ВГ.— внутригрудной саркоидоз

ЛАГ — легочная артериальная гипертония

МОС75 — мгновенная объемная скорость на уровне 75% от начала выдоха

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

СЛ — синдром Лефгрена

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость

DLCO — диффузионная способность легких по монооксиду углерода

SaO2 — насыщение артериальной крови кислородом

Саркоидоз — эпителиоидно-клеточный неказеифицирующийся гранулематоз неизвестной природы, распространенность которого в последние десятилетия увеличивается [1]. Особенностью этого заболевания является отсутствие обоснованной терапии, направленной на причину, и в каждом случае врач берет на себя ответственность за то, что назначенный препарат принесет больше пользы, чем серьезных нежелательных явлений. Этот постулат высказан в первом согласительном документе по саркоидозу [2] и сохраняет свою актуальность. Более того, назначаемое лечение, особенно такие препараты первого ряда, как системные глюкокортикостероиды, сами являются предикторами будущих рецидивов [3]. Роль оценки функциональных данных, включая оценку диффузионной способности легких, в определении тяжести саркоидоза и ответной реакции на лечение достаточно давно доказаны отечественными авторами [4]. Однако практическое применение функциональных методов в динамической оценке состояния этих больных остается недопустимо низким в повседневной клинической практике за исключением регионов, где активно вводятся локальные порядки оказания помощи этим пациентам [5]. Все это делает актуальным изучение различных проявлений саркоидоза как факторов объективной оценки состояния пациентов, эффективности лечения и прогноза.

Цель работы состояла в сопоставлении параметров функции дыхания, газообмена и лабораторных данных с рентгенологическими стадиями саркоидоза.

Проанализировали данные 311 больных саркоидозом в возрасте от 20 до 74 лет (70,4% женщин и 29,6% мужчин, средний возраст 44,7±0,6 года). Во всех случаях имелось гистологическое подтверждение диагноза (при видеоторакоскопической биопсии — 61,1%, открытой биопсии легких — 10,9%, трансбронхиальной биопсии — 14,1%, биопсии периферического лимфатического узла — 7,1%, кожи — 6,1%, при удалении селезенки — 0,3% и при аутопсии — 0,3%). Рентгенологические стадии саркоидоза распределились следующим образом: 0 — 3,9%, I — 16,4%, II — 65,3%, III — 13,2%, IV — 1,3%. Синдром Лефгрена (СЛ) встретился в 12,9% случаев.

Всем больным сделаны прямые обзорные рентгенограммы, рентгеновские компьютерные томограммы высокого разрешения, спирометрия форсированного выдоха, оценка диффузионной способности легких по монооксиду углерода методом одиночного дыхания (DLCO), измерено насыщение артериальной крови кислородом в покое (SaO2), проведены клинический анализ крови и оценка общего кальция сыворотки крови.

Ведение электронной базы данных и статистическая обработка осуществлены с помощью прикладной программы SPSS-18 (try&bay). Рассчитывали средние величины, ошибку средней, проводили линейный корреляционный анализ и непараметрический анализ перекрестных таблиц с расчетом критерия сопряженности χ² для различных степеней свободы.

Ни один из параметров клинического анализа крови достоверно не различался между пациентами с разными рентгенологическими стадиями саркоидоза. Достоверно более высокая СОЭ отмечена у пациентов с СЛ (19,3±1,8 и 13,4±0,5 мм/ч соответственно; p=0,004).

Сравнение средних величин DLCO, SaO2, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и мгновенной объемной скорости на уровне 75% от начала выдоха (МОС75) представлено в табл. 1. Наибольшее число достоверных различий и тенденции к различию между рентгенологическими стадиями выявлено у ФЖЕЛ, при этом наибольшее снижение отмечено при IV стадии. Значительное снижение МОС75 получено у больных с IV стадией. Диффузионная способность при I стадии оказалась выше, чем при II, III и IV стадиях. Средние значения DLCO снижались вместе с нарастанием рентгенологической стадии внутригрудного саркоидоза (ВГС), статистически значимыми был различия между I и III стадиями. Согласно средним величинам наименее чувствительным оказался показатель SaO2 (различие только между стадиями 0—II).

Частота снижения 4 анализируемых показателей ниже минимальных значений нормы при каждой рентгенологической стадии саркоидоза отражена в табл. 2. Наиболее четкое нарастание отклонения от нормы отмечено у МОС75 — от 41,7% при стадии 0 до 100% при стадии IV (χ²=9,16; d.f.=4; p=0,057) и у DLCO — от 25 до 75% соответственно (χ²=8,69; d.f.=4; p=0,057).

В табл. 3 отражены результаты линейного корреляционного анализа, который показал, что диффузионная способность легких имела достоверную прямую линейную связь с ФЖЕЛ, ОФВ1 и МОС75. Наиболее сильная связь отмечена между ФЖЕЛ% от должных величин и DLCO% от должных величин (рис. 1). Между снижением DLCO и ФЖЕЛ менее 80% от должных имелась сильная связь (χ²=28,23; d.f.=1; p<0,001), что отражает рис. 2.

В дальнейшем мы сопоставили больных с острым началом саркоидоза с СЛ (двусторонняя лимфаденопатия корней, лихорадка, узловатая эритема, артрит) и с пациентами с постепенным началом болезни (табл. 4). Острое течение саркоидоза не оказывало негативного влияния ни на диффузионную способность легких, ни на ЖЕЛ. В то же время у больных с СЛ уровень кальция в сыворотке крови был достоверно ниже — 2,09±0,10 ммоль/л против 2,35±0,02 ммоль/л (p=0,023).

Между DLCO и содержанием кальция в крови имелась слабая обратная линейная корреляция (r=–0,11; d.f.=1; p=0,12), но сопряженности между гиперкальциемией (>2,5 ммоль/л) и снижением DLCO ниже 80% от должной не было (χ²=0,141; d.f.=1; p=0,71), также как и с DLCO ниже 70% от должной (χ²=0,76; d.f.=1; p=0,42). При DLCO менее 70% от должной и гиперкальциемии (>2,6 ммоль/л) сопряженность немного выросла (χ²=1,53; d.f.=1; p=0,22), но не достигла достоверных значений. Корреляции между уровнем общего кальция в сыворотке крови и ФЖЕЛ, ОФВ1 и МОС75 не было. Содержание кальция в крови не имело достоверных различий между рентгенологическими стадиями ВГС, составляя 2,33±0,15 ммоль/л при стадии 0 и 2,28±0,02 ммоль/л при стадии IV (p>0,1).

Обследование больного саркоидозом проводится как для оценки тяжести его состояния, так и для определения целесообразности и степени агрессивности лечения. Проведенное исследование показало, что параметры, на основании которых принято оценивать статус больных саркоидозом, не имеют полного параллелизма. Наиболее строго коррелировали между собой рентгенологические стадии болезни, ФЖЕЛ и DLCO, но SaO2 снижалось только при крайне тяжелых формах поражения легких, тогда как параметры обычного клинического анализа крови и уровень кальция в сыворотке крови не связаны со степенью поражения легких, а отражали остроту воспалительного процесса.

Значение и в то же время неоднозначность этих параметров подтверждают и данные литературы. При сопоставлении интерстициальных и обструктивных заболеваний пылевой и непрофессиональной этиологии диффузионная способность оказалась сниженной во всех группах, но в наибольшей степени — у пациентов с экзогенным аллергическим альвеолитом и ВГС [6]. Роль измерения ФЖЕЛ (или ЖЕЛ) и DLCO при саркоидозе определяется их связью с вероятностью развития такого осложнения, как легочная артериальная гипертония (ЛАГ), которая встречается примерно у 5% больных легочным саркоидозом. Показано, что наличие изменений паренхимы легких на рентгенограммах и рентгеновских компьютерных томограммах (РКТ) не оказывало прямого влияния на развитие ЛАГ. В то же время у больных саркоидозом с ЛАГ отмечены достоверно более низкие ЖЕЛ, DLCO и SaO2 и с этими же показателями имелась обратная линейная корреляция [7]. Отсутствие прямого параллелизма между лабораторными показателями и рентгенологическими стадиями саркоидоза подтверждается данными литературы о результатах позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Объем изменений на РКТ у легочных больных с положительным результатом ПЭТ в легких был больше, чем у пациентов с отрицательным результатом. Однако у пациентов, у которых изменения в легких специалистами по РКТ описаны как легочный фиброз, при проведении ПЭТ в 85% случаев установлен активный воспалительный процесс в легких [8].

Результаты данного исследования и публикации других авторов подводят нас к пониманию несовершенства ранее существовавших тактических подходов к лечению больных саркоидозом, когда критерием для начала терапии служила рентгенологическая стадия саркоидоза. Итогом такого подхода стало заключение экспертов Кокрейновского сообщества о том, что нет убедительных данных о влиянии гормональной терапии в течение более 2 лет на дальнейшее прогрессирование болезни. Они отметили, что системные стероиды достоверно улучшают состояние больных со II и III стадиями саркоидоза среднетяжелого и тяжелого течения, но не ускоряют динамику процесса при стадии I у леченых по сравнению с нелечеными пациентами [9].

DLCO и ФЖЕЛ при саркоидозе изменяются в соответствии с рентгенологическими стадиями. Значительное снижение SaO2отмечено при IV стадии. Содержание общего кальция в крови и параметры клинического анализа крови являются показателями, не зависящими от лучевых стадий. Все это свидетельствует, что при принятии решения о начале терапии и объеме назначаемого лечения необходимо учитывать одновременно рентгенологические, функциональные и лабораторные показатели.