Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Васильев В.И., Сокол Е.В., Кокосадзе Н.В., и др. Дифференциальная диагностика болезни Эрдгейма—Честера и заболеваний, связанных с IgG4. Терапевтический архив.
2016;88(5):70‑76. Vasiliev VI, Sokol EV, Kokosadze NV, et al. The differential diagnosis of Erdheim-Chester disease and IgG4-related diseases. Therapeutic Archive. 2016;88(5):70‑76. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/terarkh201688570-76
Читать метаданные
Аннотация Описан первый случай диагностики в России системного гистиоцитоза — болезни Эрдгейма—Честера у 65-летнего мужчины, длительно получавшего терапию по поводу болезни Ормонда (идиопатического ретроперитонеального фиброза). Приведены данные литературы по патогенетическим звеньям, сходству многих клинических, лабораторных и морфологических характеристик этих двух иммуновоспалительных заболеваний, освещены вопросы дифференциальной диагностики. Показано, что проведение инвазивных процедур с тщательным морфологическим/иммуноморфологическим исследованием биоптатов пораженных тканей является необходимым условием для правильной постановки диагноза.
IgG4-ССЗ — системное заболевание, связанное с IgG4
IL — интерлейкин
INF — интерферон
Болезнь Эрдгейма—Честера (БЭЧ) и болезни, связанные с IgG4 (IgG4-CЗ), относятся к мультисистемным воспалительным заболеваниям неизвестной этиологии. БЭЧ — редкий нелангергансо-клеточный гистиоцитоз, описанный впервые Jakob Erdheim и William Chester в 1930 г. [1]. Приблизительно от 500 до 550 случаев сообщены в англоязычной литературе, однако количество вновь диагностируемых случаев в мире значительно возросло в последние 2 года [2]. Исторически БЭЧ считается различной степени агрессивности гистиоцитарным нарушением неизвестного происхождения с плохим ответом на терапию. Клиническая картина заболевания зависит от распространенности и тяжести органных поражений. Заболевание первоначально поражает кости, но может вовлекать любой орган и ткани с многообразными клиническими проявлениями, с колебаниями от бессимптомных поражений костей к мультисистемным угрожающим жизни формам, вызывая трудности при постановке диагноза у различных специалистов [3—5]. Патологические отличительные признаки БЭЧ представлены ксантогранулематозными инфильтратами из пенистых гистиоцитов CD68+/CD1a–/S100, окруженных фиброзом [6]. Этиология и патогенез БЭЧ недостаточно изучены и его классификация как опухолевого или воспалительного заболевания остается спорным вопросом [6—8]. Локальный и системный провоспалительный цитокин-хемокиновый профиль, который, по-видимому, связан с восстановлением и активацией гистиоцитов в поражениях при БЭЧ, характеризуется повышенными уровнями интерферона (INF)-α, интерлейкина (IL)-12, моноцитхемотаксического белка 1-го типа в сыворотке и высокой экспрессией IL-6 в пораженных тканях, тогда как уровни IL-4 и IL-7 снижены [7, 9]. BRAF — участник RAF серинтеонинкиназы (включая CRAF и ARAF), которые играют важную роль в митогенактивированной протеинкиназы сигнализирующем пути (каскаде RAS-RAF-MEK-ERK) [10]. Н. Davies и соавт. [11] обнаружили мутацию гена BRAF у 5—10% больных с опухолевыми образованиями и у 66% больных меланомой. Недавнее выявление BRAFV600E при БЭЧ [12] впервые идентифицировало онкогенные перестройки при этом нарушении. Частота мутаций BRAFV600E при БЭЧ колеблется от 38 до 68% в большинстве сообщений, но недавно при использовании высокочувствительной техники обнаружена 100% мутация у 18 из 18 больных [13, 14]. Дополнительно онкогенную мутацию NRASQ61R обнаружили у больного БЭЧ, что дало основание вывести на первый план значение митогенактивированной протеинкиназы сигнального пути в его патогенезе [15]. Возрастающий интерес к пониманию механизмов, лежащих в основе заболевания, стимулирует исследователей к использованию новых биологических агентов, включая и ингибиторов BRAF у больных с ранее неблагоприятным прогнозом [16]. Созданное мультидисциплинарным консенсусом на I Международном симпозиуме по БЭЧ руководство по клиническим, лабораторным, рентгенорадиологическим проявлениям и лечению заболевания улучшит диагностику и облегчит проведение новых научных исследований при этом нарушении [6]. До недавнего времени различные редко описываемые опухолеподобные поражения (болезнь Микулича, опухоль Кюттнера, болезнь Ормонда, тиреоидит Риделя, псевдотумор глазниц, идиопатический ретроперитонеальный фиброз и др.) в настоящее время объединены в так называемую группу IgG4-СЗ [17]. При наличии двух пораженных органов и более диагностируется системное заболевание, связанное с IgG4 (IgG4-ССЗ). Это понятие используется для обозначения группы болезней, имеющих два сходных признака. Первый — серологический: повышение концентрации фракции IgG4 в сыворотке. Второй — гистологический: формирование в различных органах и тканях инфильтрации с большим содержанием плазматических клеток, секретирующих IgG4, эозинофилов, с развитием фибросклероза и облитерирующего флебита [17—20]. Частота последних двух признаков может варьировать в зависимости от пораженных органов. При IgG4-ССЗ, как и при БЭЧ, могут быть вовлечены практически любые органы: слезные/слюнные железы, поджелудочная железа, печень и желчевыводящие пути, лимфатические узлы (ЛУ), почки, кости, забрюшинное пространство и т. д. Заболевание может прогрессировать медленно, но и дебютировать с угрожающего жизни состояния [21]. Таким образом, IgG4-CЗ могут иметь сходные проявления с саркоидозом, гистиоцитозами, болезнью Шегрена и другими системными заболеваниями, которые поражают все органные системы, но имеют отчетливые гистологические проявления согласно вовлеченным органам [22]. Различные иммуноопосредованные механизмы способствуют развитию фибровоспалительного процесса при IgG4-CЗ. Предполагают, что IgG4-СЗ могут представлять прототип T-клеточно-опосредованного аутоиммунного заболевания, при котором роль аутоантител не является центральной в патогенезе. Переключение к IgG4 и IgE является характеристикой иммунного ответа Th2. Эозинофилия и повышенные уровни IgE в сыворотке, наблюдаемые у 40% больных с IgG4-СЗ, также опосредованы цитокинами Th2 [23]. Пораженные IgG4 ткани проявляют высокую экспрессию цитокинов Th2; IL-4, IL-5, IL-13, INF-γ [24, 25]. Регуляторные клетки Foxp3+T наблюдаются в пораженных тканях при IgG4-СЗ, чем объясняется повышение уровня IL-10 и трансформирующего β-фактора роста [26]. Ряд авторов наблюдали повышенное количество как Th2-, так и T-регуляторных клеток IgG4-СЗ в крови [27]. Пораженные ткани, связанные с IgG4-CЗ, являются результатом удивительной экспансии фибробластов. Развернутые стадии заболевания характеризуются тяжелым фиброзом [26]. Этот фиброз вызывается пролонгированной индукцией IL-13, который является сильным стимулятором фиброза и центральным цитокином в дифференционном пути Th2, либо IgG4-СЗ являются результатом патологической активации пути Th1 или Th2 иммунной системы остается установить. Экспертами в области патологии, ревматологии, аллергологии, иммунологии, нефрологии, онкологии, офтальмологии, хирургии и пульмонологии после I Международного симпозиума по IgG4-СЗ (2011 г.), подготовлены рекомендации по номенклатуре этого состояния и индивидуальным проявлениям поражений органных систем [28]. Больные с БЭЧ и IgG4-ССЗ могут иметь сходные клинико-лабораторные, рентгенорадиологические и морфологические проявления заболевания и обращаться к специалистам различного профиля в зависимости от превалирования органного поражения. Использование рекомендаций, опубликованных экспертами по БЭЧ и IgG4-CЗ, будут способствовать изучению патогенеза, улучшению диагностики и лечения этих заболеваний. Трудности, возникающие при проведении дифференциальной диагностики этих состояний, представлены в описании первого случая диагностики БЭЧ в России, выявленного на основании предложенных международных критериев этих заболеваний.
Описание клинического случая. Пациент Ш., 65 лет, обратился в НИИР в марте 2015 г. с жалобами на слабость и утомляемость, периодически возникающую фебрильную лихорадку, снижение массы тела до 10 кг за год и выраженную отечность век.
Из анамнеза: перенес холецистэктомию в 2011 г., наблюдался в поликлинике по поводу ишемической болезни сердца, атеросклероза аорты и коронарных артерий, гипертонической болезни I стадии; аллергологический анамнез без особенностей, наследственность не отягощена. Больным себя считает с марта 2014 г., когда по поводу нарастающей слабости, периодического повышения температуры тела и артериального давления (АД) до 170/100 мм рт.ст. обратился в поликлинику по месту жительства. При компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства и органов малого таза с внутривенным контрастным усилением омнипаком 350—100 мл выявлены признаки каликопиелоэктазии обеих почек (более выражено справа), инфильтративные изменения стенок лоханок в верхней трети обоих мочеточников, выраженные инфильтративные изменения паранефральной клетчатки с обеих сторон, лимфаденопатия брыжейки тонкой кишки с перифокальной инфильтрацией клетчатки. В легких патологических изменений не выявлено. С диагнозом: болезнь Ормонда наблюдался у уролога и получал терапию 20—30 мг преднизолона. При лабораторном обследовании выявлялась умеренная воспалительная активность: л. (11—15)·109/л; СОЭ 36—68 мм/ч, α1-глобулины 7,4% (норма 2,3—6,4%), С-реактивный белок 15,1—35,6 г/л; незначительная гипергаммаглобулинемия до 20% (норма 11—18%) в отсутствие в крови ревматоидного фактора (РФ) и онкомаркеров (ПСА, СА-19—9 и РЭА). Заболевание протекало волнообразно, но в январе 2015 г. у больного появился отек век и стал нарастать экзофтальм. Больной направлен на консультацию в НИИР. При осмотре: кожа век пигментирована. На веках ксантелазмы различной величины (см. рис. 1). Лагофтальм 3 мм справа и 4 мм слева. Ограничение подвижности глазных яблок во всех отведениях. Конъюнктива век, переходных и полулунных складок отечны. Складка бульбарной конъюнктивы вдоль всего края нижнего века с двух сторон. Слезный ручей невысокий, ток слезы замедлен. Пальпебральные доли слезных желез увеличены в размерах, отечны, сосуды резко расширены. Другие органы без особенностей. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной железы выявлены диффузные изменения по типу хронического тиреоидита. Уровни гормонов щитовидной железы в пределах нормы, антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе не выявлялись. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга и глазниц, картина выраженного двустороннего экзофтальма, который может соответствовать периневральной форме идиопатического псевдотумора глазничной клетчатки с воспалительно-отечными (реактивными?) изменениями слезных желез и мышц глазниц. Исследование с использованием ядерного магнитного резонанса головы выявило единичные мелкие очаги в белом веществе головного мозга, вероятно, сосудистого генеза. КТ брюшной полости и забрюшинного пространства. В полости перикарда определяется незначительное количество жидкости, шириной в области переднего листка до 0,7 см. Печень умеренно увеличена в размерах, структура и плотность ее не изменены. Отмечаются выраженное уплотнение и тяжистость паранефральной клетчатки, обе почечные ножки на этом фоне дифференцируются нечетко. На уровне LII—LIV аорта муфтообразно окружена мягкоткаными структурами, толщина которых достигает 1,2 см. Подобного характера изменения определяются и в области нисходящей аорты на уровне TIX—TX. Кпереди от тел нижнегрудных позвонков визуализируется стелящийся инфильтрат толщиной до 1,3 см. В брыжейке тонкой кишки множество увеличенных до 1,8×1,6 см ЛУ без четких контуров. Компьютерно-томографическая картина не противоречит болезни Ормонда. При сравнении с данными от 2014 г. имеется выраженная отрицательная динамика в виде прогрессирования склеротических изменений и явлений гидронефроза с обеих сторон (больше справа), со значительным замедлением экскреторной функции почек. Для исключения лимфопролиферативного процесса целесообразно дополнительное обследование. При УЗИ глаза и глазницы выявлены признаки выраженного отека век и экзофтальма, значительное увеличение размеров изображения, так называемого стандартного плоскостного ультразвукового среза слезных желез «по глубине и ширине» (OD 2,27×1,52 см; OS 2,23×1,03 см). С обеих сторон имеется неравномерное значительное увеличение толщины прямых глазодвигательных мышц, больше с правой стороны (OD 0,52×0,56 cм; OS 0,48×0,53 см). С правой и левой стороны, между зрительным нервом и прямыми глазодвигательными мышцами, имеются области разряжения, которые особенно хорошо видны с внутренней стороны. При иммунологическом исследовании: высокочувствительный (вч) СРБ 105 мг/л (норма <5 мг/л), IgG4 4,1 г/л (норма <2 г/л), IgG 18,5 г/л (норма <17 г/л), IgE 250 ME/мл (норма <100 ME/мл). Уровни IgA, IgM, фракции C3c/C4-комплемента в пределах нормы. Антинуклеарный фактор и РФ не определяются. С предполагаемым диагнозом: IGg4-CCЗ с поражением глазницы (псевдотумор глазниц, склерозирующий дакриоаденит), забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз, склерозирующий аортит) больной направлен в РОНЦ им. Н.Н. Блохина для гистологической верификации диагноза. Выполнена лапароскопия с биопсией большого сальника. При ревизии: в брюшной полости спаечный процесс, множественные белесоватые высыпания по большому сальнику, брыжейке тонкой кишки. С помощью биопсийной цапки выполнена биопсия образований. По данным срочного исследования, констатирована лимфоидная инфильтрация с фиброзно-жировой тканью. Элементов опухолевого роста нет. Больной в 2015 г. госпитализирован в НИИР им. В.А. Насоновой для лечения. В анализах крови: Hb 125 г/л, л. 12,1·109/л, п. 2, с. 53, лимф. 39, мон. 6, тр. 472·109/л, СОЭ 40 мм/ч (норма <10 мм/ч). Биохимические показатели в пределах нормы, незначительная гипопротеинемия: общий белок 63,8 г/л (норма >65 г/л), значительное повышение уровня вчСРБ 181,5 мг/л (норма 5 г/л). Выполнено иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) биоптата с использованием антител CD138, IgG, IgG4, panCK, CD20, CD3, CD68 (PGM-1). Полиморфно-клеточный инфильтрат представлен множеством гистиоцитов, СD68+ с примесью лимфоцитов, большая часть которых является Т-лимфоцитами, CD3+. В-лимфоциты в виде отдельно расположенных небольших групп клеток CD20+. Плазматические клетки CD138+ в большом количестве, большая часть которых является позитивными по IgG плазмоцитами. При реакции с IgG4 позитивны лишь единичные клетки, составляющие менее 10% позитивных клеток по IgG (что можно объяснить, вероятно, предшествующей терапией стероидами). Заключение: учитывая данные анамнеза и морфологическую картину, следует предполагать заболевание, ассоциированное с IgG4. Исследование, выполненное на проточном цитофлуориметре, выявило увеличение процентного и абсолютного количества Т-клеток (CD3+ 89,3%; 2,2·109/л), Т-цитотоксических клеток (CD3+CD8+ 44,8%; 1,0·109/л), снижение процентного и абсолютного количества В-клеток (CD19+CD3– 0,3%; 0,008·109/л). С учетом неэффективности ранее проводимой терапии глюкокортикостероидами (ГКС) больному начата комбинированная терапия ритуксимабом и эндоксаном, которая является оптимальным лечением при IgG4-CCЗ [29—31]. Внутривенно капельно с премедикацией 500 мг солюмедрола введены 1000 мг ритуксимаба и 1000 мг эндоксана 1 раз в 2 нед (2 вливания на курс) с последующим введением эндоксана 1 раз в 14 дней (4 на курс) и поддерживающей терапии метилпреднизолоном 4 мг. При оценке эффективности терапии через 4 мес объективно сохранялся выраженный экзофтальм, периодически отмечался подъем температуры до фебрильной. При лабораторном исследовании отмечено снижение показателей воспалительной активности (Hb 136 г/л, л. 11,5·109/л, тр. 433·109/л, СОЭ 50 мм/ч по Вестегрену (норма до 20 мм/ч), вчСРБ 15,2 мг/л, снижение уровня IgG4 до 2,1 г/л. Наблюдалось полное истощение B-клеток CD19+ в крови. При мультиспиральной КТ (МСКТ) глазниц после внутривенного введения 100 мл визипака в отсроченную фазу в ретробульбарной клетчатке определяется мягкотканое образование с неровными контурами, полностью выполняющее полости глазниц, гомогенной структуры, размерами справа 3,3×4,3×3,5 см, слева 3,3×3,7×3,6 см. Мышцы глаз, слезные железы на этом фоне нечетко дифференцируются. Зрительные нервы окружены мягкоткаными разрастаниями, истончены. Определяется двусторонний экзофтальм. Костно-деструктивных изменений нет. Выполнена МСКТ органов брюшной полости после контрастирования желудочно-кишечного тракта до и после введения везипака. Заключение: проявление ретроперитонеального фиброза. Умеренная двусторонняя пиелоэктазия. Умеренная гепатомегалия. Состояние после холецистэктомии. Незначительный перикардит. Множественные увеличенные ЛУ брыжейки тонкой кишки. При сравнении с данными КТ от 2015 г. без динамики. С учетом прогрессирования клинических проявлений псевдотумора глазниц (см. рис. 2, рис. 3), отсутствия положительной динамики при МСКТ глазниц и органов брюшной полости на фоне терапии, некоторых необычных клинических (периодические подъемы температуры до фебрильной, наличие множественных ксантелазм век) и морфологических (наличие большого количества гистиоцитов и недостаточного количество плазмоцитов, секретирующих IgG4, при ИГХИ для постановки диагноза IgG4-ССЗ) проявлений решено провести дополнительное обследование больного с пересмотром биоптатов для исключения системного варианта гистиоцитоза. Проведена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) для исключения генерализованного гистиоцитоза. Заключение: данных о наличии агрессивного лимфопролиферативного заболевания, а также другого неопластического процесса не получено. Псевдотумор глазниц, генерализованный фиброз медиастинальный, внутрибрюшной, внутритазовый и забрюшиной клетчатки с минимальным воспалительным компонентом. Изменения по типу «волосатой почки» и «облицованной аорты». Внутрибрюшная лимфоаденопатия, вероятнее всего, реактивного генеза. Двусторонний пневмофиброз, застойные (?) изменения в базальных отделах легких. Двусторонний гидронефроз. Гепатомегалия. Генерализованная мелкоячеистая перестройка костей скелета (остеопороз?). Накопление препарата в скелете, вероятнее всего, за счет раздражения костного мозга (см. рис. 4). При К.Т. нижних конечностей и костей черепа выявлены множественные остеосклеротические изменения в дистальных отделах бедренных и большеберцовых костей (рис. 5) и плоских костях черепа (рис. 6). Сцинтиграфия костей: выявлены множественные склеротические перестройки костного мозга. Симметричная патологическое избыточное накопление радиофармпрепарата (РФП) в костях лицевого скелета, эпифизах, метафизах и метадиафизах трубчатых костей наиболее выраженное в бедренных, большеберцовых и костях стоп. Повышенное накопление в чашечно-лоханочной системе правой почки. Однофотонная эмиссионная КТ/КТ черепа и коленных суставов: очаги патологического избыточного накопления РФП соответствуют склеротической перестройке костного мозга. Пересмотр гистологических препаратов с ИГХИ: среди полиморфно-клеточного инфильтрата большое количество гистиоцитов, пенистых клеток, скопления плазматических клеток. Гистиоциты СD68+, S100–, IgG4+, единичные плазматические клетки. Субстрат поражения может принадлежать гистиоцитозу, учитывая локализацию следует предполагать БЭЧ (см. рис. 7). Методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с анализом кривых плавления (Rotor Gene 6000) выполнено молекулярное исследование биоптатов. В 599—601-м кодонах 15-го экзона гена BRAF мутация не обнаружена. На рис. 8 представлена частота повторяющихся клинико-радиологических находок у больных БЭЧ, согласно данным литературы и в нашем случае заболевания. Таким образом, больному диагностирован генерализованный гистиоцитоз: БЭЧ с конституциональными нарушениями (лихорадка, патологическая утомляемость, снижение массы тела), поражением кожи и области глазниц (ксантелазмы век, экзофтальм, псевдотумор глазниц, дакриоаденит), костей (остеосклеротические поражения бедренных, малоберцовых и плоских костей черепа), поражение сердечно-сосудистой системы (выпотной перикардит, поражение грудной и брюшной аорты по типу «облицованной аорты»), ретроперитонеальных проявлений (гидронефроз, пиелоэктазия за счет инфильтрации околопочечной ткани по типу «волосатой почки») c отрицательной мутацией BRAFV600E.
Рис. 3. Двусторонний экзофтальм. В ретробульбарной клетчатке орбит мягкотканые образования с неровными контурами полностью выполняющие полости глазниц.
Рис. 5. Множественные остеосклеротические очаги в бедренных (а) и большеберцовых (б) костях.
Рис. 6. Остеосклеротические очаги в плоских костях черепа.
Рис. 7. CD68+. а — реакция с антителами к CD68, множество гистиоцитов, ув. 40; б — ув. 100; в — множественные плазматические клетки, гистиоциты, клетки типа ксантомных среди полиморфно-клеточного инфильтрата, окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 8. Наиболее частые поражения при БЭЧ (по [15]). а — жалобы, данные обследования (в нашем случае имелись только ксантелазмы и экзофтальм); б — результаты визуализирующих исследований (в нашем случае выявлены поражения всех перечисленных локализаций за исключением инфильтрации паренхимы легких).
Обсуждение
Несмотря на появление в последнее десятилетие работ, посвященных детальным описаниям клинических, рентгенорадиологических, лабораторных изменений при БЭЧ [5, 32] и различных проявлений при IgG4-CЗ [30, 33—37], в дифференциальной диагностике этих заболеваний сохраняются трудности. Они связаны с чрезвычайным разнообразием клинических проявлений и локализаций органных поражений, неспецифичностью современных рентгенорадиологических и лабораторных исследований [6, 17, 32—38], необходимостью использования инвазивных вмешательств для получения адекватного биопсийного материала (при поражении забрюшинного пространства, органов средостения, гепатобилиарного тракта и т. д.), зависимости выраженности гистологических изменений от локализации биопсий, размеров образца ткани и выраженности фиброзных изменений [39]. Оба заболевания чаще дебютируют в возрасте от 40 до 80 лет с медианой возраста 55 лет при постановке диагноза БЭЧ и медианой возраста 57 лет при IgG4-CСЗ, с превалированием заболевания у лиц мужского пола в соотношении 3,5:1 [20, 32], за исключением IgG4-CЗ поражающих слюнные и слезные железы, когда заболевание дебютирует в возрасте от 13 до 77 лет (медиана 42,4 года) в равных пропорциях у лиц мужского и женского пола [19, 34, 35] c описанием случаев развития поражений IgG4 глазниц у детей младше 5 лет [40, 41]. БЭЧ, дебютирующее с поражения костей, и IgG4-CЗ с поражения слюнных желез и области глазниц диагностируются раньше, так как разработанные малоинвазивные хирургические вмешательства позволяют получить достаточное количество материала для морфологического подтверждения характера заболевания и исключения сходных заболеваний, поражающих эти области [6, 20, 35, 40—41]. Дифференциальный диагноз можно провести только на основании всестороннего клинико-лабораторного обследования с обязательным гистологическим и иммуногистологическим исследованием, выполненным опытным морфологом. В нашем случае заболевание дебютировало с конституциональных нарушений и рентгенорадиологических признаков идиопатического ретроперитонеального фиброза. Отсутствие гистологической верификации диагноза привело к длительной терапии ГКС и дальнейшему прогрессированию заболевания с развитием псевдотумора глазниц. В связи с недостаточностью терапии ГКС, которые эффективны при IgG4-CCЗ [34, 35], и с целью гистологической верификации диагноза выполнена лапароскопия с последующей морфологической и иммуногистохимической оценкой биоптата. Первоначальная ошибочная трактовка морфологических изменений побудила использовать в терапии заболевания моноклональные антитела в комбинации с эндоксаном как наиболее эффективной в лечении псевдотумора глазниц, связанного с IgG4 [29—31]. Несмотря на положительное влияние терапии на конституциональные проявления заболевания и ретроперитонеальный фиброз, прогрессирование псевдотумора глазниц и наличие ксантелазм век явилось стимулом для дополнительного обследования больного с целью исключения генерализованного гистиоцитоза. Остеосклеротические поражения костей имеются практически у 100% больных с БЭЧ, однако, как и в нашем случае, у 50% больных они протекают без клинических проявлений [6]. Обнаружение при проведении ПЭТ, КТ нижних конечностей и сцинтиграфии костей остеосклеротических изменений, характерных для гистиоцитозов, позволило предположить наличие в нашем случае БЭЧ. Пересмотр препаратов с ИГХИ и выполненные молекулярные исследования позволили диагностировать заболевание с отрицательной мутацией BRAFV600E. Следует отметить, что, несмотря на развитие новых современных ультразвуковых, рентгенорадиологических (КТ, МСКТ, МРТ и т. д.) методов визуализации поражений головы, грудной клетки, брюшной области), необходима обязательная гистологическая и иммуногистологическая верификация диагноза согласно рекомендациям экспертов по диагностике этих заболеваний, опубликованным после проведенных Международных симпозиумов, посвященных изучению различных аспектов этих патологических состояний [6, 28]. Выполненное в полном объеме обследование больного согласно опубликованным рекомендациям привело к правильной постановки диагноза в нашем случае.
Конфликт интересов отсутствует.
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.