Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в структуре смертности и инвалидности населения в экономически развитых странах. По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, за период с января по декабрь 2013 г. смертность от ССЗ в нашей стране составила 53,2%, причем почти в 20% случаев числа умирают лица трудоспособного возраста. В 83% случаев причиной смерти становится ишемическая болезнь сердца (ИБС) или инсульт [1].

Согласно существующим рекомендациям в стандарты лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС), хронической ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями входит либо двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия (АТТ), в том числе с ацетилсалициловой кислотой (АСК) и клопидогрелом, либо монотерапия аспирином. Кроме того, как для первичной, так и для вторичной профилактики назначают аспирин, а при его непереносимости - клопидогрел.

Клопидогрел - представитель второго поколения тиенопиридинов, который метаболизируется системой CYP в печени. Клопидогрел был первым препаратом из группы блокаторов рецепторов P2Y12 тромбоцитов, изу­ченным в большой группе пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе, первичным инфарктом миокарда (ИМ) и симптоматическим периферическим атеросклерозом артерий в исследовании CAPRIE (клопидогрел по сравнению с АСК у пациентов с риском повторных ишемических осложнений; n=19 185). Показано превосходство клопидогрела над АСК в отношении снижения риска развития повторных ишемических осложнений (p=0,043) [2]. Кроме того, клопидогрел проявил клиническое превосходство (20% снижение риска развития коронарных осложнений в группе клопидогрела при нестабильной стенокардии - НС; p<0,001) в составе двухкомпонентной АТТ (АСК и клопидогрел) у 12 562 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСбпST) в исследовании CURE. Исследование COMMIT включены 45 852 пациента и показало снижение суммарного риска смерти, повторного ИМ и инсульта на 9% в группе клопидогрела при ИМ (p=0,002) [3]. В исследовании CLARITY (клопидогрел как дополнение к реперфузионной терапии), включавшем 3491 пациента, показано превосходство клопидогрела в отношении снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений - ССО (p<0,001) [4].

Особое значение антиагреганты приобретают при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ), которые являются одним из наиболее распространенных методов лечения больных ИБС [5-7]. Выполнение этих процедур сопровождается ятрогенным повреждением сосудистой стенки [8, 9], что приводит к активации эндотелия, потере им тромборезистентных свойств [10] и гиперреактивности тромбоцитов [11]. Именно спецификой интервенционных технологий обосновывается клиническая необходимость более агрессивной антитромботической терапии (профилактика тромботических осложнений), причем как в ранние, так и в отдаленные сроки после вмешательства [12].

Исследование PCI-CURE продемонстрировало, что у пациентов с ОКСбпST, направленных на ЧКВ, применение клопидогрела перед процедурой в дополнение к АСК с последующим длительным его приемом снижает риск развития ССО на 31% по сравнению с плацебо (p=0,002) [13]. Потенциальный эффект этой комбинации подтвержден в исследовании CREDO, которое показало относительное снижение суммарного риска смерти, развития ИМ и инсульта на 26,9% через 1 год наблюдения [14].

Однако у пациентов с установленным атеросклерозом сосудов исследование CHARISMA (клопидогрел при высоком риске развития атеротромбоза и стабилизации ишемии, включавшем 15 603 пациента) показало, что комбинация АСК и клопидогрела незначительно эффективнее, чем только АСК, в уменьшении числа случаев ИМ, инсульта или смерти от ССО (p=0,22), но вызывала большее количество кровотечений. При анализе в главной подгруппе популяции исследования CHARISMA у пациентов с перенесенным ИМ, инсультом или симптоматическим атеросклерозом периферических артерий показано превосходство результатов двухкомпонентной АТТ (снижение риска развития ИМ, инсульта или сердечно-сосудистой смерти на 8,8% в группе клопидогрела; p=0,01). Большее превосходство выявлено у пациентов, перенесших ИМ (n=3846), у которых относительное снижение риска повторных ССО составило 23% (p=0,031). Несмотря на то что комбинированная терапия АСК и клопидогрелом приводила к значительному превосходству при вторичной профилактике ишемических осложнений, у многих пациентов рецидивировали случаи ССО, которые частично обусловлены существенной индивидуальной вариацией в ответе тромбоцитов на клопидогрел. Высказано предположение о неэффективности рекомендованных доз клопидогрела, что повлекло проведение ряда исследований с увеличением дозы клопидогрела до 600 и 900 мг.

In vivo показано, что повышение нагрузочной дозы клопидогрела до 600 мг приводит к увеличению концентрации его активного метаболита и усилению антиагрегантного эффекта. Дальнейшее увеличение дозировки до 900 мг дополнительного эффекта не давало [15]. По результатам опубликованного в 2010 г. исследования CURRENT, в которое включили почти 25 тыс. пациентов [16], удвоение нагрузочной дозы клопидогрела улучшало исход только у пациентов, получавших инвазивное лечение (13% уменьшение числа ССО). Не выявлено значительных различий по основному критерию оценки - так называемой первичной конечной точке (ПКТ; комбинированный показатель: сердечно-сосудистая смерть, ИМ или инсульт) на протяжении 30 дней между пациентами с ОКС, получающими двойную или стандартную дозу клопидогрела. Однако у пациентов, подвергшихся ЧКВ, двойная доза клопидогрела по сравнению со стандартными ассоциировалась со значительным (на 42%) снижением частоты тромбоза стентов. Описанные положительные эффекты, тем не менее, нивелировались 25% относительным увеличением числа геморрагических осложнений. Таким образом, нагрузочная доза клопидогрела 600 мг может быть показана только при проведении ЧКВ, и ее применение сопровождается повышенным риском кровотечения.

Несмотря на появление новых блокаторов рецепторов P2Y12 тромбоцитов, клопидогрел остается актуальным препаратом. Так, по данным лаборатории клинической фармакологии Колорадского медицинского университета, среди выписанных препаратов в США за период с 01.08.11 по 30.09.12 около 80% рецептов приходится на клопидогрел, 19% - на прасугрел и 1% - на тикагрелор.

Однако у отдельных пациентов на фоне АТТ рецидивировали случаи ССО, которые обусловлены существенной вариацией в ответе на терапию. Одной из причин этого феномена может быть резистентность к антитромбоцитарным препаратам (АТП).

В настоящее время резистентность к АТП, ее причины, механизмы развития и возможные пути преодоления активно исследуются. Однако до сих пор нет полного согласия между исследователями относительно термина «резистентность к АТП» из-за недостаточной стандартизации методов мониторинга функции тромбоцитов и общепринятых пороговых значений, которые позволили бы разделять больных на отвечающих на терапию и резистентных [17].

В нашем исследовании мы попытались выявить количество резистентных пациентов методом определения динамики агрегации тромбоцитов на фоне приема клопидогрела (с помощью оптической агрегометрии), а также оценить влияние недостаточного ответа на терапию клопидогрелом на сердечно-сосудистые исходы в течение 12 мес.

В исследование включили 250 пациентов, госпитализированных в стационары Москвы с октября 2011 г. по сентябрь 2012 г. Все пациенты получали клопидогрел, причем 184 (73,6%) пациента принимали оригинальный клопидогрел (плавикс, «Sanofi») и 66 (26,4%) - генерический. У 50,4% пациентов был ИМ с подъемом сегмента ST (ИМспST), у 41,2% - ИМбпST и у 8,4% - мультифокальный атеросклероз (МФА).

Клинико-демографическая характеристика пациентов в группах оригинального и генерического клопидогрела была сопоставима. Средний возраст в набранных группах составил 60,8±10,0 года. Мужчин было 176 (70,4%). Предшествующая терапия АСК до госпитализации отмечена у 71 (28,4%) пациента, что свидетельствует о наличии ИБС в анамнезе. Ожирение различной степени выявлено у 83 (33,2%) пациентов: I степени - у 9,2%, II степени - у 16% и III степени - у 8%; 77 (30,8%) пациентов страдали сахарным диабетом (СД), из которых 75 (97,4%) 2-го типа и только 2 (2,6%) - 1-го типа. Артериальная гипертония (АГ) выявлена у 200 (80%) пациентов, с преобладанием 3-й степени у 157 (62,8%).

Активно курили в настоящее время 104 (41,6%) пациента и 22 (8,8%) отказались от курения.

У всех пациентов имелся один фактор риска (ФР) и более развития ИБС: СД, АГ, гиперлипидемия, курение и ожирение.

У 165 (66%) больных имелись 4 ФР и более, у 57 (22,8%) - 3 ФР и только у 28 (11,2%) выявлено 2 ФР и менее. Перечисленные факторы в сочетании с полиморфизмами генов могут служить ФР развития резистентности к АТП.

При поступлении всем пациентам назначена терапия согласно существующим рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, основные группы препаратов приведены в таблице.

В период пребывания в стационаре у пациентов дважды брали образцы венозной крови (до приема клопидогрела и через 7-10 дней постоянного приема) для исследования функции тромбоцитов и определения полиморфизма генов, участвующих во всасывании и метаболизме клопидогрела. Функцию тромбоцитов определяли методом оптической агрегометрии в межклинической коагуологической лаборатории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. лабораторией С.Г. Нестерова). Снижение агрегации тромбоцитов менее чем на 10% принято за критерий резистентности.

Кроме того, в работе исследован ряд полиморфизмов генов, которые потенциально могут быть связаны с развитием резистентности к клопидогрелу:

- транспортного гена ABCB1 (гликопротеин P);

- гена CYP2C9 системы цитохрома P-450;

- гена CYP2C19 (*2, *3, *17) системы цитохрома P-450;

- рецепторного гена P2Y12;

- гена тромбоксансинтазы TBS1.

Исследование проводили методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом. Для того чтобы убедиться в происхождении выборки больных образцы прогенотипированы по Alu-маркерам - PV92 и TPA25, которые широко применяются в популяционных исследованиях. В выборке распределение аллелей и генотипов данных маркеров подчинялось закону Харди-Вайнберга, что свидетельствует об однородности выборки.

ССО (сердечно-сосудистая смерть, развитие нефатального ИМ, случаи ранней постинфарктной стенокардии и тромбоз стента), а также прием лекарственных препаратов за 12 мес наблюдения контролировали при помощи телефонных звонков через 3, 6 и 12 мес после включения больных в исследование.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов программ для статистического анализа Statistica (версия 10,0), SPSS (версия 20,0) и программы Excel for Windows. Анализ выполняли путем группировки данных, вычисления средних величин и стандартного отклонения. Различия считали достоверными при уровне значимости более 95% (p<0,05).

Согласно принятому критерию резистентности (снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, или АДФ-агрегации, менее 10%) все пациенты разделены на чувствительных - 74% и резистентных к терапии клопидогрелом - 26%.

На фоне приема оригинального клопидогрела (184 пациента) в течение 7 дней 130 (70,7%) пациентов оказались чувствительными и 54 (29,3%) - резистентными к ААТ. При этом на фоне приема генерических препаратов из 66 пациентов чувствительными к терапии оказались 55 (83,3%), резистентными - 11 (16,7%; p=0,3).

Уровень исходной АДФ-агрегации у пациентов, чувствительных к терапии клопидогрелом, составил 66,9± 15,6%, а у резистентных пациентов - 61,6±21,8% (p=0,03). Агрегация через 7 дней у чувствительных пациентов снизилась до 36,6±14%, в то время как у резистентных повысилась до 67,1±19,2% (p<0,01).

При подробном анализе различных групп оказалось, что пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) более чувствительны к терапии ААП, чем находящиеся в стабильном состоянии пациенты с МФА, в том числе коронарных (43% против 56,8%; p<0,01). Кроме того, внутри группы ОКС пациенты с ИМспST оказались менее чувствительными к терапии клопидогрелом, чем пациенты с ИМбпST и НС (48,8 и 38,4% соответственно; p<0,01).

Пациенты, страдающие СД 1-го и 2-го типа, менее чувствительны к ААТ, чем пациенты без СД (51,6% против 42,5%; p<0,01).

Не выявлено влияния пола, степени АГ, статуса курения и массы тела на уровень АДФ-агрегации через 7 дней приема клопидогрела. Резистентность в различных подгруппах не зависит от первоначальной дозы клопидогрела: 600 (при ЧКВ), 300 или 75 мг. Прием аторвастатина (p=0,4) и омепразола (p=0,3) не влияет на эффективность ААТ.

Аналогично влиянию на уровень АДФ-агрегации через 7 дней терапии клопидогрелом получена взаимосвязь нозологической формы пациентов и резистентности к клопидогрелу. Среди пациентов с ИМбпST или НС 15,5% оказались резистентными к терапии, с ИМспST - 30,9% и с МФА - 47,6% (p<0,05). Таким образом, находящиеся в относительно стабильном состоянии пациенты с МФА оказались менее чувствительными к ААТ, чем пациенты с ОКС.

При анализе влияния оригинального и генерического клопидогрела на уровень исходной АДФ-агрегации и АДФ-агрегации через 7 дней приема клопидогрела достоверных различий не получено (рис. 1).

При подробном анализе среднего уровня исходной АДФ-агрегации выявлено, что у пациентов, принимавших оригинальный клопидогрел, она составила 65,3±15,7%, а у пациентов, принимавших генерики, - 66,4±19,1% (p=0,4). АДФ-агрегация через 7 дней на фоне приема оригинального клопидогрела составила 43,5±14,6%, при приеме генериков - 46±15,3% (p=0,4).

Кроме того, при оценке АДФ-агрегации тромбоцитов у пациентов с различным генотипом гена CYP2C9 на фоне приема оригинального либо генерического клопидогрела также не получено достоверных различий. Вне зависимости от носительства дикого варианта 1/1 или генотипа с утратой функции гена CYP2C9 не получено достоверных различий по агрегации между пациентами, принимавшими оригинальный или генерический клопидогрел (рис. 2, а).

Мы также проанализировали влияние различных генотипов гена CYP2C19 на уровень АДФ-агрегации тромбоцитов. Известно, что генотип AA гена CYP2C19*2 замедляет превращение клопидогрела, являющегося пролекарством, в его активный метаболит. В общей популяции пациентов (без разделения на группы оригинального и генерического клопидогрела) с полиморфизмом АА гена CYP2C19*2 был достоверно более высокий уровень АДФ-агрегации через 7 дней приема клопидогрела. При противопоставлении 2 групп (AA против GA/GG) получено достоверное влияние носительства полиморфизма AA на риск возникновения резистентности к АТП. Несмотря на это, при анализе влияния генотипа AA или AG/GG гена CYP2C19 на АДФ-агрегацию тромбоцитов не получено достоверного различия между пациентами, принимавшими оригинальный или генерический клопидогрел (см. рис. 2, б). Среди пациентов без ССО за 12 мес наблюдения 22% оказались резистентными к терапии клопидогрелом, а среди пациентов с ПКТ - 81,2%.

При анализе риска возникновения ПКТ в течение 12 мес наблюдения в различных клинико-демографических подгруппах не получено достоверного влияния ни нозологической формы пациентов, ни пола, ни статуса курения или массы тела. Однако у пациентов с нормальным углеводным обменом ССО возникали достоверно реже (p=0,049), чем у пациентов, с СД. Доля пациентов без ПКТ, страдающих СД, за 12 мес достигла 93%, в то время как у пациентов с нарушением углеводного обмена - 84%.

При анализе риска возникновения ПКТ за 12 мес наблюдения выявлено, что среди пациентов, принимавших оригинальный клопидогрел, ССО возникали достоверно реже (8% случаев), чем у пациентов, получавших генерик, - 15% случаев (p<0,05) (рис. 3).

Таким образом, прием оригинального клопидогрела или генерической его формы не влияет на уровень исходной и АДФ-агрегации тромбоцитов через 7 дней у пациентов с различным генотипом генов CYP2C9 и CYP2C19. Однако ССО за 12 мес наблюдения достоверно реже возникали на фоне приема оригинального клопидогрела по сравнению с генерическим клопидогрелом.