ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГНЦ МЗ РФ — Гематологический научный центр Минздрава Российской Федерации

ДВККЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома

КЖ — качество жизни

КМ — костный мозг

МДС — миелодиспластический синдром

МПИ — международный прогностический индекс

МТ — миелотоксичность

ОВ — общая выживаемость

ОМТ — отдаленная МТ

ПХТ — полихимиотерапия

ХТ — химиотерапия

Гетерогенность заболеваний, объединенных в группу диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ), обусловливает необходимость дифференцированного подхода к выбору программы химиотерапии (ХТ) в соответствии с наличием или отсутствием факторов неблагоприятного прогноза.

В последние годы стало понятно, что во всех прогностически неблагоприятных случаях ДВККЛ необходима интенсификация ХТ, позволяющая увеличить продолжительность жизни пациентов [1—4].

В ГНЦ МЗ РФ с 2002 г. применяется модифицированная программа NHL-BFM-90. Показана высокая эффективность этой программы у взрослых пациентов с признаками неблагоприятного прогноза, которая позволила увеличить общую выживаемость (ОВ) до 65%, а безрецидивную до 86% [5]. Однако О.В. больных не является единственным критерием эффективности ХТ.

По данным Американского общества клинической онкологии и Национального института изучения и лечения рака США, вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевого лечения является качество жизни (КЖ) пациентов. Наибольшее влияние на КЖ пациентов, перенесших ХТ, оказывают отдаленные токсические последствия лечения.

Использование ХТ всегда представляет собой баланс между противоопухолевой эффективностью и частыми клинически значимыми осложнениями, в первую очередь гематологическими. Гематологическая токсичность всегда сопровождает противоопухолевое лечение, однако индивидуальную восприимчивость к ХТ, а, следовательно, и тяжесть этих осложнений прогнозировать трудно. Поэтому миелотоксичность (МТ) остается основной причиной смертности во время ХТ, несмотря на высокие результаты, достигнутые в лечении больных с гематологическими опухолями в последние годы [6].

Дисфункция костного мозга (КМ), появляющаяся в связи с противоопухолевым лечением, имеет различные механизмы развития: прямое повреждение стволовых клеток и их истощение со снижением их рeпопулирующей и самообновляющей способности, структурное и функциональное повреждение стромы и микроциркуляции, нарушение функции других регуляторных клеток, повреждение или дефект стволовых клеток, связанные с основным заболеванием [7, 8].

Механизм развития отдаленных миелотоксических осложнений связан с повторяющимся химиотерапевтическим воздействием [9, 10]. Циклическое использование цитостатиков в течение продолжительного времени приводит к подавлению КМ в тот момент, когда еще не произошло его функциональное восстановление после предыдущего воздействия [11]. Это постоянное подавление гемопоэтической способности приводит к развитию хронического гипопластического состояния КМ, ассоциированного с персистирующей панцитопенией [10, 12].

Клинически острая МТ проявляется лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией. Снижение числа лейкоцитов может отмечаться в среднем через 7—14 дней после введения химиопрепаратов с полным его восстановлением к 21—28-му дню. Циклонезависимые цитостатики могут вызывать более длительные периоды лейкопении и агранулоцитоза.

Нейтрофилы являются первым и главным звеном защиты от инфекций, поэтому фебрильная нейтропения — самое тяжелое и опасное осложнение, обусловленное МТ.

Анемия в качестве миелотоксического эффекта химиопрепаратов возникает вследствие снижения продукции эритроцитов в КМ, но может возникать и вследствие косвенного воздействия, например снижения продукции эритропоэтина почками. Для некоторых препаратов, например препаратов платины, анемия является дозозависимым токсическим эффектом [13, 14].

Риск развития опасных для жизни спонтанных кровотечений вследствие тромбоцитопении, развивающейся в результате миелотоксичности противоопухолевых препаратов, заставляет в дальнейшем снижать их дозы или удлинять межкурсовые интервалы, что влияет на результаты терапии [15].

Однако известно, что количество клеток в периферической крови не отражает истинного повреждения стволовых клеток и микроокружения КМ вследствие химиотерапевтического лечения, а также не отражает его резервный потенциал. Для оценки функционального состояния КМ исследуются культуры колониеобразующих клеток — предшественников, стромальных клеток. Кроме того, оценивается морфология аспиратов и биоптатов КМ, применяются радиоизотопные методы исследования, которые в итоге сводятся к оценке повреждения стволовых клеток и микроокружения [16, 17].

Восстановление миелопоэза после ХТ, особенно в отдаленном периоде, неисследовано. Больше изучена репарация миелопоэза после трансплантаций аутологичных и аллогенных стволовых кроветворных клеток у больных острыми лейкозами. Качественная оценка состояния костномозгового кроветворения у больных острыми лейкозами после аутологичных и аллогенных трансплантаций, выполненная в работе Е.О. Грибановой [18, 19], позволила выявить ряд морфологических особенностей: снижение клеточности КМ в отдаленном периоде после ХТ, явления диспоэза в эритроидном и мегакариоцитарном ростке, сниженное количество мегакариоцитов, сохраняющееся и после 12 мес наблюдения. В трепанобиоптатах у всех пациентов в отдаленном посттрансплантационном периоде выявлялись выраженные стромальные нарушения.

По данным E. O´Flaherty и соавт. [20], следствием стромальных нарушений также является затруднение в поддержании восстановления популяции клеток CD34+, что может способствовать сокращению плацдарма кроветворения и сохранению гипоклеточности КМ в отдаленном периоде наблюдений.

Некоторыми авторами в качестве последствий перенесенной ХТ, применения ростовых факторов, а также лечения инфекционных осложнений отмечается дисплазия ростков кроветворения различной степени [21—24].

По данным отечественных авторов, у пациентов с неходжкинскими лимфомами с поражением КМ как до, так и после ХТ наблюдается редукция эритроидного ростка, а у пациентов без опухолевой инфильтрации КМ до начала лечения — нормальные размеры эритрона, а после ХТ развивается его гипоплазия. Кроме того, после цитостатической терапии усугубляются стромальные изменения КМ — возрастает относительная площадь жировой ткани, увеличиваются частота и выраженность миелофиброза [25].

Восстановление миелопоэза после высокодозной ХТ лимфом у взрослых больных не изучено, хотя является актуальным в связи с необходимостью оценки резервов КМ для возможности проведения ХТ в случае рецидива, что и обусловливает актуальность данного исследования.

В исследование включили всех доживших и согласившихся принять участие больных ДВККЛ с признаками неблагоприятного прогноза из 86 пациентов, которым проведена ХТ по программе mNHL-BFM-90 с 2002 по 2009 г. в ГНЦ МЗ РФ [5]. Из этих 86 больных 30 умерли: 4 (4,6%) от различных осложнений во время лечения, 24 (20,6%) от рецидива и прогрессии заболевания, 2 (1,7%) от других, не связанных с заболеванием причин; 12 пациентов отказались от лабораторного и инструментального обследования в связи с нежеланием выполнять трепанобиопсию, обязательную в данном исследовании, с 4 пациентами не удалось связаться (последние сведения от 2011 г.). Таким образом, в анализ включены данные 40 больных.

С целью сопоставления результатов изучения отдаленной миелотоксичности (ОМТ) у пациентов после лечения по высокодозному протоколу m-NHL-BFM-90 в анализ включена группа сравнения, которую составили 19 больных ДВККЛ после лечения по программам СНОР/R-СНОР-21 в ГНЦ в тот же период, что и основная группа. Сравнительная характеристика больных двух групп представлена в табл. 1.

Группу высокодозной ХТ составили 20 мужчин и 20 женщин в возрасте от 31 года до 76 лет, медиана возраста 57 лет на момент обследования, медиана срока наблюдения после окончания терапии 6 лет. I стадия заболевания диагностирована у 2 (5%), II — у 9 (23%), III — у 6 (15%), IV — у 23 (58%) пациентов. МПИ 0—1 определен у 9 (23%), 2—3 — у 16 (40%), 4—5 — у 15 (38%) пациентов. Поражение К.М. исходно отмечалось у 6 (15%) больных.

Группу сравнения составили больные после терапии СНОР/R-СНОР-21: 8 мужчин и 11 женщин в возрасте от 39 до 78 лет, медиана 70 лет на момент обследования, медиана срока наблюдения после окончания лечения 6 лет. I стадия заболевания диагностирована у 8 (42%), II — у 4 (21%), III — у 3 (16%), IV — у 4 (21%) пациентов. МПИ 0—1 определен у 10 (52%), 2—3 — у 5 (26%), 4—5 — у 4 (21%) пациентов. Поражение К.М. исходно отмечалось у 3 (16%) больных.

При проведении сравнительного анализа состояния кроветворения до ХТ и в отдаленном периоде после ее окончания по данным общего анализа крови оценивали уровень гемоглобина, число нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов.

В пунктате КМ исследовали клеточность аспирата (по критериям возрастной нормы в мазках и аппаратным методом в пунктате), число бластных клеток, суммарное количество клеток гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного ростков, их соотношение, выраженность дисплазии в трех ростках кроветворения (согласно диагностике МДС ВОЗ от 2008 г.) [26].

Проведен сравнительный анализ результатов гистологического исследования билатеральных трепанобиоптатов КМ в дебюте заболевания и односторонних трепанобиоптатов, выполненных через 5—10 лет после окончания лечения.

При гистологическом исследовании трепанобиоптатов определяли клеточность КМ, величину эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, их соотношение, нарушение созревания основных линий миелопоэза, признаки дисплазии эритроидного и мегакариоцитарного ростков (согласно диагностике МДС ВОЗ от 2008 г.), их локализацию.

При оценке вторичных изменений стромы определяли перестройку структуры костных балок, очаговую резорбцию кости, отек, кровоизлияния в строме и расширение синусов, лимфоидную диффузную, интерстициальную и нодулярную инфильтрацию. Наличие 1—2 признаков условно считали умеренными изменениями стромы. Наличие более 3 признаков считали выраженными вторичными изменениями стромы.

В качестве признаков ОМТ учитывали впервые появившиеся гипоклеточность КМ, сужение эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростков, признаки дисплазии в эритроидном, мегакариоцитарном и гранулоцитарном ростках, а также выраженные вторичные изменения стромы у больных в отдаленном периоде после перенесенной Х.Т. Случаи с исходно имевшимися и сохранившимися после ХТ изменениями миелопоэза, а также с исходно имевшимися и отсутствующими после ХТ не учитывали.

Проведенная высокодозная ПХТ, в которую входило 8 цитостатических препаратов, предполагала вероятность развития дисплазии ростков кроветворения, поэтому первым 6 больным подряд группы высокодозной ХТ выполнено стандартное цитогенетическое исследование пунктата КМ.

При статистической обработке данных применяли методы описательной статистики, стандартный частотный и дисперсный анализ. Использовали процедуры статистического пакета SAS v9.3. Различия считали статистически значимыми при p≤0,05.

Для интегральной оценки различных видов токсичности для каждого больного рассчитывали два агрегированных показателя: 1) суммарный показатель токсичности — суммарное количество впервые выявленных признаков ОМТ; 2) индикатор токсичности — наличие хотя бы одного впервые выявленного признака ОМТ.

Для оценки ОМТ учитывали наличие анемии, лейкопении и тромбоцитопении и их зависимость от исходного специфического поражения КМ (табл. 2).

Из 40 больных основной группы цитопения в отдаленном периоде отмечалась у 21 (52,5%), у 18 (46%) из них — тромбоцитопения I степени по шкале токсичности NCI-CTC с диапазоном значений от 100 тыс. до 148 тыс. в 1 мкл (при норме 180—320 тыс. в 1 мкл). Анемия I степени выявлена у 1 (2,5%) пациента, лейкопения I степени — у 2 (5%). В группе сравнения цитопения выявлена у 2 (11%) больных: у 1 (5%) лейкопения I степени, у другого (5%) тромбоцитопения I степени. Поражение К.М. исходно отмечалось у 6 (15%) больных основной группы и у 3 (16%) группы сравнения.

В связи с тем что предполагалось наличие миелодиспластического синдрома у больных после высокодозной ХТ в отдаленном периоде наблюдений, первым 6 больным из группы высокодозной ХТ выполнено стандартное цитогенетическое исследование КМ с целью выявления кариологических нарушений. Ни у одного пациента не выявлено кариологических нарушений, в связи с чем дальнейшее исследование прекращено.

Для оценки ОМТ в анализе учитывали впервые появившиеся признаки М.Т. Из признаков ОМТ при гистологическом исследовании трепанобиоптатов КМ в группе больных после mNHL-ВFM-90 снижение клеточности КМ выявлено у 15 (38%).

В связи с тем что непосредственная токсичность блоков А—С превышает токсичность блоков А—В, мы предполагали наличие различий по ОМТ между больными, пролеченными с применением блоков А—С и А—В. Поэтому в этих группах отдельно определяли частоту развития гипоклеточности КМ. У больных, пролеченных с применением блоков А—С, она составила 28% и у пролеченных с применением блоков А—В — 47%.

Вторичные изменения стромы КМ выявлены у 40 (100%) больных: умеренные у 23 (57%) и выраженные у 17 (43%).

Нарушение соотношения ростков кроветворения отмечено у 14 (35%) пациентов, сужение эритроидного ростка — у 13 (33%), дисплазия эритроидного ростка — у 10 (25%). Сужение гранулоцитарного ростка выявлено у 12 (30%) пациентов. Наиболее выраженным сужение мегакариоцитарного ростка оказалось у 19 (48%) больных, с явлениями дисплазии — у 6 (15%).

Показатели гипоклеточности, выраженных диспластических изменений стромы, сужения эритроидного и мегакариоцитарного ростков значимо отличались от таковых в группе стандартной терапии.

В группе сравнения снижение клеточности КМ выявлено у 2 (11%) пациентов.

Вторичные изменения стромы, как и в основной группе, обнаружены у 19 (100%) больных: умеренные у 16 (84%), выраженные у 3 (16%). Нарушение соотношения ростков кроветворения имелось у 3 (16%) больных, сужение эритроидного ростка — у 1 (5%), с дисплазией — у 4 (21%), сужение гранулоцитарного ростка — у 7 (37%), мегакариоцитарного ростка — у 3 (16%), с дисплазией — у 5 (26%).

Сравнительная характеристика признаков ОМТ по данным гистологического и цитологического исследований представлена в табл. 3, 4.

Гипоклеточность КМ выявлена у 17 (43%) пациентов основной группы, сужение эритроидного ростка у 22 (55%), дисплазия эритроидного ростка у 2 (5%). Сужение гранулоцитарного ростка отмечено у 3 (7,5%), дисплазия — у 4 (10%) больных; сужение мегакариоцитарного ростка — у 15 (38%), с дисплазией — у 3 (7,5%).

В группе сравнения сниженная клеточность в пунктате КМ выявлена у 9 (47%) больных, сужение эритроидного ростка без дисплазии — у 15 (79%). Сужения гранулоцитарного ростка не выявлено ни у одного пациента, дисплазия имелась у 7 (37%). Сужение мегакариоцитарного ростка без дисплазии выявлено у 8 (42%) пациентов.

Таким образом, статистически значимые различия между двумя группами больных по частоте впервые выявленных признаков ОМТ получены только по наличию дисплазии в гранулоцитарном ростке.

Объективизация клеточности КМ выполнена путем аппаратного измерения пунктата КМ (табл. 5). Гипоклеточность в пунктате КМ обнаружена у 18 (49%) больных из высокодозной группы и у 13 (68%) из группы сравнения. Статистически значимых различий не отмечено.

При сравнении полученных результатов гистологического и цитологического исследований КМ отмечены менее выраженное снижение клеточности и сужение мегакариоцитарного ростка в основной группе, в то же время более выраженное сужение эритроидного ростка по результатам цитологического анализа. Однако при сопоставлении этих результатов с клиническими данными анемия определялась только у одного пациента, а тромбоцитопения, наоборот, была выражена после высокодозной терапии.

По результатам цитологического исследования, дисплазия эритроидного и мегакариоцитарных ростков мало выражена. При этом дисплазия гранулоцитарного ростка, наоборот, хорошо определяется этим методом, тогда как гистологически оценить дисплазию гранулоцитов затруднительно.

Для интегрированной оценки ОМТ применен производный расчетный показатель: индикатор МТ, отражающий вероятность появления у больного хотя бы одного впервые выявленного признака ОМТ. Частота индикатора МТ составила 40 (100%) из 40 в основной группе и 19 (100%) из 19 в группе сравнения. Таким образом, у каждого больного определялся хотя бы один признак ОМТ и статистически значимые различия по этому показателю между двумя группами больных отсутствовали. При анализе взаимосвязи этого показателя с другими выявлена статистически значимая его зависимость от наличия выраженных вторичных нарушений стромы КМ: частота индикатора 10 (50%) из 20 у тех, кто имел выраженные нарушения стромы, против 8 (21%) из 38, кто их не имел (отношение шансов 3,75; р=0,02). Статистически значимой зависимости индикатора МТ от возраста (моложе и старше 60 лет), срока после окончания ХТ, пола, специфического поражения КМ, наличия токсического гепатита и острой почечной недостаточности во время ХТ не выявлено.

Другой расчетный интегрированный показатель суммарный показатель МТ — количество вновь выявленных признаков МТ у одного больного. Анализ этого показателя не выявил статистически значимой зависимости его от возраста (старше и моложе 60 лет), поражения КМ, острой почечной недостаточности и токсического гепатита во время лечения.

Цитопенические синдромы (без признаков дисплазии ростков миелопоэза и потребности в заместительных трансфузиях компонентов крови) выявлены у 52% больных группы высокодозной терапии, 46% случаев из них составила тромбоцитопения. Показана ОМТ высокодозной ХТ по программе mNHL-BFM-90 у больных ДВККЛ: гипоклеточность КМ у 15 (38%; р=0,02), сужение эритроидного и мегакариоцитарного ростков у 13 (33%; р=0,01) и 19 (48%; р=0,009) соответственно, выраженные вторичные изменения стромы — у 17 (43%; р=0,02).

Конфликт интересов отсутствует.