О выдающемся английском враче Томасе Сиденгаме написано много. Нет ни одного учебника или руководства по истории европейской медицины, в котором бы не упоминалось его имя и не сообщалось о его свершениях в области практической медицины.

Со страниц большинства источников литературы перед нами предстает образ смелого решительного человека, наделенного исключительной наблюдательностью и неординарным врачебным талантом, борца с традиционным для медицины того времени стремлением к умозрительному теоретизированию и последовательного проповедника сугубо эмпирического подхода к изучению заболеваний человека, считавшего тщательные наблюдения у постели больного единственным эффективным путем изучения и совершенствования медицины. Последнее считается главной причиной того, что Т. Сиденгама часто называли и по сей день продолжают называть «английским Гиппократом».

В качестве основных достижений Т. Сиденгама на пути эмпирического познания обычно отмечаются его «непревзойденные» описания таких заболеваний, как подагра, ревматическая хорея, корь, скарлатина, краснуха, истерия, а также успешное применение коры хинного дерева для лечения перемежающихся (малярийных) лихорадок [1-8].

Не обсуждая сейчас обоснованность этих сведений, отметим, что подобный образ Т. Сиденгама следует считать, по меньшей мере, неполным, а по некоторым вопросам и вовсе ошибочным. Проведенный нами анализ основных трудов Т. Сиденгама, неоднократно переиздававшихся и сегодня широко доступных для любого заинтересованного читателя, позволяет утверждать, что Т. Сиденгам был одним из крупнейших мыслителей XVII столетия. Мыслителем, который не только не отвергал теоретический способ познания, но и создал две теоретические концепции, совершившие подлинную революцию в практической медицине и почти безраздельно властвовавшие над умами врачей около полутора веков.

Рассмотрим последовательно каждую из них и в начале остановимся на разработанной Т. Сиденгамом принципиально новой для XVII столетия системе представлений о болезни. Для того чтобы современный читатель смог в полной мере оценить новизну идей Т. Сиденгама, напомним, что в середине XVII века в результате глобальной научной революции тело человека стало рассматриваться как простое механическое устройство - совокупность множества перемещающихся во времени и пространстве неделимых частиц, лишенных каких-либо качеств, свойств или сил и отличающихся друг от друга лишь массой и формой [9]. Здоровье считалось состоянием беспрепятственного движения частиц, составлявших человеческое тело, а любые нарушения этих движений - болезнью [10]. Основной задачей врача у постели больного стало скорейшее восстановление нормального движения частиц, для чего рекомендовались чрезвычайно агрессивные методы лекарственного воздействия сильнодействующими препаратами.

Т. Сиденгам решительно отверг простые механические объяснения сложнейших физиологических и патологических процессов. Уже в первом своем значительном труде «Methodus Curandi Febres, Propriis Observationibus Superstructura», вышедшем в свет в 1666 г., он заявил, что под болезнью следует понимать не только и не столько различные «нарушения» движений частиц в соках и плотных частях тела, но в первую очередь ответную реакцию «целебной силы природы» организма на эти «нарушения». «Болезнь, - писал Т. Сиденгам, - как бы ни были противны ее причины природе человеческого тела, - это не более чем ответное усилие природы, которая стремится восстановить здоровье пациента путем устранения болезнетворной материи...» [11].

Т. Сиденгам также постулировал, что при всем многообразии возможных ответных реакций «целебной силы природы» на появление «болезнетворной материи» («болезнетворных причин») их число не бесконечно, и они имеют типовые разновидности. Эти типовые разновидности представляют собой отдельные болезненные формы - отдельные заболевания, каждое из которых обладает строго индивидуальным, присущим только ему одному, набором «внешних болезненных явлений» (симптомов). «Высшее Существо подчиняется законам не менее определенным, производя болезни, чем скрещивая растения или животных, - указывал Т. Сиденгам. - Тот, кто внимательно наблюдает порядок, время, час, когда начинается переход лихорадки к фазам, феноменам озноба, жара, одним словом, всем свойственным ей симптомам, будет иметь столько же оснований верить, что эта болезнь составляет определенный вид, как он верит, что растение представляет один вид, ибо оно растет, цветет и погибает одним и тем же образом» [11]. Отдельно заметим, что положение Т. Сиденгама о существовании и необходимости изучения отдельных болезненных форм (отдельных заболеваний) имело судьбоносные последствия, заложив основы формирования нозологического подхода к разработке проблем патологии и практической медицины.

Поскольку симптомы заболеваний рассматривались Т. Сиденгамом как результат действия силы, присущей всему организму, они были объявлены им независимыми от конкретных органов и частей тела, а больной - источником искажений, которые он в силу своих индивидуальных особенностей, связанных с возрастом, полом, образом жизни, темпераментом, вносит в «истинную картину болезни». «Нужно, чтобы тот, кто описывает болезнь, - указывал Т. Сиденгам, - позаботился о различении свойственных ей симптомов, являющихся ее обязательным сопровождением, от случайных и необязательных, зависящих от темперамента и возраста больного». Развивая параллель между болезнями и растениями, Т. Сиденгам не без сарказма заметил, что ни одному ботанику не придет в голову рассматривать «укусы гусениц в качестве характерных особенностей листа» [12]. Заболевания, таким образом, хотя и проявляли себя в человеческом теле, фактически оказались от него полностью оторванными, что в свою очередь послужило основанием для олицетворения отдельных нозологических форм болезней как самостоятельных живых существ.

В этой связи представляется, по меньшей мере, недостаточно корректным считать и называть Т. Сиденгама «английским Гиппократом». Как справедливо отмечал известный историк медицины Г. Сигерист, в вопросах частной патологии Гиппократа и Т. Сиденгама разделяла непреодолимая пропасть. Для Гиппократа основным объектом врачебного познания служил заболевший человек, страдание которого всегда носило уникальный характер в силу индивидуальных особенностей его организма; для Т. Сиденгама - отдельные нозологические формы болезней и их однотипные проявления у различных пациентов [13].

Предложенный Т. Сиденгамом новый взгляд на болезнь сравнительно быстро завоевал признание врачебного сообщества. Уже в конце XVII - начале XVIII веков Т. Сиденгама поддержали крупнейшие врачи и университетские профессора Италии, Германии, Голландии, Великобритании - Дж. Бальиви, Г. Бургаве, Г. Шталь, Г. Чейни, Р. Мид. В середине XVIII столетия в ряду сторонников идеи существования «целебной силы природы» оказались А. Галлер, И. Гауб, Б. де Соваж, Т. Борде, П. Бартез, У. Куллен, Дж. Броун, Ф. Медикус, Г. ван Свитен, М. Штоль, И. Блюменбах.

Изменение представлений о болезни и возникновение не существовавшего прежде предмета врачебного изучения - отдельных заболеваний, олицетворенных самостоятельными природными сущностями, - определило необходимость внесения кардинальных изменений в процесс диагностического поиска. В рамках концепции Т. Сиденгама первой и главной задачей врача у постели больного стало не диагностическое домысливание возможных «внутренних нарушений», а беспристрастное выявление всех без исключения симптомов и объединение их в максимально «точный портрет» болезни. «Необходимо... в этом подражать художникам, - писал Т. Сиденгам, - которые, создавая портрет, заботятся о том, чтобы отметить все, вплоть до знаков и самых мелких природных деталей, которые они встречают на лице изображаемого персонажа» [12]. Для того чтобы ни один штрих в портрете болезни ни остался бы незамеченным или забытым, врачи стали постоянно записывать сделанные ими наблюдения и, таким образом, заложили традицию ведения историй болезни.

После составления «точного портрета» болезни от врача требовалось сопоставить его с уже имеющимися описаниями всех известных болезней с целью обнаружения возможных сходств (аналогий). Если аналогия возникала - ставился диагноз, если не возникала - рождалась новая нозологическая форма. Принцип аналогии форм играл в патологии и практической медицине XVIII века столь существенную роль, что, по меткому выражению М. Фуко, стал фактически «законом образования сущностей» [14].

Прямым следствием внедрения новых подходов к диагностике стал стремительный рост количества нозологических форм болезней, которое стало исчисляться тысячами^[1].

Необходимость свободно ориентироваться в столь значительном множестве совершенно разнородных, не связанных ни друг с другом, ни с организмом человека, «болезненных индивидуумов» требовала их систематизации, без которой нозологическое поле грозило превратиться в неуправляемый и не подлежащий практическому использованию информационный массив. Решение этой проблемы найдено в составлении классификаций, подобных тем, которые еще в середине XVII века активно создавались и внедрялись в минералогии и ботанике для «легчайшего обзора множества разнородных явлений». Натуралисты распределяли такие явления на основе присущих им внешних признаков, выстраивая иерархические системы классов и их подклассов (роды, отделы, виды). Первая «ботаническая» классификация болезней составлена самим Т. Сиденгамом. Вскоре последовали классификации Г. Бургаве, Хр. Людвига и др., а уже в конце первой половины XVIII столетия «составление и усовершенствование классификаций болезней» превратилось в самостоятельный вид научно-практической деятельности, которому посвящали себя крупнейшие ученые медики того времени. Результаты их творчества стали публиковаться отдельно в виде так называемых нозографий, включавших описание, обозначение («имя болезни») и классификацию всех известных болезней. Наибольшей известностью и популярностью в XVIII веке пользовались нозографии Б. де Соважа, У. Куллена и Ф. Пинеля.

Первоначально возникнув как средство систематизации знания, классификации нозографии очень скоро превратились в неотъемлемый инструмент практической работы врача. Они служили матрицами, обеспечивавшими практическую реализацию принципа аналогии форм. С содержащимися именно в них данными врачи сопоставляли наблюдаемую у постели больного картину болезни и именно на их основе ставились диагнозы и возникали новые нозологические формы болезней. Правда, ориентация на «распознавание» болезней только на основе совокупности их внешних проявлений привела к тому, что большинство выделенных в конце XVII-XVIII веков нозологических форм оказались по сути лишь случайным набором симптомов, что было неопровержимо доказано уже в начале XIX столетия. Однако наряду с ошибочно сформированными комплексами симптомов одержаны и бесспорные диагностические победы, в число которых входили упоминавшиеся выше описания отдельных заболеваний, сделанные Т. Сиденгамом.

Подходы к лечению, предложенные Т. Сиденгамом, основывались на представлении о том, что лечит «целебная сила природы», а задача врача - помогать ей лишь в случаях крайней необходимости. В первом («инвазивном») периоде болезни врач вообще обязан, «затаив дыхание», только выжидать и наблюдать. Необходимость полного бездействия определялась тем, что согласно представлениям Т. Сиденгама и его сторонников лекарство, назначенное слишком рано или недостаточно обоснованно, могло «исказить сущность болезни», помешать ей достичь «ее истинной природы» и тем самым сделать ее «несоответствующей правилам». Последнее грозило либо «превращением болезни в неизлечимую», либо существенным искажением ее «точного внешнего портрета», а, следовательно, ошибкой в диагнозе. «Начальные признаки болезни, - читаем мы в одном из руководств по практической медицине XVIII века, - как раз и созданы для того, чтобы опознать ее класс, род и тип» [15].

Во втором периоде, когда симптомы усиливаются и достигают размаха, считалось достаточным лишь «уменьшить их ярость и приносимую ими боль». В третьем периоде - периоде стабилизации - полагалось «следовать шаг за шагом по пути, избранному Природой, подкрепляя ее, если она слишком слаба, и смягчая, если она слишком сильно разрушает то, что ей мешает» [15].

Следуя по пути, избранному Природой, Т. Сиденгам и его сторонники старались избегать применения сильнодействующих средств, обильных и частых кровопусканий. История медицины сохранила немало свидетельств того, насколько осторожными были такие знаменитые и удачливые врачи, как Г. Бургаве, Г. Шталь, Ф. Гоффман, А. де Гаен, М. Штоль, И. Гауб и др. Сам Т.Сиденгам был последовательным противником применения потогонных и многокомпонентных лекарственных средств. Во второй половине XVIII столетия возникла и получила широкое распространение знаменитая «английская лечебная кватра» - холод, мясо, водка, опий, практически полностью вытеснившая спагирические (химические) лекарственные средства. В этот же период в медицинскую практику стали активно внедряться методы грязелечения, минеральные воды, климатотерапия; получила новый мощный импульс к развитию диететика.

Особым направлением развития был поиск специфических средств лечения для каждой нозологической формы болезни. Основанием для убежденности Т. Сиденгама в существовании таких средств послужил его собственный опыт успешного использования в лечебных целях коры хинного дерева. Хина прекрасно помогала при лечении малярии и была практически бесполезна при других лихорадках. В качестве специфических средств лечения Т. Сиденгам также признавал препараты железа для лечения анемий, ртуть при сифилисе, опий и алкоголь при болях. Поиск новых специфических средств лечения осуществлялся сугубо эмпирически и в плане обнаружения новых эффективных лекарственных препаратов особых результатов не принес. Исключение составляют лишь счастливая находка английского врача У. Видеринга, установившего в 1775 г., что настой из листьев наперстянки оказывает выраженный терапевтический эффект при определенных видах отеков. Однако, несмотря на это, сам факт формирования ориентации на поиск специфических средств лечения отдельных заболеваний следует также рассматривать как революционный переворот во врачебном сознании, определивший основное направление развития лечебного дела вплоть до настоящего времени.

* * *

Вторая разработанная Т. Сиденгамом принципиально новая для XVII столетия теоретическая концепция касалась проблем сущности и причин возникновения эпидемий. Основные положения этой концепции, получившей название концепции эпидемических конституций, впервые сформулированы и обоснованы Т. Сиденгамом в труде «Observationes Medicae circa Morborum acutorum historiam et curationem», вышедшем в свет в 1676 г., а затем развиты в ряде публикаций, датированных серединой 80-х гг. XVII века [16, 17].

Господствовавшие на тот момент в медицине прежние системы представлений рассматривали эпидемии как неотвратимые бедствия^[2] и выделяли две независимые причины их возникновения - «порчу воздуха» и наличие сравнительно большой восприимчивой к болезням группы людей. «Порча воздуха» могла заключаться либо в чрезмерном преобладании одного или двух его основных «качеств» (влажности, сухости, теплоты, холода), либо в появлении в нем особых частиц, попадание которых в организм человека вызывало развитие процессов брожения и/или гниения («гнилостные частицы», «семена чумы»). Восприимчивость к болезням определялась недостаточной уравновешенностью «внутренних качеств» (система представлений Галена) или недостаточной подвижностью частиц (система представлений середины XVII века) самого организма, которые в свою очередь являлись прямым следствием погрешностей в диете, неправильного образа жизни, нарушений режима труда и отдыха, правил выполнения физических упражнений, разнообразных излишеств [18].

Считалось, что хотя «испорченный воздух» действует на всех людей, заболевают преимущественно представители восприимчивой группы. Исходя именно из этих представлений, основным противоэпидемическим мероприятием считали индивидуальные усилия каждого конкретного человека, направленные на соблюдение им правил сохранения здоровья и, выражаясь современным языком, здоровый образ жизни. Рекомендовалось избегать любых, в первую очередь пищевых и сексуальных, излишеств, соблюдать режим труда и отдыха, выполнять физические упражнения и т.д.^[3].

Что же касалось заболевших во время эпидемий, то им надлежало оказывать обычную врачебную помощь, как при любых других неэпидемических заболеваниях.

На основании двадцатилетних наблюдений над не прекращавшимися эпидемиями в Лондоне Т. Сиденгам разработал принципиально новую эпидемиологическую концепцию, суть которой сводилась к четырем основным положениям.

Первое: все эпидемии изначально жестко привязаны к определенному месту и времени, поскольку основной причиной «порчи» воздуха служат неизвестные «процессы, протекающие в недрах земли», в результате которых воздух наполняется «частицами, враждебными по отношению к организации человеческого тела»^[4].

Такую «порчу» воздуха Т. Сиденгам назвал «атмосферной конституцией».

Второе: «атмосферная конституция» вызывает специфические изменения крови и других соков у всех без исключения людей, которые дышат испорченным воздухом, формируя у них «предрасположение» к той или иной повальной болезни. Иными словами, в системе взглядов Т. Сиденгама формирование группы лиц, «предрасположенных» к повальным болезням, являлось прямым следствием «атмосферной конституции», что в свою очередь превращало ее в главный фактор возникновения эпидемий.

Третье: «атмосферная конституция» и вызываемое ею «коллективное предрасположение» в совокупности образуют эпидемическую конституцию. Возникновение где-либо эпидемической конституции не означает, что на этой территории обязательно разовьется эпидемия. Но, если эпидемия возникла, то это могло произойти только при наличии эпидемической конституции^[5].

«Любая конституция - не эпидемия, - справедливо отмечал известный французский философ М. Фуко, комментируя взгляды Т. Сиденгама, - но эпидемия в своем ядре наиболее стабильных феноменов - это конституция» [14].

И, наконец, четвертое: в плане влияния на здоровье людей эпидемическая конституция не постоянна и всегда конечна. Она проходит несколько этапов своего развития (подъем, снижение), а затем полностью исчезает и заменяется другой. Одновременно изменяется и характер «предрасположения». «В разные годы существуют различные конституции, - писал Т. Сиденгам в 1676 г. - Они происходят ни от жары, ни от холода, ни от влажности, ни от засухи, но зависят лишь от определенных скрытых и необъяснимых изменений в недрах земли. При испарении из этих последних атмосфера становится загрязненной, и в этом случае тела людей оказываются предрасположены к той или иной болезни. Это продолжается во все время влияния этой или иной конституции» [11].

Момент смены одной эпидемической конституции на другую представлял, с точки зрения Т. Сиденгама, особую практическую важность, поскольку возникавшая новая «предрасположенность» могла настолько отличаться от предыдущей, что любой эффективно действовавший метод лечения мог превратиться в свою противоположность. «Будучи подкрепленным множеством точных наблюдений, - писал, в частности, Т. Сиденгам, - я могу с уверенностью утверждать, что каждая из конституций характеризуется особым видом лихорадки, не проявляющейся при других обстоятельствах; лихорадки данного вида... могут так разниться, что вы можете убить своего пациента в конце года тем методом, который излечивал их в начале года» [20].

Невнимание к факту постоянных смен эпидемических конституций и использование одних и тех же терапевтических подходов к лечению разных повальных болезней было, по мнению Т. Сиденагма, одной из главных ошибок всех его предшественников и основной причиной их неудач в борьбе с эпидемиями. «Никогда не должно принимать какую-либо эпидемическую болезнь за ту же самую..., - писал Т. Сиденгам, - не должно обходиться с нею по методу, уже употребленному для предыдущей; ибо все эти последовательные эпидемии различны одна от другой» [20].

Идеи Т. Сиденгама о причинах возникновения эпидемий вызвали к жизни подлинно революционные последствия. Они не просто положили конец гегемонии традиционных взглядов на эпидемии, но и привели к кардинальному пересмотру всех существовавших прежде подходов к их изучению, коренным образом изменив цели, задачи и предмет исследовательской и практической деятельности врачей в этой области.

Если во времена господства традиционных представлений основное внимание уделялось индивидуальным показателям здоровья отдельных лиц, то в системе взглядов Т. Сиденгама главным предметом изучения становились постоянно сменявшие друг друга эпидемические конституции - возникавшие и исчезавшие «пространственно-временные узлы» реальных обстоятельств. Эти обстоятельства и формируемые ими «узлы» могли выявляться и изучаться строгими естественно-научными методами (наблюдениями, измерениями, подсчетом, сопоставлением, сравнением и др.). Отдельные факторы физической среды обитания выявлялись либо простыми наблюдениями, либо наблюдениями с использованием измерительных метеорологических приборов (термометр, барометр, гигрометр и др.). Об особенностях возникавших «предрасположенностей» можно судить по преобладающим в данное время в данном месте заболеваниям, а представления о той или иной эпидемической конституции в целом формировались на основе сопоставления полученных данных между собой.

При этом Т. Сиденгам особо подчеркивал, что эпидемические конституции надлежало изучать предельно тщательно, фиксируя все многообразие деталей тех обстоятельств, которые формируют соответствующий пространственно-временной узел, а главное - изучать непрерывно. Только при таком подходе представлялось возможным разобраться в характере и особенностях каждого формировавшегося «коллективного предрасположения» и не пропустить самый важный момент - момент смены одной эпидемической конституции на другую.

Работы Т. Сиденгама, в которых нашли отражение эти его взгляды на причины возникновения эпидемий и подходы к их изучению получили широкое признание уже в конце XVII - начале XVIII веков. Из числа наиболее авторитетных врачей конца XVII - начала XVIII веков, ставших сторонниками концепции эпидемических конституций в первую очередь следует назвать Дж. Бальиви, Р. Мортона, Дж. Ланцизи, Б. Рамаццини, Дж. Хаксэма, Г. Бургаве, М. Штоля, Дж. Фозергилла, Дж. Линда, Дж. Прингла, Д. Монро.

Результатом усилий многочисленных сторонников идей Т. Сиденгама стали десятки медико-топографических и медико-климатических исследований по выявлению заболеваемости и ее связи с изменениями атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, «переменами в направлениях ветра», местными условиями жизни, особенностями почвы, почти ежегодно публиковавшихся в виде отдельных книг или статей в медицинских журналах^[6].

Значение этих исследований для дальнейшего развития медицины трудно переоценить. Во-первых, ими положено начало формирования принципиально нового предмета изучения медицины - факторов среды обитания человека. Из перечисленного не следует, что до XVIII века врачи не знали о влиянии, например, погодных или климатических условий на здоровье людей. Однако сами эти факторы никогда прежде не являлись объектом врачебных исследований.

Во-вторых, медицина обогатилась новым методом получения эмпирических знаний - проведение нескольких серий перекрестных наблюдений, постоянно пополняемых новыми данными. В распоряжении врачей впервые появился реальный инструмент изучения болезней в их сложнейшей взаимосвязи со всем многообразием окружающих человека внешних факторов. «Насколько же верно, что существует цепь, которая связывает во вселенной, на земле и в человеке все живые существа, все тела, все недуги, - писал в 1786 г. один из последователей идей Т. Сиденгама французский исследователь Ж. Менюре, - цепь, своей тонкостью обманывающая поверхностные взгляды мелочного экспериментатора и холодного рассуждателя, открываясь истинному гению наблюдателя» [22]. Как справедливо отметил М. Фуко, врачебный взгляд открылся, и пространство, охватываемое этим взглядом, совпало с пространством социальным [14].

Наконец, в-третьих, удалось установить целый ряд неизвестных прежде связей между отдельными факторами среды обитания людей и возникновением массовой заболеваемости. Причем, в числе факторов, оказывающих негативное влияние на здоровье, обнаружены не только разнообразные природно-климатические явления, но и условия социального общежития людей, господствующие обычаи и традиции, профессиональная деятельность. Удалось также показать, что устранение негативно влияющих на здоровье людей условий физической и социальной среды обитания способно оказывать влияние на снижение заболеваемости.

Эти результаты произвели огромное впечатление и позволили сделать два судьбоносных для медицины вывода. Первый: причины эпидемий принципиально изучаемы и предотвратимы. Второй: исследования эпидемических конституций должны обрести общегосударственный масштаб, а разработанные на основании этих исследований предупредительные меры смогут обеспечить желаемый результат лишь в случае их неукоснительного исполнения всем населением, что становилось возможным только при условии активного вмешательства государства. Окончательное осознание этих важнейших положений последовало уже в середине XVIII века и привело к возникновению феномена государственной медицины.

Таким образом, проведенное нами исследование позволяет утверждать, что основной вклад Т. Сиденгама в становление современной западной медицины состоял не только и не столько в том, что он призвал коллег к тщательным наблюдениям у постели больного и детально описал несколько нозологических форм. Его основная заслуга состояла в том, что он разработал две теоретические концепции, широкое признание которых привело к кардинальному пересмотру представлений о болезни, возникновению качественно новых подходов к изучению, диагностике, лечению и профилактике заболеваний человека; началу формирования нового предмета изучения медицины, которым наряду с телом человека в здоровом и больном состоянии стали факторы физической и социальной среды обитания людей.