ИМ — инфаркт миокарда

ИП — истинная полицитемия

Ме — медиана

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПМФ — первичный миелофиброз

ТО — тромботические осложнения

ХМПЗ — хронические миелопролиферативные заболевания

ЭТ — эссенциальная тромбоцитемия

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) представляют собой клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки. ХМПЗ характеризуются пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки и сопровождаются изменением показателей периферической крови. К группе классических Ph-негативных ХМПЗ относят три нозологических варианта: истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), первичный миелофиброз (ПМФ) [1, 2].

Этиология ХМПЗ до сих пор не установлена. Ведущей гипотезой является многоэтапность возникновения заболевания, при которой предрасположенность к болезни реализуется под воздействием внешних факторов, повреждающих геном нормальной клетки и приводящих к ее злокачественной трансформации.

Открытие мутации V617 °F в гене JAK2 в 2005 г. явилось значительным шагом в понимании биологических особенностей Ph-негативных ХМПЗ. Практически у всех пациентов с истинной полицитемией (ИП) выявляется мутация гена JAK2: в 96% случаев мутация V617 °F (14-й экзон), в 2% наблюдений мутация в 12-м экзоне [2, 3]. Мутация JAK2V617 °F выявляется при ЭТ в 55% наблюдений и имеется в 45—68% случаев при ПМФ, тогда как мутация в 12-м экзоне гена JAK2 практически не встречается при ЭТ и ПМФ [4—6].

Помимо мутации гена JAK2 у больных ХМПЗ выявляют мутации в других генах. Мутации гена MPL встречаются в 4% наблюдений при ЭТ, в 8% — при ПМФ и крайне редко при И.П. Причем наиболее частые мутации MPLW515L/K наблюдаются в 10-м экзоне [7—10]. Мутация MPLS505N выявляется как при ЭТ, так и при наследственной тромбоцитемии [9, 10]. Данные мутации не являются строго специфичными для ХМПЗ.

В 2013 г. появились данные о диагностической значимости соматических мутаций в 9-м экзоне гена CALR, кодирующего белок кальретикулин. Выявлены 36 разных видов мутаций в этом гене, которые приводят к образованию дефектного белка. В исследованиях in vitro клетки, экспрессирующие мутированный ген, обладали способностью независимого от цитокинов роста в культуре, что, вероятно, связано с активацией белка STAT5. У пациентов без мутаций в генах JAK2 и MPL мутации в гене CALR выявлены в 67% случаев при ЭТ и 88% при ПМФ. Другие авторы также выявили крайне высокую частоту мутаций гена CALR у пациентов с ХМПЗ (в 70—84% случаев в отсутствие мутации гена JAK2). При этом мутации CALR обнаружены в 8% случаев при миелодиспластическом синдроме и в единичных наблюдениях при других миелоидных неоплазиях. Важно, что ни в одном случае заболеваний немиелоидной природы мутации в данном гене не выявлены [11, 12].

Мутации в генах JAK2, MPL, CALR имеют большое диагностическое значение. Их выявление свидетельствует о клональном характере заболевания и помогает в дифференциальной диагностике ИП, ЭТ, ПМФ от ряда других миелоидных неоплазий, а также вторичных эритроцитозов и тромбоцитозов. Наряду с этим активно изучается роль данных мутаций в прогнозе ХМПЗ [13, 14].

Основными причинами, существенно снижающими качество жизни и угрожающими жизни пациентов с ХМПЗ, являются тромботические и геморрагические осложнения. Совокупная частота тромбозов при ИП составляет 3,8 на 100 пациенто-лет, при ЭТ — от 2 до 4 на 100 пациенто-лет, при ПМФ — 2,23 на 100 пациенто-лет [15]. Возраст и тромботические осложнений (ТО) в анамнезе — основные факторы риска развития Т.О. Высокий тромбоцитоз (≥1000 или 1500·10⁹/л) является фактором риска геморрагических осложнений, но не ТО [16]. Геморрагические осложнения, спонтанные или спровоцированные даже малыми хирургическими вмешательствами, варьируют от незначительных (носовые, десневые кровотечения, экхимозы) до непосредственно угрожающих жизни кровотечений (желудочно-кишечные и другие полостные кровотечения).

Целью данной работы является оценка клинических особенностей, риска развития ТО у больных ЭТ и ПМФ в зависимости от молекулярной характеристики заболевания.

В рамках научно-исследовательской работы «Мутации в генах JAK2, MPL, CALR, SF3B1 при Ph-негативных миелопролиферативных заболеваниях (неоплазиях) и миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваниях» сформирована группа пациентов с ЭТ и ПМФ, наблюдавшихся в отделении стандартизации методов лечения ФГБУ ГНЦ МЗ РФ с февраля 2015 г. по сентябрь 2016 г. Всем больным проведено комплексное обследование, включающее как исследования, необходимые для диагностики заболевания, так и дополнительные, позволяющие определить тактику ведения пациента. Во всех случаях диагноз установлен в соответствии с критериями ВОЗ 2008 г.

Эссенциальная тромбоцитемия. В исследование включены 50 больных с впервые установленным диагнозом ЭТ. В исследованной группе 9 мужчин и 41 женщина. Соотношение мужчин и женщин равно 1: 4,5. Возраст больных составил от 19 до 75 лет (медиана — Ме 36 лет). Группа больных старше 60 лет составила 6% (3 пациента).

Всем пациентам выполнено исследование костномозгового кроветворения (трепанобиопсия гребня подвздошной кости с гистологическим исследованием трепанобиоптата). В 47 (94%) случаях костный мозг был нормоклеточным. Гиперклеточность костного мозга выявлена в 3 (6%) наблюдениях. Гипоклеточный костный мозг не выявлен ни в одном случае.

Бессимптомное течение заболевания (отсутствие любых жалоб, связанных с ЭТ) наблюдалось в 65% случаев. В 5% наблюдений пациенты испытывали дискомфорт/боли за грудиной. Основным клиническим проявлением заболевания, послужившим причиной обращения пациента в клинику, были жалобы на головную боль (30%). Головная боль в большинстве случаев носила характер мигрени.

С умеренной спленомегалией (размеры селезенки не превышали 5 см из-под края реберной дуги) заболевание протекало у 9 (18%) больных, в остальных случаях — у 41 (82%) больного спленомегалия не выявлена.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводили молекулярно-генетическое исследование (JAK2, MPL, CALR). Мутация V617 °F гена JAK2 выявлена у 26 (52%) больных. В 2 случаях проведена качественная, в 24 — количественная оценка. Аллельная нагрузка составила от 1 до 80%. Мутация W515L гена MPL выявлена в 1 случае. Мутации гена CALR обнаружены у 15 (30%) пациентов. «Тройные негативные» (triple negative) случаи составили 18% (9 больных).

Основным лабораторным параметром, определяющим диагноз ЭТ, являлось количество тромбоцитов в периферической крови. В исследуемой группе больных этот показатель составил от 525·10⁹ до 2525·10⁹/л (Ме 842·10⁹/л). Тромбоциты у пациентов с ЭТ и мутацией гена JAK2 составили от 525·10⁹ до 1410·10⁹/л (Ме 730·10⁹/л), с мутациями гена CALR — от 691·10⁹ до 2525·10⁹/л (Ме 1000·10⁹/л), «тройные негативные» случаи — от 600 до 1600·10⁹/л (Ме 1165·10⁹/л). Лабораторные особенности ЭТ в зависимости от молекулярных характеристик заболевания представлены в табл. 1.

Несмотря на молодой возраст пациентов, у 41 (82%) из них имелись сопутствующие заболевания. Из них у 21 (42%) диагностировано более двух сопутствующих заболеваний. Заболевания сосудов (геморрой, варикозная болезнь) — у 4 больных, патология женской репродуктивной системы (привычное невынашивание беременности, бесплодие, эндометриоз, миома матки, поликистоз яичников, фиброаденома молочных желез) — у 16, системные заболевания соединительной ткани (антифосфолипидный синдром, артрит) — у 3, заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, аритмия) — у 11, эндокринной системы (сахарный диабет, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, аденома гипофиза) — у 14, пищеварительной системы (хронический гастрит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка) — у 12, мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, хронический цистит, хронический пиелонефрит) — у 4, новообразования (базалиома, рак матки, рак молочной железы, лейомиома желудка) — у 4.

Известно, что основным осложнением заболевания, приводящим к инвалидности, являются тромбозы. ТО в исследуемой группе выявлены у 12 (24%) больных: ОНМК у 1, ИМ — у 6, тромбоз воротной вены у 1, локтевой вены у 1, подключичной вены у 1, артерий сетчатки глаза у 1, брюшного отдела аорты и почечной артерии у 1 (см. табл. 1). В данной группе соотношение мужчин и женщин составило 1:2,7, возраст от 27 до 75 лет (Ме 38 лет). Концентрация тромбоцитов от 542·10⁹ до 1275·10⁹/л (Ме 827·10⁹/л). В 8 случаях у пациентов определялась мутация V617 °F гена JAK2 и только в 4 наблюдениях (тромбоз подключичной вены и 3 случая ИМ) — мутации гена CALR. Вероятность Т.О. не зависела от количества тромбоцитов: у больных с JAK2+ и тромбозами — (630—1275)·10⁹/л (Ме 730·10⁹/л); с JAK2+ и без тромбозов (525—1410)·10⁹/л (Ме 733·10⁹/л); с CALR+ и тромбозами — (691—1031)·10⁹/л (Ме 859·10⁹/л); с CALR+ и без тромбозов — (821—2525)·10⁹/л (Ме 1115·10⁹/л).

Пациенты получали терапию в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению Ph-негативных МПЗ: гидроксикарбамид — 17 (34%) больных, интерферон-α — 16 (32%), анагрелид — 4 (8%), симптоматическую терапию (антиагреганты) — 13 (26%) пациентов [1, 17].

Первичный миелофиброз. Исследуемая группа включала 50 больных в возрасте от 24 до 83 лет (Ме 47 лет, старше 60 лет 16 пациентов, или 32%). Соотношение мужчин и женщин равно 1:4.

Всем пациентам проведено гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. Ранняя/префиброзная стадия диагностирована у 20 (40%) больных, у 4 (8%) больных — постполицитемический миелофиброз, у 26 (52%) определялась характерная картина ПМФ.

Клиническая картина ПМФ складывается из синдромов. Основными проявлениями болезни были утомляемость, не связанная с наличием анемии или других сопутствующих заболеваний, — 46, симптомы опухолевой интоксикации (субфебрилитет, снижение массы тела, потливость) — 10, аквагенный кожный зуд и сухость кожи — 9, неврологические проявления (шум в голове, головная боль, тревожность) — 7, пролиферативный синдром (чувство раннего насыщения, боли в левом подреберье) — 2, боль за грудиной — 1 случай. В 4 (8%) случаях тяжесть состояния пациентов определялась тяжелым анемическим синдромом — анемия носила зависимый от трансфузий характер.

Спленомегалия (пальпируемые размеры селезенки более 5 см ниже края реберной дуги) выявлена у 43 (86%) пациентов.

В большинстве наблюдений диагностированы сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония) у 13 (26%) больных, варикозная болезнь и атеросклероз сосудов нижних конечностей у 13 (26%). Данную особенность можно объяснить тем, что большую долю больных ПМФ составляют пациенты старшего возраста. Другими сопутствующими заболеваниями были болезни желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка) — 6, эндокринной системы (узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит) — 9, женской репродуктивной системы (эндометриоз) — 3, системные болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит) — 1, мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, кисты почек) — 4, новообразования (рак желудка, рак простаты) — 2.

Мутация V617 °F гена JAK2 выявлена у 26 (52%) больных, гена CALR — у 16 (32%), гена MPL — у 1, «тройные негативные» случаи — у 7 (14%). Аллельная нагрузка JAK2V617 °F составила от 3,27 до 97% (Ме 17,18%).

ТО в исследуемой группе пациентов выявлены у 7 (14%) больных: ОНМК у 2, тромбоз селезеночной и воротной вен у 2, тромбоз воротной, селезеночной, верхней брыжеечной вен у 1, ИМ у 2, последовательные тромбозы воротной вены, брыжеечной вены, селезеночной артерии, внутренней сонной артерии у 1. Группа пациентов с ТО включала 4 мужчин и 3 женщин в возрасте от 46 до 83 лет. Количество тромбоцитов в периферической крови составило от 27·10⁹ до 1587·10⁹/л (Ме 783·10⁹/л), количество лейкоцитов — от 6·10⁹ до 25·10⁹/л (Ме 10,7·10⁹/л). В 5 наблюдениях выявлена мутация V617 °F гена JAK2. Следует отметить наблюдение с последовательными венозными и артериальными тромбозами воротной вены, брыжеечной вены, селезеночной артерии, внутренней сонной артерии (табл. 2).

Лечение больных ПМФ проводилось в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению Ph-негативных ХМПЗ. В 16% случаев проводилась симптоматическая терапия, лечение ограничивалось коррекцией проявлений синдрома, определявшего тяжесть состояния пациента. В 84% наблюдений пациенты получали специфическую терапию. Выбор препарата определялся стадией заболевания, возрастом пациента на момент диагностики ПМФ. В 16 (32%) наблюдениях назначен интерферон-α, в 26 (52%) случаях проводилась циторедуктивная терапия гидроксимочевиной.

Цель данной работы состояла в оценке клинических особенностей, риска развития ТО у больных ЭТ и ПМФ в зависимости от молекулярной характеристики заболевания. Выборка больных включала 50 пациентов с ЭТ и 50 пациентов с ПМФ. В группе больных ЭТ мутация V617 °F гена JAK2 выявлена в 52% наблюдений, гена CALR — в 30%, гена MPL — только в 1 наблюдении, «тройные негативные» наблюдения — в 18%. В группе больных ПМФ мутация V617 °F гена JAK2 выявлена в 52% наблюдений, гена CALR — в 32%, гена MPL — также только в 1 наблюдении, «тройные негативные» случаи составили 14%. Полученные нами данные соответствуют результатам других популяционных исследований по распространенности диагностических мутаций у больных ХМПЗ.

При ЭТ более высокое содержание тромбоцитов наблюдалось в «тройных негативных» наблюдениях: (600—1600)·10⁹/л (Ме 1165·10⁹/л) и при выявлении мутации гена CALR (691—2525)·10⁹/л (Ме 1000·10⁹/л) по сравнению со случаями выявления мутации JAK2V617 °F (525—1410)·10⁹/л (Ме 730·10⁹/л). Риск развития ТО не зависел от количества тромбоцитов. Несмотря на относительно невысокий тромбоцитоз в группе больных ЭТ с мутацией JAK2V617 °F частота тромбозов составила 31% (8 случаев из 26), в то время как у больных ЭТ с мутацией CALR частота тромбозов — 27% (4 случая из 15), а в «тройных негативных» случаях ТО не выявлено. В исследуемой группе не выявлено корреляции риска развития ТО и возраста. Возраст больных ЭТ с ТО составил от 24 до 57 лет (Ме 35 лет), без ТО — 23—62 года (Ме 41 год). Артериальные тромбозы выявлены в 9 случаях (ИМ в 6, ОНМК в 1, артерия сетчатки глаза — в 1, брюшной отдел аорты и почечной артерии — в 1), венозные тромбозы развились в 3 наблюдениях (воротная вена у 1, локтевая вена у 1, подключичная вена у 1). В двух случаях венозных тромбозов провоцирующим фактором служила установка центрального/периферического венозного катетера.

В 2012 г. разработана международная прогностическая шкала риска развития тромбозов при ЭТ — ВОЗ-ЭТ (IPSET-thrombosis), в которой оценивается возраст старше 60 лет, наличие тромбозов в анамнезе, наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и выявление мутации V617 °F гена JAK2. Каждому признаку присвоен балл и согласно сумме баллов пациент распределяется в группу низкого, промежуточного или высокого риска развития Т.О. Таким образом, согласно данным литературы, молекулярные особенности заболевания играют роль в развитии ТО при ЭТ: мутация V617FJAK2 определяет высокий риск развития тромбозов [18, 19]. Мы не получили аналогичных результатов о значимости мутации гена JAK2 как фактора риска развития ТО, возможно, из-за небольшой выборки больных.

При ПМФ в сравниваемых группах количество тромбоцитов было больше в случае выявления мутации гена CALR и в «тройных негативных» случаях по сравнению с группой больных ПМФ с мутацией JAK2V617 °F: (256—1587)·10⁹/л (Ме 734·10⁹/л), (44—1000)·10⁹/л (Ме 737·10⁹/л), (27—1314)·10⁹/л (Ме 572·10⁹/л) соответственно. ТО выявлены в 23% случаев (6 больных из 26) в группе с мутацией JAK2V617 °F, в 14% (1 случай из 7) в «тройном негативном» наблюдении и не выявлены у больных с мутацией гена CALR. В одном наблюдении зарегистрировано 2 ТО: тромбоз вен нижних конечностей и ИМ. В анализируемой группе не выявлено прогностического значения такого фактора риска развития тромбозов, как возраст: у больных ПМФ с тромбозами возраст составил от 29 до 83 лет (Ме 55 лет), без тромбозов — от 24 лет до 71 года (Ме 47 лет). При ПМФ частота артериальных и венозных тромбозов была равной: артериальные тромбозы 4 наблюдения (ОНМК 2, ИМ 2), венозные тромбозы 3 случая (селезеночная вена 1, воротная вена и верхняя брыжеечная вена 1, воротная вена и селезеночная вена 1).

Риск развития ТО у больных ЭТ (24% во всей группе) и ПМФ (14% в исследованной группе) высокий. Больные ПМФ имеют высокий риск развития ТО независимо от возраста. У пациентов с ЭТ риск тромбозов возрастает при выявлении мутаций генов JAK2 и CALR по сравнению с таковым при «тройных негативных» наблюдениях. Пациенты с ПМФ с мутациями V617 °F гена JAK2 имеют высокий риск развития ТО по сравнению с пациентами — носителями мутации CALR или в «тройных негативных» случаях. Не выявлено достоверной ассоциации ТО с высоким тромбоцитозом. Очевидно, что патогенез тромбозов сложен и нуждается в дополнительном детальном изу-чении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.