Поражение сердца при циррозе печени у больных, злоупотребляющих алкоголем

АГ - артериальная гипертония

АКМП - алкогольная кардиомиопатия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГПД - глобальная продольная деформация

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

КДР - конечный диастолический размер

КМП - кардиомиопатия

ЛГ - легочная гипертония

САД - систолическое артериальное давление

СДЛА - среднее давление в легочной артерии

СН - сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦП - цирроз печени

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

Злоупотребление алкоголем ассоциировано с широким спектром заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония - АГ, аритмии, алкогольная кардиомиопатия - АКМП с развитием застойной сердечной недостаточности (СН), геморрагический и ишемический инсульты) [1].

В то же время наиболее часто висцеральное воздействие алкоголя связано с его гепатотоксичностью - развитием алкогольной болезни печени с исходом в цирроз печени (ЦП), который характеризуется неблагоприятным исходом и тяжелым течением (у больных алкогольным ЦП риск смерти составляет 30 и 60% в течение 1 года и 5 лет соответственно) [2].

С 50-х годов XX века появляются сообщения о развитии у больных алкогольным ЦП особого типа кровообращения, получившего название гипердинамического и заключающегося в увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сердечного выброса со снижением системного периферического сосудистого сопротивления и артериального давления, что вначале связали с прямым токсическим действием алкоголя [3]. Однако впоследствии подобные изменения найдены и у больных неалкогольным ЦП, что свидетельствовало о меньшей роли алкоголя как единственного кардиотоксического фактора у больных ЦП [4-8]. В 2008 г. выделена форма дисфункции сердца при ЦП, получившая название цирротической кардиомиопатии (КМП) - снижение сократительной способности миокарда в ответ на стресс и/или нарушение диастолического расслабления и наличие электрофизиологических нарушений в отсутствие известной патологии миокарда [9].

У больных с признаками цирротической КМП отмечается увеличение послеоперационной летальности после хирургических вмешательств, главным образом трансплантации печени [10, 11].

Кроме того, как в общую, так и послеоперационную смертность свой вклад вносит развитие легочной гипертонии (ЛГ), ассоциированной с портальной и получившей в зарубежной литературе название портопульмональной гипертонии. Она определяется как повышение среднего давления в легочной артерии (СДЛА) >25 мм рт.ст. (по данным катетеризации правых отделов сердца), легочного сосудистого сопротивления (>240 дин/см^–5) и давления заклинивания легочных капилляров (<15 мм рт.ст.). Тем не менее имеются трудности в оценке этиологического фактора у больных алкогольным ЦП, так как дисфункция сердца может быть следствием как кардиотоксического действия алкоголя, так и ЦП.

Цель исследования - оценить вклад ЦП в развитие заболеваний сердца у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

В исследование включили следующие группы пациентов, злоупотребляющих алкоголем: 80 больных алкогольным ЦП без анамнеза заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В качестве группы контроля - 32 лица, злоупотребляющих алкоголем, без анамнеза хронических заболеваний печени, сердечно-сосудистой и дыхательной систем; 45 больных АКМП с застойной СН III и IV функционального класса (ФК) по NYHA, среди которых у 11 обнаружены признаки ЦП. В группу АКМП включены больные без перенесенного ИМ и пороков сердца с дилатацией левого желудочка - ЛЖ (конечный диастолический размер - КДР >5,6 см) и сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (<45%).

Наличие хронической алкогольной интоксикации устанавливали на основании подтверждения самим больным или его родственниками избыточного употребления алкоголя (>80 мл чистого алкоголя для мужчин и >40 мл для женщин в день), положительного результата опросника CAGE, наличия стигм хронической алкогольной интоксикации, а также при исключении другой этиологии заболевания, прежде всего, вирусов гепатита В и С. Группы больных ЦП и лиц, злоупотребляющих алкоголем без ЦП, были сопоставимы по длительности алкогольного анамнеза и количеству употребляемого алкоголя.

Диагноз ЦП установлен на основании наличия синдромов портальной гипертензии (клинические симптомы: асцит, инструментальные: варикозно-расширенные вены пищевода, расширение воротной вены >13 мм, расширение селезеночной вены >8 мм, спленомегалия) и печеночной недостаточности (клинические симптомы: отеки, геморрагический синдром, лабораторные: снижение концентрации альбумина, протромбинового индекса). Проводилась неинвазивная эластометрия на аппарате Fibroscan502, диагноз ЦП (F4) выставлялся при E >19 кПа.

Всем больным помимо стандартного клинического обследования проводили электрокардиографию с оценкой корригированного интервала QT (QTc), эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате VIVID7 GE с оценкой размеров и объемов полостей, толщины стенок сердца, систолической, диастолической функции ЛЖ. У лиц без АКМП проводили оценку кинетики миокарда ЛЖ по двухмерному изображению - speckle-tracking-ЭхоКГ путем записи 3 видеопетель из 3 стандартных апикальных доступов с использованием 16-сегментной модели ЛЖ и анализа программного обеспечения Wall Motion Traking. Нормальным значением глобальной продольной систолической деформации ЛЖ считали 18,6±0,1% (T. Marwick, 2006).

Для анализа диастолической функции ЛЖ применяли традиционный метод исследования трансмитрального потока в импульсно-волновом режиме, а также анализ движения фиброзного кольца митрального клапана методом тканевой допплеровской визуализации.

Оценку СДЛА проводили по градиенту потока трикуспидальной регургитации с учетом давления в правом предсердии. Повышенным считали СДЛА >30 мм рт.ст. Нормальные значения индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) принимали для мужчин <125 г/м², для женщин <110 г/м². Интервал QTc рассчитан по формуле Базетта QTc=QT|√RR, нормальное значение QTс <0,44 с.

Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью прикладного пакета программ Statistica 8.0. Для количественных показателей рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Достоверность различий оценена с помощью теста Краскела-Уоллеса, однофакторного ANOVA. О различиях качественных признаков судили по критерию χ². Сравнение групп осуществляли непараметрическим методом Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводили по методу Спирмена. Различия статических величин и корреляционные связи считали статистически значимыми при p<0,05.

Как представлено в таблице, больные алкогольным ЦП и контрольная группа сопоставимы по возрасту. При анализе основных параметров гемодинамики выявлены более высокая ЧСС и более низкое САД и ДАД у больных ЦП по сравнению с группой контроля. У больных алкогольным ЦП по сравнению с лицами, злоупотребляющими алкоголем, без ЦП отмечались более высокая ФВ ЛЖ, более выраженное нарушение глобальной продольной деформации (ГПД) ЛЖ, чаще встречалась диастолическая дисфункция Л.Ж. Кроме того, у 16 из 80 больных с ЦП наблюдалась ЛГ (СДЛА 30-52 мм рт.ст.), в то время как у всех больных без ЦП СДЛА оставалось в пределах нормы.

У 45 (55%) больных ЦП выявлено удлинение интервала QTc >0,44 с, в то время как сред лиц, злоупотребляющих алкоголем, без ЦП удлинение интервала QTc отмечалось у 1 (3,1%; p<0,0001). При этом продолжительность интервала QTc прямо коррелировала с тяжестью ЦП по MELD (R=0,32; p<0,05)

Характеристика больных АКМП. Средний возраст 45 больных АКМП составил 52,6±6,0 года. АГ в анамнезе наблюдалась у 23 (51,1%). У 41 (91,1%) больных АКМП имелась хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2Б стадии со снижением ФВ до 33,4±7,9%. Отмечалось расширение всех полостей сердца: ЛП до 5,3±0,62 см, КДР ЛЖ до 6,5±0,68 см, правого предсердия до 6,5±1,0 см, правого желудочка до 3,9±0,76 см. Выявлены гипертрофия ЛЖ - ГЛЖ (ИММЛЖ 192,7±53,2 г/м²) и ЛГ (СДЛА 46,7±13,0 мм рт.ст.).

Больные с ХСН на фоне АКМП с ЦП (n=11) по сравнению с больными АКМП без ЦП (n=34) при сопоставимых ФК СН по NYHA и параметрах систолической функции ЛЖ характеризовались более выраженной диастолической дисфункциeй ЛЖ, оцененной по E/E’ (p<0,05), бо́льшими ИММЛЖ (p<0,05) и более высокими СДЛА (p<0,05) (см. рисунок).

Избыточное употребление алкоголя оказывает пагубное воздействие на сердце разной степени выраженности: от кардиалгий до тяжелой КМП с застойной СН. У больных алкогольным ЦП патология сердца может быть обусловлена непосредственным токсическим воздействием алкоголя и вследствие формирования цирротической КМП, и порой дифференцировать вклад каждого из этих факторов не представляется возможным.

С целью исключения алкогольного фактора и изучения непосредственного влияния ЦП на сердце у больных алкогольным ЦП в качестве контрольной группы включены пациенты с хронической алкогольной интоксикацией без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний и болезней печени. У этих больных имеются признаки начального фиброза печени (Е 5,9±3,4 кПа), а также сердца в виде ГЛЖ, расширения ЛП и диастолической дисфункции, как и у больных ЦП, однако наличие ЦП ассоциировалось с достоверно более частой диастолической дисфункцией ЛЖ (p<0,0001). При этом не отмечалось достоверных различий ИММЛЖ между больными ЦП и лицами, злоупотребляющими алкоголем без Ц.П. Диастолическая дисфункция часто сопровождает ЦП (в 45-56% случаев) [9, 12-14], патогенетической основой ее является ГЛЖ, фиброз и отек кардиомиоцитов [9].

У 45 из 80 больных алкогольным ЦП наблюдалось удлинение интервала QTc, причем прослеживалась прямая корреляция данного показателя с тяжестью ЦП по шкале MELD, что согласуется c результатами исследования функции сердца у 82 больных ЦП с планируемой трансплантацией печени с зависимостью от оценки по шкале MELD [15]. У больных, злоупотребляющих алкоголем, с начальными проявлениями фиброза печени изменения интервала QTc не находили.

Удлинение интервала QTc >0,44 с является одним из наиболее частых вариантов патологических изменений сердца при ЦП, ухудшает прогноз заболевания, а удлинение QTc >0,50 с ассоциировано с риском развития желудочковой тахикардии по типу «пируэт» [16], которые тем не менее достаточно редки [17].

В нашем наблюдении у 13 (16,2%) из 80 больных ЦП эхокардиографически выявлена незначительная ЛГ (максимальное 52 мм рт.ст.), не зависевшая от тяжести ЦП, в то время как у лиц, злоупотребляющих алкоголем, без ЦП повышения СДЛА не отмечалось. У пациентов с АКМП и ЦП также наблюдалось более выраженное повышение СДЛА, чем у больных без с АКМП без ЦП.

По данным 17 902 аутопсийных исследований, связь между ЦП и ЛГ довольно редкая и составляет 0,73%, однако выше, чем в общей популяции - 0,13% [18]. А. Hadengue и соавт. [19] при катетеризации правых камер сердца у 507 больных с портальной гипертензией повышение давления в легочной артерии выявили у 2%.

У больных, обследованных перед трансплантацией печени, частота развития ЛГ достигала 16%, по данным катетеризации правых отделов сердца [20, 21]. Полученные нами результаты согласуются с данными Т.П. Калачѐвой и соавт. [22]. Обследовав 81 больного с ЦП разной этиологии, авторы обнаружили у 11,1% повышение систолического давления в легочной артерии более 30 мм рт.ст., оцененной с помощью ЭхоКГ, причем выраженность ЛГ также была незначительной и не превышала 50 мм рт.ст. Однако Л.Г. зависела от тяжести ЦП и была значительно выше в классе С, чем в классе, А (21,4 и 6,3% соответственно; р<0,05).

У обследованных нами больных отмечалась более высокая частота развития ЛГ, чем по данным литературы (16% и 1-2% соответственно), что наиболее вероятно связано с разными методами оценки давления в легочной артерии: нами использовалась эхокардиография, а в источниках литературы - катетеризация правых отделов.

S. Raevens и соавт. [23] при сопоставлении данных ЭхоКГ с результатами катетеризации сердца у 152 больных с ЦП выявили, что наибольшей чувствительностью и прогностической ценностью положительного результата теста (ЛГ, оцененной с помощью ЭхоКГ) обладает сочетание расширения ПЖ более 3,3 см и повышение систолического давления в легочной артерии более 38 мм рт.ст. При этом не отмечалось связи с величиной давления в легочной артерии и тяжестью ЦП по MELD и портальной гипертензии, что показано и в наших результатах [19].

У больных ЦП отмечалось более частое снижение ГПД ЛЖ при сохраненной ФВ по сравнению с лицами, злоупотребляющими алкоголем, без ЦП, что может свидетельствовать о наличии субклинической систолической дисфункции Л.Ж. Нарушение ГПД ЛЖ отмечалось у 27 больных из 51 алкогольным ЦП, что достоверно чаще, чем у лиц без Ц.П. Полученные данные согласуются с результатами исследования F. Sampaio [24], обследовавшего 109 пациентов с ЦП различной этиологии без предшествующих заболеваний сердца и выявившего снижение глобальной деформации миокарда у больных ЦП по сравнению с 18 здоровыми добровольцами.

У обследованных нами больных не отмечалось связи между тяжестью заболевания печени и нарушением глобальной деформации миокарда. A. Nazar и соавт. [25] также не обнаружили связи между ГПД ЛЖ и тяжестью Ц.П. Однако у отдельных исследуемых без ЦП также отмечалось снижение глобальной деформации миокарда, что не исключает воздействие алкоголя как причину нарушения систолической функции.

В нашей работе на примере больных АКМП показано, что ЦП усугубляет поражение сердца не только у больных ЦП без кардиального анамнеза, но и у пациентов с алкогольной АКМП в виде более выраженной ГЛЖ, диастолической дисфункции и более выраженной ГЛЖ.

Несмотря на то что алкоголь может влиять на большинство внутренних органов, его действие оказывается преимущественно моносистемным, поражая locusminorisresistentia (чаще всего печень, сердце, центральную нервную систему). В то же время сформированный ЦП способен сам усугублять поражение сердца в виде более выраженной систолической и диастолической дисфункции, удлинения интервала QTc. Хотя у больных ЦП не отмечалась выраженной ЛГ, выявлено незначительное повышение СДЛА. Полученные нами данные свидетельствуют, что несмотря на несомненное токсическое влияние алкоголя на сердце ЦП является существенным и независимым фактором в развитии кардиальной патологии.

Конфликтинтересовотсутствует.