ОВ; циркуляция опухолевых лимфоидных клеток в количестве более 4,0∙10⁹/л является независимым прогностическим фактором О.В. Таким образом, лейкемическая форма ФЛ ассоциирована с более короткой БПВ, имеет зависимость от FLIP), а также напрямую зависит от концентрации сывороточного β₂-микроглобулина.

ФЛ с лейкемизацией является не только редкой формой заболевания, но имеет биологические особенности (например, потеря опухолевыми клетками факторов адгезии), что выражается высокой агрессивностью клинического течения.

Терапия лейкемического варианта ФЛ до настоящего времени не определена. Остается неясным, стоит ли проводить интенсификацию терапии данной группы пациентов или лейкемизация не является определяющим прогностическим критерием и терапию необходимо проводить согласно клиническим рекомендациям (курсы R-CHOP или R-B в качестве индукции).

Поддерживающая терапия ритуксимабом в течение 2 лет, особенно у больных ФЛ с лейкемической фазой, существенно снижает риск рецидива или прогрессирования заболевания [16].

С 2001 по 2016 г. в ГНЦ МЗ РФ под наблюдением находились 250 больных ФЛ, у которых в 80% случаев наблюдалось поражение КМ и только у 18 (7,2%) выявлен лейкемический вариант ФЛ. У 2 из 18 пациентов циркуляция опухолевых клеток в периферической крови подтверждена методом ПЦФМ (в лимфоцитарном полигоне преобладали В-лимфоциты, клональные по легкой κ-цепи иммуноглобулинов, коэкспрессирующие CD10/CD19/СD20). В остальных 16 случаях подтверждение лейкемизации основывалось на повышении доли лимфоцитов при подсчете лейкоцитарной формулы (более 45%) и характерных морфологических особенностях лимфоцитов: в мазке периферической крови определялись преимущественно атипичные лимфоидные клетки крупных размеров с «уродливыми» ядрами с омоложенной структурой хроматина, 2—3 светлыми ядрышками/лимфоидные клетки средних размеров со зрелой структурой ядра, «рассеченной» структурой ядра (рис. 1, 2, 3, 4).

Из 18 больных с лейкемическим вариантом ФЛ было 8 мужчин и 8 женщин. Медиана возраста составила 54 года (27—72 лет). У 5 больных в дебюте заболевания определялись опухолевые конгломераты размером более 7 см внутрибрюшной или забрюшинной локализаций (bulky). У 8 пациентов наблюдались экстранодальные очаги: у 5 отмечалось поражение легких, у 1 — желудка, у 1 — селезенки («гигантская» селезенка), у 1— поясничных мышц, у 1 — поражение верхней челюсти, у 1 — позвонков. Во всех 8 случаях экстранодального поражения наблюдалось сочетанное поражение ЛУ различной локализации, экстранодальных очагов и поражения КМ. У 17 пациентов имелось поражение КМ.

По критериям FLIPI-1 пациенты разделились на 3 группы: в 1-й группе риска — 2 больных, во 2-й — 5, в 3-й — 11. В 13 случаях наблюдалось наличие В-симптомов. У 10 пациентов диагностирован I—II цитологический тип ФЛ, у 8 — IIIА. По характеру пролиферации опухоли распределение оказалось следующим: нодулярный характер роста — у 10 больных, нодулярно-диффузный — у 4, диффузный — у 4. Индекс пролиферативной активности (Ki-67) в среднем составил 27% (1—70%).

Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи проведено в 10 случаях, из них повышение концентрации сывороточного β₂-микроглобулина как фактора неблагоприятного прогноза диагностировано в одном. Активность лактатдегидрогеназы превышала норму (274—7000 ед/л) у 12 пациентов, из них у 5 более 1000 ед/л.

У 14 больных выполнено цитогенетическое исследование. Стандартное цитогенетическое исследование (кариотипирование) выполнено 3 больным. В 11 из 14 случаев выполнялось FISH-исследование для выявления перестроек локуса гена BCL-2 (t (14;18)(q32;q21) и вариантных.

При стандартном цитогенетическом исследовании (3 из 14 случаев) кариотипы опухоли оказались следующими: в первом случае — кариотип 48—49, XX, +7, +der (X)t (X;14;18), i (17q)(q11), +der (18)del (18)(q12); во втором — 47—48, ХХ, +2, der (9)inv (9)? t (14;18)(q32;q21), +20, t (14;18)(q32;q21); в третьем — 46, ХХ, t (1;11)(q32;q10—11), t (14;18)(q32;q21) [21]/46, XX[9]. Данные кариотипы при ФЛ с лейкемизацией свидетельствуют о частом сочетании транслокации (14;18) с другими генетическими поломками, что указывает на высокую агрессивность опухолевого процесса.

При FISH-исследовании (выполнено в 11 из 14 случаев) помимо характерной для ФЛ транслокации t (14;18)(q32;q21), в одном случае выявлена del (17p13)del (6q), во втором — (+der (18) t (14:18)(q32:q21), в третьем случае — трисомия 18-й хромосомы.

Во всех 14 случаях, при которых выполнено цитогенетическое исследование, выявлена транслокация t (14;18)(q32;q21).

Учитывая крайнюю редкость данной формы ФЛ, непредсказуемость клинического течения и отсутствие мирового опыта ведения таких больных, в качестве индукционной терапии применяли вариантные курсы полихимиотерапии (ПХТ): ВХТ, R-CHOP, R-CHOP с последующей ВХТ (R-DHAP), R-CHOP с ауто-ТСКК, R-FMC (см. таблицу).

Статистический анализ. Выполнен частотный анализ данных с использованием таблиц сопряженности (с точным критерием Фишера). Порог статистической значимости принят равным 0,05. Расчеты проводились в статистическом пакете SAS 9.1.

ВХТ в первой линии проведена двум пациентам. В первом случае (II цитологический тип опухоли, диффузный характер опухолевого роста, FLIPI-1 III) проводилась ПХТ согласно протоколу mNHL-BFM-90 — блоки А, С, А, С с ритуксимабом, после которых опухоль сократилась не более чем на 50%; далее проведено последовательно 2 курса R-DHAP, высокие дозы циклофосфамида с ритуксимабом, после чего достигнута полная ремиссия (ПР) заболевания. Учитывая невозможность мобилизации клеток CD34+, продолжена поддерживающая терапия ритуксимабом 1 раз в 3 мес. Спустя 42 мес у больной развился рецидив заболевания с резистентным течением фолликулярной лимфомы к проводимым режимам терапии со смертельным исходом.

Во втором случае (II цитологический тип опухоли, нодулярно-диффузный характер опухолевого роста, FLIPI-1 III) пациентке в качестве терапии первой линии проводили курсы R-ESHAP, содержащие оксалиплатин, несмотря на которые отмечалось первично-резистентное течение опухоли. Случай окончился смертельным исходом в очень короткий период наблюдения — 2 мес.

Терапия по схеме R-CHOP с последующей ВХТ проведена 4 больным. В 2 случаях (IIIА цитологический тип опухоли, нодулярно-диффузный характер опухолевого роста, FLIPI-1 III) выбранная схема терапии позволила достичь ПР заболевания. Пациенты живы и находятся в ПР до настоящего времени при сроке наблюдения 25 и 60 мес.

В 2 случаях из 4 (II и IIIА цитологический тип опухоли, диффузный характер опухолевого роста, FLIPI-1 II и III), несмотря на интенсификацию стандартных схем терапии (терапия курсами R-CHOP с последующим проведением курсов, содержащих цисплатину), наблюдалось первично-резистентное течение ФЛ при периоде наблюдения 12 и 36 мес.

Курсы R-FMC проведены 3 больным (II, I и IIIА цитологический тип опухоли, во всех 3 случаях нодулярный характер опухолевого роста, в одном случае FLIPI-1 II, в 2 — III—IV): в 1 случае достигнута ПР заболевания и пациент жив до настоящего времени при периоде наблюдения 45 мес; в 2 случаях терапия позволила добиться ПР ФЛ, но спустя 14 и 24 мес развились поздние рецидивы, при которых проводилась вторая линия терапии с достижением частичной ремиссии.

Терапия R-CHOP в первой линии терапии выполнена 7 больным. У 3 пациентов достигнута ПР заболевания, которая сохраняется до настоящего времени (период наблюдения составляет 15, 62 и 103 мес).

У 4 больных при достижении ПР ФЛ развились поздние рецидивы (спустя 36, 41, 45 и 60 мес). Из 4 случаев поздних рецидивов у 2 больных терапия окончилась смертельным исходом (II и IIIА цитологический тип, нодулярный тип роста в обоих случаях, FLIPI-1 II и IV). Двум пациентам (I—II цитологический тип, нодулярный тип роста в обоих случаях, FLIPI-1 II и III) с благоприятным исходом проводилась следующая терапия: одной пациентке проведена терапия курсами R-DHAP c последующей ауто-ТСКК (пациентка жива и находится в ПР при наблюдении 60 мес), в другом случае с учетом возраста старше 55 лет и соматического статуса проводилась непрограммная терапия с достижением стабилизации состояния.

Двоим больным ФЛ (II цитологический тип, нодулярный и нодулярно-диффузный тип роста в обоих случаях, FLIPI-1 I и II), учитывая большую опухолевую массу в дебюте заболевания, высокий индекс FLIPI-1, недостаточную эффективность индукционной терапии курсами R-CHOP, в первой линии терапии выполнена ауто-ТСКК. Пациенты живы, находятся в ПР заболевания при сроке наблюдения 45 и 186 мес.

Из 18 пациентов умерли 4 (25%) на различных линиях терапии.

Из представленного анализа результатов лечения 18 больных лейкемического варианта ФЛ наиболее эффективными схемами терапии, позволяющими добиться полной эрадикации опухолевого клона, являются курсы R-CHOP с последующей ауто-ТСКК и R-FMC. Эффективность данных схем терапии может объясняться тем, что при сохранении опухоли в КМ (а поражение КМ при ФЛ наблюдается у 80% пациентов; у всех 18 больных ФЛ с лейкемизацией поражен КМ) имеется высокий риск рецидива. Режим кондиционирования перед ауто-ТСКК — R-BEAM/R-CEAM и курс R-FMC по сравнению с другими режимами в большинстве случаев позволяет добиться санации КМ. В связи с высоким риском развития выраженной гипоплазии КМ и рецидивирующим течением ФЛ применение курсов c флударабином в первой линии терапии нецелесообразно [17].

Лейкемический вариант ФЛ встречается крайне редко — 18 (7,2%) случаев из 250; диагностируется преимущественно при микроскопии мазков периферической крови, а также методом ПЦФМ. В данном исследовании у 2 из 18 пациентов циркуляция опухолевых клеток в периферической крови подтверждена методом ПЦФМ (в лимфоцитарном полигоне преобладали В-лимфоциты, клональные по легкой κ-цепи иммуноглобулинов, коэкспрессирующие CD10/CD19/СD20). Не всегда наличие опухолевых клеток в периферической крови ассоциировано с лейкоцитозом и лимфоцитозом [18].

В настоящее время индекс FLIPI является самым часто используемым в практике прогностическим индексом при ФЛ [2] и только FLIPI-2 учитывает вовлечение КМ в качестве неблагоприятного фактора [3]. Тем не менее лейкемизация как самостоятельный признак не оценена как прогностический фактор. Клинически в дебюте не во всех случаях заболевание ведет себя агрессивно подобно лейкозу, однако часто рецидивирует и уже в рецидиве наблюдается резистентность опухоли к проводимым курсам. Из 18 проанализированных больных с лейкемизацией ФЛ живы 14 при медиане наблюдения 66 мес (12—217 мес). В 2 случаях при той же медиане наблюдения пациенты живы, но имеют первично-резистентное течение опухоли. Пятилетняя О.В. больных с лейкемическим вариантом ФЛ составила 70%, 5-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) — 35%. При анализе случаев смерти вследствие прогрессирования опухоли результаты оказались следующими: I—II цитологический тип у 2 из 4 больных, нодулярный и нодулярно-диффузный характер опухолевого роста — 3 из 4, Ki-67 выше 20% — в 2 случаях, FLIPI-1 III—IV — 3 из 4. Из 4 умерших 3 относились к группе высокого риска. При анализе случаев ранней смерти и первично-резистентного течения опухоли не выявлено зависимости между цитологическим типом опухоли, Ki-67 и характером опухолевого роста.

Точный выбор терапии не определен; вероятнее всего, должен склоняться в пользу интенсивных режимов. Анализ результатов лечения 18 пациентов показал, что эффективным препаратом является флударабин: из 3 больных, получавших данный препарат, все живы. Применение аналогов пуринов в первой линии не рекомендовано, особенно у молодых пациентов, в связи с миело-аблативным действием препаратов. Миелоаблативное действие пуринов снизит возможность заготовки стволовых клеток крови и проведения ВХТ пациентам, которым она будет показана в дальнейшем.

Применение анти-CD20 моноклональных антител привело к увеличению ОВ и БРВ [19, 20]. В большинстве случаев эффективность режимов иммунохимиотерапии, наиболее широко применяемых в клинической практике, считается недостаточно эффективной.

В последнее время большинство исследований посвящено биологии лимфатических опухолей [21—22], в частности изучению молекул адгезии. Ряд исследователей предполагают, что повышенная концентрация молекул клеточной адгезии в сыворотке крови (например, CD44, ICAM1, CD54 или VCAM1, CD106) ассоциирована с наличием экстранодальных очагов и агрессивным течением лимфомы [23]. Данные молекулы присутствуют на поверхности В-клеток и регулируют как клеточные взаимодействия, так и миграцию клеток. Они постоянно циркулируют в крови, их концентрация в сыворотке может быть измерена с помощью иммуноферментного анализа.

В исследуемой нами группе больных у 8 из 18 определялись экстранодальные очаги поражения: вовлечение легких, желудка, селезенки, поясничных мышц, верхней челюсти, позвонков. Одной из возможных причин наличия множества экстранодальных очагов может являться именно потеря факторов адгезии опухолевыми клетками. Например, повышение уровня CD54 в крови может объясняться протеолитическим высвобождением факторов адгезии от опухоли. Это свидетельствует о потере адгезивной способности опухолевой клетки и объясняет циркуляцию данных клеток в крови. Подобные исследования проведены при диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДВККЛ) [24—26].

Клеточный гликопротеин CD44 регулирует пролиферацию клеток и инвазию [27]. Высокая концентрация данного продукта свидетельствует о метастатическом потенциале опухолевых клеток [28, 29].

ICAM-1 представляет собой молекулу адгезии клеток семейства иммуноглобулинов. Механизмы работы данного фактора заключаются в следующем: ICAM-1 на В-лим-фоцитах взаимодействует с антигеном (LFA-1) на Т-лим-фоцитах, что увеличивает активацию В-клеток [30]; связывание ICAM-1 с его различными лигандами может привести к повышению инвазивных свойств лимфоцита. Минимальное повышение в сыворотке крови ICAM-1 при ФЛ, ДВККЛ и лимфоме Ходжкина (ЛХ) ассоциировано с резистентностью опухолевых клеток к терапии.

VCAM-1 представляет собой молекулу адгезии клеток, которая опосредует связывание лимфоцита с эндотелием. Взаимодействие VCAM-1 на эндотелиальных клетках и антигена (VLA-4) на лимфоцитах имеет большое значение для миграции последнего через сосудистую стенку и в ткани [31]. Взаимосвязь повышения уровня VCAM-1 в сыворотке крови и неблагоприятного прогноза продемонстрирована при НХЛ, ЛХ, а также при остром лимфобластном лейкозе.

Анализ особенностей клинической картины ФЛ с лейкемизацией и результатов проводимой терапии позволяет предположить, что в диагностике лейкемического варианта ФЛ определяющим является цитологическое исследование мазков периферической крови для выявления циркулирующих опухолевых клеток. При обнаружении опухолевых клеток в цитологическом препарате периферической крови показано проведение иммунофенотипирования.

Наиболее эффективными режимами терапии для лечения больных ФЛ с лейкемизацией являются R-FMC и R-CHOP с последующей ВХТ и ауто-ТСКК, однако назначение режимов R-FMC в первой линии терапии нецелесообразно у молодых больных, которым, возможно, понадобится ВХТ [32—36].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.