АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АРА II — антагонисты рецепторов ангиотензина II

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

РКИ — рандомизированное клиническое исследование (РКИ)

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ЧСС — частота сердечных сокращений

Приверженность пациентов к длительной антигипертензивной терапии — одна из основных проблем в контроле артериальной гипертонии (АГ) [1, 2]. Самая современная терапия, рекомендованная наиболее квалифицированным врачом, будет эффективна в отношении контроля АД только в том случае, если пациент мотивирован на лечение и привержен рекомендованному режиму.

Современные пациенты достаточно хорошо осведомлены о риске, связанном с АГ, однако эта осведомленность еще не означает их приверженности к длительному регулярному лечению [3, 4]. На решение этой проблемы, то есть перехода от «знания» к «действию», направлены образовательные программы для пациентов с АГ [5, 6]. Врач, контактирующий с больными, непосредственно вовлечен в реализацию этих программ, что делает необходимым оценку приверженности, мотивации и информированности пациентов в клинической практике, что возможно при условии использования специальных коротких валидированных опросников [5, 7, 8]. Получаемая таким образом информация очень важна для взаимодействия врача и пациента и реализации их совместных усилий по достижению и поддержанию адекватного контроля АД [8].

Переносимость, эффективность и удобство назначенного лечения для больного — важные факторы, определяющие приверженность пациентов к антигипертензивной терапии. В связи с этим в современных рекомендациях по АГ уделяют большое внимание режиму приема антигипертензивных препаратов, отдавая предпочтение средствам для однократного дозирования и фиксированным комбинациям [1, 2]. Немаловажным достоинством фиксированных комбинаций является заведомо рациональное сочетание компонентов, позволяющее нивелировать потенциальные нежелательные явления, свойственные им. К таким комбинациям относится сочетание ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) периндоприла аргинина и антагониста кальция амлодипина (Престанс, «Лаборатории Сервье», Франция). Синергизм их антигипертензивного эффекта достигается за счет различного механизма вазодилатации: у иАПФ — это уменьшение вазоконстрикторных эффектов ангиотензина II и потенцирование действия брадикинина, стимулирующего продукцию NO, а у антагониста кальция — уменьшение внутриклеточного содержания кальция. Преимущественный эффект иАПФ в отношении венозного русла позволяет уменьшить вероятность развития периферических отеков — основного нежелательного явления амлодипина. Эффективность этой комбинации в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ убедительно продемонстрирована в исследовании ASCOT-BPLA [9].

Программа КОНСТАНТА (Комбинированная терапия артериальнОй гипертоНии ПрестанСом — основа эффективного конТроля АД и его вариабельНосТи у пациентов с неэффективной предшествующей терАпией) была организована в целях оценки антигипертензивной эффективности и безопасности Престанса у больных АГ в реальной клинической практике [10]. В ее реализации приняли участие 830 врачей амбулаторного звена из 113 городов и населенных пунктов России, которые включили в нее 2617 пациентов. Основные результаты показали, что применение Престанса в терапевтическом режиме позволяет достичь хорошо переносимого целевого АД более чем у 80% больных в реальной клинической практике, у большинства из которых проводимое ранее лечение было недостаточно эффективным. Важным уроком исследования стала демонстрация возможности существенного снижения межвизитной вариабельности клинического АД.

Данная публикация посвящена оценке изменения приверженности и мотивации к лечению и качества жизни при назначении Престанса.

Протокол программы КОНСТАНТА и ее основные результаты были опубликованы нами ранее [10]. В программу включались пациенты с неконтролируемой АГ, которые получали преимущественно иАПФ или АРА II в монотерапии или в составе свободных или фиксированных комбинаций и которым врач в рутинной клинической практике решал отменить предшествующее лечение и назначал Престанс. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в программе. Не включали больных, принимавших 4 и более антигипертензивных препаратов, с постоянной формой фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточностью III—IV функционального класса по Классификации хронической сердечной недостаточности по NYHA (New York Heart Association, 1969) или другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющие противопоказания для назначения Престанса.

Целевой уровень АД определен как менее 140/90 мм рт.ст. для всех пациентов.

Оценка приверженности, мотивации и осведомленности пациентов по отношению к антигипертензивной терапии

Приверженность, мотивацию и осведомленность пациентов оценивали по модифицированному опроснику Мориски—Грина (табл. 1). Пациентов просили выбрать один из ответов на каждый вопрос, который наиболее точно отражал то, как больной принимал антигипертензивные препараты в течение последнего месяца. За каждый ответ «да» начисляли 0 баллов, за ответ «нет» — 1 балл. Ответы пациентов на вопросы 1—4 позволяют оценить их приверженность, на вопросы 1, 2 и 6 — мотивацию, на вопросы 3—5 — осведомленность. Приверженными считались пациенты, которые набирали 4 балла, неприверженными — менее 4. Количество баллов 0—1 свидетельствовало о низкой мотивации или, соответственно, низкой осведомленности, 2—3 — о высокой мотивации или высокой осведомленности [3]. Анкета заполнялась пациентами при введении их в исследование и через 3 мес лечения. В анализ были включены анкеты 2435 больных (табл. 2).

Статистическая обработка данных была выполнена с использованием пакета программ SPSS. Применялись методы вариационной статистики с учетом типа распределения данных. Достоверными считались различия при p<0,05.

Эффективность и переносимость Престанса. На первом визите 288 (11,8%) пациентам был назначен Престанс в качестве стартовой терапии, 587 (24,1%) — как замена монотерапии, 950 (39,0%) — как замена двухкомпонентной комбинации, 158 (6,5%) — как модификация трехкомпонентной терапии, 219 (9,3%) — как дополнение к монотерапии.

При включении в исследование врачи назначили Престанс в дозе 5 мг/5 мг соответственно 847 (34,8%) пациентам, в дозе 10 мг/5 мг — 873 (35,9%), 10 мг/10 мг — 505 (20,7)% и 5 мг/10 мг — 210 (8,6%) пациентам.

В конце исследования количество пациентов, получавших препарат в минимальной дозе, уменьшилось до 672 (27,6%, p<0,001 по сравнению с исходным) и увеличилась пропорция больных, принимавших препарат в максимальной дозе, — до 748 (30,7%, p<0,001 по сравнению с исходным). На момент окончания исследования 1507 (61,9%) больных получали только Престанс без других препаратов.

Динамика АД и ЧСС по визитам представлена в табл. 3. Уже через 2 нед после начала терапии Престансом было отмечено достоверное снижение АД в положении сидя и стоя. В конце исследования 1992 (81,8%) наблюдаемых достигли целевого АД.

Лечение Престансом хорошо переносилось больными. Наиболее частым нежелательным явлением оказались отеки нижних конечностей, зарегистрированные у 102 (4,2%) больных. Кашель отмечен у 25 (1,0%) пациентов, головная боль — у 27 (1,1%), сердцебиение или тахикардия — у 28 (1,1%).

Приверженность к антигипертензивной терапии. По данным анкетирования при включении в исследование, приверженными к лечению были 1076 (44,2%) пациентов (рис. 1), а средний балл приверженности составлял 3,12±0,86. Не было выявлено достоверных различий в зависимости от возраста, длительности АГ, анамнеза ИБС, инсульта, нарушенной функции почек. Более высоким баллом приверженности характеризовались женщины, чем мужчины, пациенты с сахарным диабетом, чем без него, принимающие монотерапию, чем лечащиеся тремя антигипертензивными препаратами, и принимающие фиксированные комбинации по сравнению с принимающими свободные комбинации препаратов (табл. 4).

Через 3 мес лечения количество приверженных пациентов увеличилось до 1997 (82,8%) (см. рис. 1), средний балл приверженности — достоверно до 3,6±0,74. Целевого А.Д. достигли 2017 (82,8%) больных. При этом пропорция приверженности и величина ее балла достоверно не различались среди достигших и не достигших целевого АД.

Мотивация лечения Престансом и осведомленность. Средний балл мотивации при включении в исследование составил 1,25±0,79 (медиана 1), 40,1% пациентов характеризовались высокой мотивацией. Через 3 мес лечения Престансом средний балл мотивации достоверно увеличился до 1,75±0,60 (медиана 2) (p<0,05 по сравнению с исходным), а пропорция мотивированных на лечение больных выросла до 70,9% (p<0,05 по сравнению с исходным).

При включении в исследование 44,2% больных характеризовались высокой осведомленностью, средний ее балл составил 1,42±1,12 (медиана 1). Через 3 мес лечения произошло достоверное увеличение обоих показателей соответственно до 82% (p<0,05 по сравнению с исходным) и 2,38±0,80 (медиана 3).

Исходно в группе наблюдения доминировали пациенты с низкой мотивацией и низкой осведомленностью (n=1035; 42,5%), а 757 (31,1%) характеризовались высокой мотивацией и осведомленностью. Через 3 мес участия в программе и лечения Престансом пропорция пациентов с низкими осведомленностью и мотивацией уменьшилась почти в 5,5 раз, а доля осведомленных и мотивированных больных возросла более чем в 2 раза (рис. 2).

Приверженность пациентов к рекомендованному режиму — обязательное условие успешного лечения любого хронического заболевания. Низкая приверженность нередко имитирует тяжелое течение болезни или лекарственную резистентность, ведет к лишним обследованиям и необоснованным госпитализациям. Приверженность к различным лекарственным режимам (приему гиполипидемических, противодиабетических, сердечно-сосудистых препаратов, антидепрессантов), как правило, падает приблизительно в 2 раза после 2 мес лечения и сохраняется затем на относительно постоянном уровне [11].

Проблема приверженности к антигипертензивной терапии занимает особое место в силу высокой распространенности этого состояния, его вклада в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, а также в силу доказанности улучшения прогноза при снижении повышенного АД [1, 2].

Важными составляющими приверженности являются осведомленность (о риске состояния, пользе лечения, необходимости регулярного лечения) и мотивация пациентов. Образовательные программы для пациентов с повышенным АД, направленные на информирование пациентов о риске, связанном с АГ, и пользе лечения, важны, но далеко не всегда способны решить проблему приверженности [4, 6, 12]. Предпринимались попытки анализа эффективности различных вмешательств для повышения приверженности [13, 14]. По данным 5 рандомизированных клинических исследований (РКИ), отдельно применяемое обучение пациентов в большинстве случаев не влияло на приверженность [13]. Только в 1 исследовании наблюдалось повышение приверженности в группе обучения пациентов по сравнению с контрольной (93% и 69%, р<0,002) [14].

Мотивация — это то, что заставляет людей учиться тому, что они должны изучать, и вести себя соответствующим образом. Иными словами, мотивация отвечает за переход от осведомленности о своем повышенном АД, связанном с ним риске и пользе лечения к регулярной антигипертензивной терапии. Анализ 16 РКИ с изучением эффективности в общей сложности 24 мотивационных вмешательств (например, напоминание пациентам о визитах и приеме препаратов, специальные упаковки препаратов, социальная поддержка, поддержка со стороны членов семьи, консультирование по телефону и др.) показал возможную успешность 10 подходов, однако повышение приверженности составляло не более 23%. Наиболее эффективным в отношении повышения приверженности больных к антигипертензивной терапии оказался комплексный подход. Так, совместное использование образовательных брошюр и писем, телефонных и почтовых напоминаний для пациентов сопровождалось повышением приверженности как в группе больных, ранее получавших антигипертензивную терапию, так и нелеченных с впервые выявленной АГ [14].

Мотивированные пациенты представляют собой целевую группу для осуществления образовательных вмешательств, поскольку отсутствие мотивации сводит на нет самую лучшую обучающую программу. Поэтому выявление мотивированных пациентов с использованием простых доступных методов представляется важным. В ходе реализации программы КОНСТАНТА более 800 врачей первичного звена в 113 населенных пунктах России получили опыт работы с модифицированным опросником Мориски—Грина. Практическая ценность его использования в сочетании с другими анкетами для определения целевой группы пациентов в реализации образовательных и мотивационных программ была показана в российском исследовании ПРИЗМА [5], в основной этап которого включали пациентов с неконтролируемой АГ, мотивированных к изменению своего отношения к лечению А.Г. Были разработаны мероприятия по повышению мотивации и приверженности пациентов к длительной терапии в зависимости от их исходного уровня. Через 3 мес наблюдения, по данным опросника Мориски—Грина, в группе вмешательства количество приверженных пациентов достигло 62,4%, в группе контроля также появились пациенты, приверженные терапии, однако их пропорция была меньше (43%, p<0,05) [5].

Переносимость, эффективность и удобство выбранного режима терапии для больного — один из основных факторов, определяющих приверженность лечению. Программа КОНСТАНТА, в ходе которой терапевтический режим, основанный на Престансе (фиксированной комбинации периндоприла, А и амлодипина), позволил достичь целевого АД более чем у 80% больных с опытом недостаточно эффективной комбинированной терапии другими препаратами (как правило, в свободном режиме), показала значение выбранного режима для повышения мотивации пациентов к лечению. Если исходно менее половины пациентов (40,1%) были мотивированы на лечение, то в конце программы их пропорция достигла 70,9% (p<0,05). Возросла и осведомленность больных — с 44,2 до 82% (p<0,05). Принимая во внимание тот факт, что программа КОНСТАНТА не подразумевала вмешательств, специально направленных на повышение мотивации и обучение пациентов, полученные данные можно рассматривать как результат эффективного, хорошо переносимого снижения АД при использовании Престанса. С другой стороны, такой результат программы КОНСТАНТА подтверждает ценность крупномасштабных наблюдательных исследований с вовлечением широких популяций больных АГ в целом.

Немаловажное влияние на полученные результаты, по-видимому, оказала доступность четырех вариантов дозировок препарата. Во-первых, это позволяло преодолеть терапевтическую инертность в отношении лечения АГ (ситуацию неприверженности врача принципам рациональной антигипертензивной терапии, когда он, зная о недостижении пациентом целевых уровней АД, не предпринимает попыток изменить лечение, когда у него отсутствует готовность к изменениям терапии, например из-за опасения возможных побочных эффектов, что в итоге приводит к ухудшению приверженности пациентов [15—17]). Во-вторых, это создавало возможность перехода на режим высоких доз без увеличения количества принимаемых таблеток, что психологически важно для пациента. Обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и приверженностью пациента, роль фиксированных комбинаций для улучшения приверженности еще раз были подтверждены в исследовании КОНСТАНТА (см. табл. 4).

Исследование КОНСТАНТА продемонстрировало, что использование рационального режима антигипертензивной терапии, основанного на фиксированной комбинации периндоприла, А и амлодипина (Престанс), позволяет достигать целевого АД более чем у 80% больных с анамнезом неконтролируемой АГ на фоне другой антигипертензивной терапии. Хорошо переносимое снижение АД при использовании данного подхода сопровождается существенным повышением приверженности и мотивации пациентов к лечению даже в отсутствие специальных, целенаправленных мероприятий.