PRA - набор реактивных антител

ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин

ПА - плазмаферез

КПФ - каскадная плазмофильтрация

ПАТ - почечный аллотрансплантат

АТП - аллотрансплантация почки

ОНК - острый некроз канальцев

ХНТ - хроническая нефропатия трансплантата

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

Потребность в трансплантации как терапии, замещающей функцию почек, неуклонно растет. За 2014 г. в России лист ожидания увеличился на 11,1% по сравнению с 2013 г. Подобная тенденция хорошо прослеживается из года в год как по сообщениям Российского трансплантологического общества [1], так и в других странах [2, 3].

Одной из важных проблем на пути выполнения пациенту успешной трансплантации является его предсенсибилизация. В США в 2013 г. лишь 58% потенциальных реципиентов в листе ожидания не сенсибилизированы: расчетный показатель набора реактивных антител (panel reactive antibody - PRA) <1%. У 10% реципиентов PRA составил 1-20%, у 16% - 20-80%, а еще 16% высоко сенсибилизированы - PRA более 80% [3]. В России такая обобщающая статистика отсутствует, однако, по данным нашего центра, на декабрь 2015 г. в листе ожидания как минимум 17% пациентов имеют анти-HLA-антитела.

Актуальность данной проблемы заключается в том, что сенсибилизация пациента значительно ухудшает результаты трансплантации почки: выше риск отторжения почечного аллотрансплантата (ПАТ), утраты функции трансплантата, онкологических осложнений [4]. В то же время трансплантация обеспечивает наибольшую продолжительность жизни больных с V стадией хронической болезни почек [5], а также существенное снижение стоимости лечения по сравнению с лечением гемодиализом даже с учетом необходимости применения дорогостоящих методов терапии и препаратов [6].

Существует несколько подходов к десенсибилизации реципиентов, как достаточно редкие (предоперационное болюсное введение высокой дозы антитимоцитарного глобулина [7], индукция алемтузумабом [8] или ритуксимабом [9]), так и более распространенные: различные комбинации плазмафереза (ПА), высоких/низких доз внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), ритуксимаба, антитимоцитарных антител и др. [10, 11].

Большинство публикаций анализируют результаты применения различных схем десенсибилизации у высокосенсибилизированных реципиентов (PRA ≥80%). При этом наиболее часто применяются протоколы с применением высоких доз ВВИГ [12] или сочетания низких доз ВВИГ и ПА [13].

В большинство протоколов входят различные варианты П.А. Дальнейшим развитием методики ПА стала каскадная плазмофильтрация (КПФ) - метод селективного удаления молекул определенной молекулярной массы, участвующих в реакции отторжения (антител, компонентов системы комплемента) [14, 15]. Мы провели исследование по оценке целесообразности включения данного весьма дорогостоящего метода в схему десенсибилизации реципиентов с невысоким уровнем сенсибилизации.

Цель исследования: провести сравнительную оценку схем десенсибилизации с применением и без ПА у больных с невысоким уровнем предсенсибилизации.

Протокол настоящего исследования утвержден решением ученого совета ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и получил одобрение локального этического комитета.

Структура исследования. В раннем послеоперационном периоде 3-5 сеансов КПФ с последующим введением низких доз ВВИГ - 100 мг/кг у 19 пациентов основной группы. У 23 больных группы сравнения ПА не проводился, 5 раз вводили ВВИГ в дозе 2 г/кг (но не более 140 г).

У всех больных перед трансплантацией реакция кросс-матч была отрицательной. Тем не менее в крови выявлены анти-HLA-антитела (табл. 1). Показатель PRA, который является маркером аллосенсибилизации, был выше в основной группе. Индекс совместимости в обеих группах был низкий, что также служило дополнительным фактором риска. Медиана срока наблюдения составила 23,5 (1-й и 3-й квартили: 10,25; 26) мес.

Иммуносупрессивная терапия. Мы придерживались следующего протокола иммуносупрессии: такролимус в начальной дозе 0,12-2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Поддерживались общепринятые целевые концентрации препарата в крови (контроль концентрации 1-2 раза в неделю в течение 1-го месяца). Микофенолаты (микофенолата мофетил или микофеноловая кислота) назначали в начальной дозе 1-2 г/сут. Преднизолон: стартовая доза 30 мг/сут, с 14-го дня дозу преднизолона снижали по 2,5 мг в 3 дня до дозы 20 мг/сут к концу месяца. Индукцию осуществляли базиликсимабом 20 мг внутривенно до операции и на 4-е сутки после. Метилпреднизолон вводили внутривенно капельно во время трансплантации 10 мг/кг, затем на 1-е и 4-е сутки по 250 мг.

При развитии острого отторжения ПАТ больным проводили пульс-терапию метилпреднизолоном (внутривенное введение 250-500 мг в течение последовательных 4 сут). При развитии тяжелых повторных кризов отторжения (как правило, Banff`2005 IIБ-III), использовали поликлональные антитела (антитимоцитарный глобулин). При развитии острого гуморального отторжения применяли ритуксимаб, ВВИГ и ПА.

Методика КПФ. У всех реципиентов основной группы проведено от 3 до 5 сеансов каскадного ПА (сеансы проводили до устойчивого снижения концентрации циркулирующих антител) с интервалом 1-2 дня. КПФ проводили на аппарате OctoNova с плазмофильтром (Plasmaflo) и сепаратором компонентов плазмы (Cascadeflo). Схема процедуры представлена на рис. 1.

Мы использовали плазмофильтр OP-08W с максимальным размером пор 0,3 мкм, эффективной площадью поверхности 0,8 м². Характеристики сепаратора компонентов плазмы EC-50W следующие: максимальный размер пор 0,04 нм, эффективная площадь поверхности 2 м². За один сеанс КПФ обрабатывали 2,8±0,8 л плазмы, при этом получали менее 100 мл фильтрата. Во время сеансов или после них плазмозамещения, как правило, не требовалось.

Морфологическое исследование биопсийного материала осуществляли в соответствии с критериями классификации патологии почечного трансплантата Banff 2005 г. Как правило, проводили протокольные биопсии на 30-е и 180-е сутки после аллотрансплантации почки (АТП). Кроме того, показанием к биопсии служило резкое ухудшение функции трансплантата при нормальной концентрации ингибиторов кальциневрина в крови. Выполняли световую микроскопию (окраски гематоксилином и эозином, ШИК-реакция, трихром по Массону) и иммунофлюоресценция (с моноклональными антителами к IgG, IgM, IgA, фрагментам комплемента С3 и С4d).

Методы статистического анализа. Проверку выборок на соответствие закону нормального распределения проводили с применением одновыборочного критерия Колмогорова-Смирнова. Переменные, имеющие нормальное распределение, представлены как среднее ± стандартное отклонение. Переменные, распределение которых отлично от нормального, а также переменные ординального типа представлены как медиана и межквартильный размах (1-й квартиль; 3-й квартиль). При сравнении двух выборок, имеющих нормальное распределение, применяли непарный критерий Стьюдента с учетом равности дисперсий. При анализе нескольких связанных выборок с нормальным распределением использовали дисперсионный анализ с повторными измерениями c апостериорными критериями Тьюки и Фишера. Для парного межгруппового сравнения двух выборок, имеющих распределение, отличное от нормального, применяли критерий Манна-Уитни. Выживаемость трансплантатов оценивали по методу Каплана-Майера. Статистическую значимость различий оценивали с помощью логрангового критерия (отдаленный период) и критерия Breslow (ближайший период). Расчеты проводили в программах SPSS v. 17.0. Оценивали двусторонний уровень значимости. Различия при p<0,05 считали статистически значимыми.

Результаты протокольных биопсий представлены в табл. 2. Морфологические находки в биоптатах (биопсии «по требованию»), полученных в связи с дисфункцией трансплантата в более позднем периоде (1 мес после АТП и позднее), представлены в табл. 3. Обобщенные данные по всему сроку наблюдения представлены в табл. 4.

Выживаемость трансплантатов представлена на рис. 2, функция почечного трансплантата на различных сроках послеоперационного периода - на рис. 3.

Кризы отторжения. У 6 больных группы сравнения и 2 основной группы в биоптатах выявлены остаточные признаки ОНК. Снижение тяжести ОНК можно объяснить положительным влиянием плазмафереза на степень реперфузионного повреждения в раннем послеоперационным периоде [16].

Отторжение трансплантата в раннем послеоперационном периоде выявлено у 2 пациентов основной группы. Всем им проведена терапия с положительным эффектом. В группе сравнения отторжение развилось у 4 больных. При этом у одного больного группы на 10-е сутки произошел разрыв трансплантата, в связи с чем он был удален.

В основной группе 4 пациента вновь поступили в стационар в связи с нарастающей дисфункцией трансплантата в более поздние сроки. По данным морфологического исследования почечного биоптата установлен диагноз отторжения, которое стало причиной утраты функции в 3 случаях. У 3 пациентов противокризовая терапия была эффективной, однако функция трансплантата оставалась ущербной. Позже на фоне нарастающей нефропатии трансплантата все больные переведены на лечение гемодиализом. У одного пациента на фоне лечения антитимоцитарным глобулином развилась пневмония, в связи с чем от дальнейшего введения препарата решено отказаться.

В группе сравнения отторжение диагностировано при биопсии у 13 пациентов. При этом в 6 случаях в конечном счете оно стало причиной полной утраты функции трансплантата.

Обращает внимание не только более частое развитие кризов отторжения «гуморального», но и «клеточного» типа - без свечения компонента комплемента C4d. При этом иммуногистохимическое исследование выполнялось при всех исследованиях биоптатов.

Токсичность ингибиторов кальциневрина зафиксирована только у одного больного основной группы, причем после завершения курса ПА при контрольной биопсии. Мы можем объяснить это необходимостью в коррекции (как правило, повышении) дозы такролимуса на фоне КПФ, которая способствует снижению концентрации этого препарата. Данное наблюдение указывает, что после завершения курса ПА также требуется обязательный контроль концентрации такролимуса.

Снижение частоты и тяжести кризов отторжения ПАТ (см. табл. 2 и 3) способствовало значительному снижению скорости прогрессирования ХНТ (см. табл. 4).

В группе сравнения один трансплантат утрачен в связи с тромбозом сосудов. При морфологическом исследовании выявлен тотальный некроз эндотелиальных клеток большинства клубочков. В большей части препарата отмечается диффузный некроз канальцевого эпителия с их отслойкой от тубулярной базальной мембраны. На периферии зоны ишемического инфаркта отмечены массивные интерстициальные геморрагии. Сохранная почечная паренхима в препарате отсутствует. Ишемический инфаркт почки.

У одного больного основной группы и одного больного группы сравнения констатировано полное отсутствие функции трансплантата в раннем послеоперационном периоде. При исследовании биоптатов выявлен тотальный кортикальный некроз. Так как реципиенты получили почки от одного донора, указанные изменения вероятнее всего связаны с дефектами на этапе изъятия органов.

Высокая частота развития инфекционных осложнений у больных группы сравнения (см. табл. 4) также, по нашему мнению, связана с большей потребностью в противокризовой терапии.

Выживаемость трансплантатов. Статистически значимых различий между группами по выживаемости ПАТ мы не отметили. Тем не менее общая выживаемость трансплантатов составила в основной группе 79% (4 из 19 ПАТ утрачены), в группе сравнения - 65% (8 из 23 ПАТ утрачены). Годичная выживаемость ПАТ в основной группе составила 94% (утрачен 1 из 18 ПАТ), в группе сравнения - 62% (утрачено 5 из 13 ПАТ).

Функция трансплантатов. Через 3 мес после АТП показатели азотемии также статистически значимо не различались, при этом скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в основной группе увеличилась, а в группе сравнения осталась на прежнем уровне; таким образом, различия между группами стали статистически значимыми. Помимо этого в группе сравнения еще больше увеличилась суточная протеинурия.

Через полгода после АТП с функционирующими трансплантатами мы наблюдали по 18 реципиентов в каждой группе. В группе сравнения СКФ несколько увеличилась, однако в основной группе рост СКФ был больше, и этот показатель статистически значимо различался в двух группах. Протеинурия в основной группе несколько снизилась, тогда как в группе сравнения продолжился ее рост. Через год после АТП мы наблюдали 18 пациентов основной группы и 13 группы сравнения. Как продемонстрировано ранее, в группе сравнения ХНТ прогрессировала быстрее, чем в основной, главным образом, как мы полагаем, за счет более активного иммунологического конфликта. Показатели азотемии, СКФ и суточной протеинурии были значительно лучше в основной группе. К тому же в основной группе протеинурия была практически в 2 раза ниже, чем в группе сравнения, что мы склонны расценивать как хороший прогностический показатель.

Таким образом, применение ПА в раннем послеоперационном периоде способно значительно снизить риск и тяжесть кризов отторжения у больных с повышенным риском развития иммунологических осложнений и даже у больных с невысоким уровнем сенсибилизации и соответственно риском развития осложнений. В результате снижается выраженность ХНТ, улучшается функция и повышается выживаемость трансплантатов в позднем послеоперационном периоде.

Конфликт интересов отсутствует.