Серонегативная целиакия

Основными диагностическими критериями целиакии служат атрофия ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), гиперплазия крипт, воспаление с увеличением числа межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) различной степени выраженности. Другими важными информативными для диагностики показателями являются серологические тесты: положительные антитела к собственным тканям организма — эндомизии и ферменту тканевой трансглутаминазе (АтТГ). Серологическая составляющая диагноза играет важную роль в качестве скринингового теста при эпидемиологических исследованиях с целью выявления скрытых, бессимптомных и атипичных форм целиакии.

В настоящем сообщении описывается больной глютеновой энтеропатией с характерной морфологической картиной СОТК и неизмененных показателях АтТГ.

Больной Р., 51 год, поступил в отделение патологии поджелудочной железы МКНЦ 21.01.15 с жалобами на тяжесть в верхних отделах живота, вздутие, урчание в кишечнике, жидкий, обильный стул 3—4 раза в сутки без патологических примесей, боли в голеностопных суставах, судороги стоп и кистей, отеки нижних конечностей, головокружение, резкую слабость.

Из анамнеза известно, что с детских лет периодически появлялись поносы и анемия. К врачам не обращался. С 2005 г. стали беспокоить боли в верхней половине живота, частый жидкий стул с примесью слизи, масса тела снизилась на 10 кг за 1 мес. Лечился амбулаторно панкреатином и лоперамидом по поводу хронического панкреатита, установленного в областной больнице по месту жительства. В декабре 2014 г. появились сильные опоясывающие боли в верхней половине живота, метеоризм, урчание и переливание в кишечнике, частый жидкий стул. В связи с отсутствием эффекта от лечения направлен в МКНЦ.

При поступлении состояние удовлетворительное, пониженного питания. Рост 176 см, масса тела 57 кг, индекс массы тела 18 кг/м². Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, отеки голеней и стоп. Положительный симптом «мышечного валика». Кости и суставы без видимой патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, число дыханий 16 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс 70 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания симметрично, обращала внимание видимая на глаз перистальтика, которая усиливалась при пальпации тонкой и толстой кишки. Нижний край печени пальпировался у края реберной дуги.

Анализ крови: Hb 8,5 г/дл, эр. 3,3·10¹²/л, тр. 127·10⁹/л, л. 2,8·10⁹/л, п. 7%, с. 60%, э. 2%, лимф. 27%, СОЭ 6 мм/ч.

Общий белок 56 г/л, альбумин 29,4 г/л, железо 2,8 мкмоль/л, К⁺ 3,3 кмоль/л. Иммунологическое исследование: иммуноглобулины (Ig) А, М, G, E в пределах границы нормы. АтТГ IgA 0,086 ед/мл (норма ≤10 ед/мл), АтТГ IgG 0,178 ед/мл (норма ≤10 ед/мл), антитела к дезамидированным пептидам глиадина класса IgG 108,1 ед/мл (норма ≤10 ед/мл), антитела к глиадину (АГА) класса IgA 101,5 ед/мл (норма ≤12 ед/мл), АГА IgG 120 ед/мл (норма ≤12 ед/мл).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): признаки атрофического гастрита, дуоденита. Биопсия слизистой оболочки, полученной из дистального отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК): кишечные ворсинки отсутствуют. Поверхностный эпителий десквамирован. Количество МЭЛ увеличено. Число бокаловидных клеток резко уменьшено. Крипты глубокие. В эпителии базальных отделов крипт апикальнозернистые (панетовские) клетки отсутствуют. Пролиферативная активность клеток усилена. Собственная пластинка сильно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. В подслизистой основе расположены группы бруннеровых желез. Заключение: признаки атрофического дуоденита, характерные для глютеновой энтеропатии на стадии Marsh 3С (см. рис. 1).

Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки: нижний контур желудка на 70 см ниже остей подвздошных костей, желудок несколько эктазирован, натощак содержит значительное количество жидкости и слизи. По большой кривизне желудок отдавливается значительно пневматизированной толстой кишкой. Тонус снижен, перистальтика не прослеживается, луковица ДПК увеличена в объеме, контуры ровные, четкие, перистальтика не прослеживается. Контрастное вещество (КВ) поступает в начальные петли тощей кишки спустя 4 ч только после стимулирующего завтрака. В просвете тонкой кишки значительное количество жидкости. Через 6 ч от начала исследования заполняются петли подвздошной кишки. Примерно половина КВ остается в желудке. Через 24 ч в желудке КВ нет, в петлях тонкой кишки небольшая взвесь К.В. Большая часть KB в виде взвеси находится в толстой кишке. Толстая кишка удлинена, петлистая. Заключение: нарушение эвакуаторной функции ДПК.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием тонкой кишки: признаки псевдообструкции (рис. 2).

На основании результатов проведенного обследования установлен диагноз: глютеновая энтеропатия (целиакия) впервые выявленная, типичная форма, осложненная псевдообструкцией тонкой и толстой кишок. Синдром нарушенного всасывания III степени тяжести. Гипопротеинемические отеки. Хроническая железодефицитная анемия.

Больному назначена аглютеновая диета (АГД), внутривенно капельно преднизолон 60 мг/сут в течение 2 нед с последующим приемом внутрь 15 мг/сут и постепенной отменой, растворы альбумина, аминокислот, свежезамороженной плазмы, электролитов, витаминов группы В, никотиновой кислоты и препаратов железа. Внутрь больной получал ферментные препараты, мочегонные (спиронолактон), фолиевую кислоту и препараты железа.

Состояние больного значительно улучшилось: уменьшились боли в животе, стул приобрел оформленную консистенцию, частота стула сократилась до 1—2 раз в сутки, масса тела увеличилась на 1,5 кг.

При исследовании крови отмечено повышение уровня гемоглобина до 10,2 г/дл, белка до 73,7 г/л, альбумина до 49,1 г/л, калия до 4,5 ммоль/л и железа до 11 мкмоль/л.

Через 6 мес строгого соблюдения АГД больным масса тела увеличилась на 22 кг, исчезла слабость, полностью восстановилась трудоспособность, стул оформленный 1 раз в день. Анализ крови в норме, АГА и АтТГ отсутствуют.

Больному выполнена ЭГДС с биопсией СОТК. Отмечена положительная динамика, которая заключается в появлении на некоторых участках сформированных кишечных ворсин. Уменьшились количество МЭЛ и интенсивность лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Гистологическая картина соответствует стадии атрофии Marsh ЗA (см. рис. 3).

Представленный клинический случай имеет несколько особенностей. Во-первых, у больного с типичной клинической картиной глютеновой энтеропатии, лабораторными показателями, характеризующимися железодефицитной анемией, гипопротеинемией, снижением уровня электролитов, характерными морфологическими изменениями СОТК с тотальной атрофией (соответствующей стадии Marsh 3С) наиболее информативная серологическая проба (АтТГ) оказалась отрицательной. Повышены были лишь уровни АГА IgA и АГА IgG, которые свидетельствуют об иммунной непереносимости глютена.

Вопрос о серонегатиавных формах целиакии остается спорным. В зарубежной литературе имеются описания лишь отдельных случаев целиакии, при которых иммунологические маркеры были отрицательными [1—3]. Предполагают, что серонегативная целиакия встречается у лиц пожилого возраста или у пациентов в случае, если изменения СОТК соответствуют стадии Marsh 1—2.

Существует точка зрения, что у некоторых больных АтТГ имеют большое сродство к комплементу, образующийся иммунокомплекс остается в СОТК и не поступает в кровь [4], чем и объясняется наличие отрицательных АтТГ, наблюдавшееся у нашего больного.

Второй особенностью данного случая является развитие интестинальной псевдообструкции. В представленном нами клиническом примере у больного при рентгенологическом исследовании отмечено значительное замедление продвижения бария по тонкой и толстой кишкам. Выполнение МСКТ позволило выявить отчетливые симптомы псевдообструкции. Развитие псевдообструкции в данном случае обусловлено водно-электролитными нарушениями у больного, в течение многих лет не получавшего адекватной терапии. По данным литературы, кишечная псевдообструкция нередко наблюдается при нелеченой целиакии [5]. Однако чаще она описывается при наличии в подслизистой основе тонкой кишки коллагеновых волокон, т. е. при коллагеновой спру [6].

Таким образом, особенностью представленного случая целиакии у взрослого мужчины являются отрицательные специфичные серологические тесты, а также клинические признаки динамической псевдообструкции кишечника.

Конфликт интересов отсутствует.