Основным признаком панического расстройства (ПР) являются панические «атаки» (ПА) - повторные приступы тяжелой тревоги (паники). Термин «паника» (внезапно появляющийся приступ страха, ужаса) берет свое начало от имени, вызывающего ужас, греческого бога Пана. В отечественной клинической практике ранее чаще использовались термины «вегетативные кризы» или «вегетативные пароксизмы»; тем самым подчеркивалось, что преимущественное значение в приступе имеют вегетативные симптомы [1].

Согласно МКБ-10 ПА могут встречаться при фобических тревожных расстройствах (ПР с агорафобией - одновременное наличие и ПА, и агорафобии) и в группе других тревожных расстройств (F41). В настоящее время термин «агорафобия» употребляется в более широком смысле, чем при его изначальном введении. Теперь он включает страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу вернуться в безопасное место (обычно домой).

Согласно классификации DSM-IV ПА определяется как дискретный период интенсивного страха или дискомфорта, в котором 4 следующих симптомов или более развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 мин: 1) пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс; 2) потливость; 3) озноб, тремор; 4) ощущение нехватки воздуха, одышка; 5) затруднение дыхания, удушье; 6) боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки; 7) тошнота или абдоминальный дискомфорт; 8) ощущение головокружения, неустойчивость или предобморочное состояние; 9) ощущение дереализации, деперсонализации; 10) страх сойти с ума; 11) страх смерти; 12) ощущение онемения или покалывания.

Эпидемиология. По данным разных исследований, распространенность ПА среди населения составляет от 1 до 5%. Так, немецкие авторы H. Wittchen и C. Essau отметили наличие данной патологии у 2% взрослых людей в популяции [2], а H. Westenberg и M. Liebowitz [3] приводят данные согласно которым у американцев распространенность ПР достигает 3%. R. Kessler и соавт. [4] свидетельствуют, что подобные симптомы отмечаются у 3% людей в популяции. P. Skapinakis и соавт. [5] отмечают меньшую распространенность ПА; согласно данным проведенного ими исследования она составляет 1,7%. Панические приступы (ПП) как эпизодический феномен отмечаются более чем у 10% населения [6].

Наиболее часто ПА и ПР встречаются в возрасте от 25 до 64 лет, с некоторым преобладанием в группе 25-44 года. G. Klerman и соавт. [7] отмечают наиболее частый дебют ПА в середине третей декады жизни (24-26 лет). По данным V. Tilli и соавт. [8], средний возраст возникновения ПА - 29 лет, на этот период жизни приходится решение большого количества вопросов, связанных с профессиональной деятельностью и личной жизнью (замужество, женитьба, рождение детей).

Между тем ряд авторов свидетельствуют о возможном дебюте ПА в подростковом возрасте [9, 10].

Данные большинства эпидемиологических исследований показывают 2-4-кратное преобладание женщин среди больных с ПА. Так, по данным J. Angst и W. Wicki [11], ПА в 2 раза чаще наблюдаются у женщин. Такую закономерность объясняют циклической флюктуацией эстрогенов и прогестерона, усиливающих ответ на стресс, что предопределяет восприимчивость к тревоге [12].

Необходимо отметить, что больные с ПР посещают врачей в 7 раз чаще, чем основная часть населения [1].

Этиология и патогенез. В настоящее время общепризнанным является представление о наследственном характере данных патологических состояний. Их распространенность значительно выше у близнецов и родственников первой степени родства [13, 14]. Известно, что монозиготные близнецы заболевают в 5 раз чаще, чем дизиготные. При этом у близнецов женского пола заболевание встречается чаще. Большое значение придается гену рецептора дофамина D4 (DRD4) и «гену - переносчику дофамина» (DAT) [15].

Катехоламиновая теория основана на обнаружении связи тревожных состояний с повышением уровня катехоламинов (особенно норадреналина) [16]. Большое значение при этом придается нарушению функции locus coeruleus (голубое пятно). Последнее представляет собой небольшое ядро в сером веществе моста мозга. Стимуляция голубого пятна приводит к симпатическому возбуждению и выбросу катехоламинов, что сопровождается клиническими проявлениями ПР.

А.М. Вейном и соавт. [1] выявлена относительная симпатическая активация и парасимпатическая недостаточность, которые могут участвовать в разных соотношениях в реализации ПА. В связи с этим большое значение придается норэпинефрину [17]. Зачастую наиболее выразительными симптомами ПА служат проявления гиперактивности симпатической части вегетативной нервной системы.

Экспериментальные исследования С. Wise и соавт. [18] выявили связь между серотонином и тревогой. Введение серотонина в желудочки мозга крыс блокировало антитревожный эффект бензодиазепинов. В связи с эффектом серотонинергических антидепрессантов при ПР возникло предположение о большом влиянии серотонина в появлении ПР. Роль серотонинергических механизмов при ПР обусловлена тормозным влиянием серотонинергических нейронов на нейрональную активность структур мозга, непосредственно связанных с тревогой (голубое пятно, миндалина, поясная извилина) [19].

Предполагается, что при ПР происходит снижение ГАМК-ергической медиации [20]. ГАМК регулирует ионные каналы мембраны нервных клеток, снижая возбудимость последних и уменьшая тревогу. Блокада ГАМК-рецепторов в дорзомедиальном гипоталамусе вызывает ПА [17]. Кроме того, отмечено, что больные с ПР характеризуются повышенной чувствительностью хеморецепторов головного мозга к уровню СО2 [21].

Интересно отметить нейроморфологические находки, выявленные при нейровизуализационном обследовании, у больных с ПА. Так, R. Uchida и соавт. [22] при магнитно-резонансной томографии головного мозга находили уменьшение объема левой височной доли. По данным J. Akiyoshi и соавт. [23], у пациентов с ПР отмечается уменьшение активности левой лобной области.

F. Hayano и соавт. [24] нашли статистически значимое уменьшение размеров миндалины у пациентов с ПР. По мнению J. Kim и соавт. [25], уменьшение размеров миндалины является одним из ведущих патогенетических звеньев в патогенезе ПР.

Большая роль в генезе ПР принадлежит психогенным факторам и особенностям личности пациентов. Представители различных психологических и психотерапевтических школ неоднозначны в своих гипотезах о причинах ПА.

Согласно психодинамическим концепциям ПА помогают «ЭГО» предотвратить выход неосознанных сексуальных или агрессивных импульсов. По мнению психоаналитиков, истоки заболевания лежат в глубинных конфликтах связанных с опытом детского возраста.

K. Shear [26] считает, что пациенты, страдающие ПР, отличаются конституционально низким порогом тревожного ответа на незнакомую ситуацию, который усиливается сверхконтролирующим поведением родителей.

A. Beck и F. Emery [27] рассматривают когнитивные факторы в качестве решающих для возникновения и развития ПР (когнитивные теории научения). Согласно этой концепции неопасные ситуации неадекватно интерпретируются пациентами как опасные. ПА у индивида вытекают главным образом из мыслительных искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях.

Согласно модели D. Clark [28] ПП возникает из-за того, что интернальные или экстернальные раздражители воспринимаются прежде всего как угрожающие. На это угрожающее восприятие индивидуум реагирует страхом и физическими изменениями, которые сами в конце концов оцениваются как опасные и угрожающие жизни. Интерпретация физических ощущений как признаков физической катастрофы производит со своей стороны другие физические симптомы, которые вновь оцениваются как указание на физическую угрозу и т.д. Если этот процесс будет нарастать, произойдет ПА.

Клиническая картина. Критерии, необходимые для диагностики ПА, можно обобщить следующим образом:

- пароксизмальность;

- полисистемные вегетативные симптомы;

- эмоционально-аффективные расстройства [1].

ПА могут быть спонтанными (возникающими без провоцирующих факторов) и ситуационными. Последние могут провоцироваться психогениями, физической нагрузкой, сексуальной активностью, приемом алкоголя, а также условно патогенными факторами (температурные перегрузки, душные помещения, различные резкие запахи, табачный дым и др.).

Симптомы ПА возникают неожиданно, приступ развивается быстро, достигая своего пика за 10 мин. Обычная длительность ПА 20-30 мин, реже - около 1 ч. Примерно в 40% случаев ПА начинаются ночью [1]. В отличие от многих пароксизмальных состояний для ПА не характерен продромальный период (аура). Ассоциированные с паникой симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 мин. Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Некоторая часть пациентов отмечает ощущение «облегчения» после завершения приступа. Наличие послеприступной спутанности сознания и послеприступного сна делает диагноз ПА сомнительным.

Вегетативные симптомы могут затрагивать различные системы организма: дыхательные, кардиальные, сосудистые реакции (центральные и периферические), изменения терморегуляции, потоотделения, желудочно-кишечных и вестибулярных функций. Головокружение является частым сопутствующим симптомом [29]. Вегетативные расстройства представлены картиной симпатикотонического криза, реже смешанного или вагоинсулярного. Наиболее частыми являются неприятные ощущения в сердечно-сосудистой системе. Пациенты жалуются на сильное сердцебиение или «перебои и замирания» в работе сердца.

У большинства пациентов с ПА сопутствующими симптомами являются боли в области сердца [30].

Описывая клинические проявления ПА необходимо коснуться и понятия «кардиофобический синдром», который проявляется постоянной озабоченностью состоянием своего сердца. Преувеличенная опасность кардиологического расстройства приводит к возникновению страха смерти. О.П. Ветроградова и соавт. [31] отмечают в качестве ведущего симптома непреодолимый страх неминуемой смерти от нарушения работы сердца, который доминировал в сознании на высоте приступов в отсутствие борьбы и критики к своему состоянию. W. Katon [32] отмечает, что данное патологическое состояние диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца. Событие, которого больше всего боится больной с кардиофобическим неврозом, инфаркт миокарда, который у таких больных развивается не чаще, чем среди населения в целом [33].

А.С. Быстрицкий [34] отмечает, что большинство ПА, выявленных как в лабораторных, так и в клинико-амбулаторных исследованиях, сопровождались резким увеличением диастолического артериального давления и длительными периодами апноэ.

Кроме того, могут отмечаться нарушения в дыхательной системе в виде гипервентиляционного синдрома, который характеризуется тахипноэ, учащенным поверхностным дыханием при физических нагрузках и волнении, чувством затрудненного вдоха, неудовлетворенности вдохом, желанием и потребностью периодически глубоко вдыхать воздух - чувство нехватки воздуха («тоскливый вздох»). Больные стремятся делать все более глубокие вздохи. Иногда дыхательные нарушения достигают степени «удушья» или «невротической астмы», «дыхательного» криза с увеличением частоты дыхания до 30-50 в 1 мин.

Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.

Спектр эмоционально-аффективных расстройств достаточно широк. Ощущение страха, доходящего до степени паники, обычно возникает при первом приступе, а затем повторяется и при последующих приступах. Иногда страхи конкретных ситуаций (фобии) приводят к формированию фобических ПА со страхами закрытых помещений, высоты, инфаркта миокарда, падения и т.д. [1].

Выделяют также атипичные ПА (АПА), при которых клиническая картина не ограничивается вышеописанными вегетативно-эмоциональными симптомами. В таких случаях могут отмечаться локальные или диффузные боли (головные боли, боли в животе, в позвоночнике и т.д.), мышечные напряжения, сенестопатические ощущения (ощущение жара, «обмороженности», «шевеления», «переливания» чего-то, «пустоты») и конверсионные (истерические) неврологические симптомы (ощущение «кома в горле», слабости в руке или ноге, нарушение речи или голоса) [35]. АПА отличаются большей длительностью, а пациенты с АПА характеризуются большей степенью социальной дезадаптации.

В.В. Осипова [36] выделила паническую мигрень, при которой мигренозные приступы сочетаются с ощущением страха смерти, усиленным сердцебиением, затруднениями дыхания, ощущением слабости вплоть до предобморочных состояний, гипергидрозом, полиурией. В таких случаях преобладают правосторонние гемикрании.

В межприступном периоде у больных ПА отмечается вегетативная дисфункция с клиническими проявлениями в сердечно-сосудистой, респираторной, пищеварительной системах. Структура межприступных нарушений в значительной степени связана с характером пароксизмов. У многих больных с ПА вскоре после появления пароксизмов развивается агорафобический синдром.

Пациенты, страдающие ПА, имеют более высокий уровень холестерина и, по сравнению с общей популяцией, характеризуются значительным риском возникновения гипертонической болезни, инфаркта миокарда [37, 38]. По данным Г. Каплан и Б. Сэдок [39], для больных с ПА характерно наличие пролапса митрального клапана и дополнительной хорды.

Личностные особенности пациентов с ПА характеризуются повышенным уровнем тревожности и депрессии [40, 41].

По данным R. Lydiard [42] у 56-65% больных с ПА отмечается сопутствующая рекуррентная депрессия. Депрессивные расстройства в таких случаях носят чаще вторичный характер, т.е. появляются после ПР. Возможно также появление ПА на фоне эндогенной депрессии. Так, примерно в ⅓ случаев депрессия возникает до манифестации ПР. A. Torres и соавт. [43] отмечают признаки обсессивно-компульсивных расстройств (навязчивых состояний) у 60% пациентов с ПР. Часто ПА сопутствует социальная фобия. Необходимо отметить, что у пациентов с ПР выше риск суицида [44]. Постоянное употребление алкоголя характерно для 24% пациентов с ПР, при этом зависимость возникает у 9% пациентов с ПР, злоупотребление бензодиазепинами отмечается примерно у 26%, злоупотребление другими психотропными препаратами - у 17% [45].

Биоэлектрическая активность головного мозга у больных с ПА в межприступном периоде характеризуется снижением мощности α-ритма и повышением β-активности. Данные изменения являются неспецифическими и встречаются при других тревожных расстройствах. По данным V. Knott [46], во время ПА и в межприступном периоде выявляется усиление медленно-волновой активности. По данным Н.В. Тутер [47], для пациентов с ПР характерны снижение абсолютной плотности мощности α-ритма в переднецентральных отведениях и относительной представленности α-диапазона в лобных отделах относительно нормы с сохранением градиента распределения убывания α-ритма от затылка ко лбу во всех группах. Исследования G. Wiedemann и соавт. [48] свидетельствуют о большем снижении мощности α-ритма в правой лобной области по сравнению с левой.

Дифференциальная диагностика. В некоторых случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику между ПА и эпилепсией (парциальными височными приступами). Последние чаще характеризуются полной внезапностью или наличием ауры, стереотипностью рисунка, кратковременностью (до нескольких минут), сочетанием с психомоторными и психосенсорными расстройствами. В отличие от эпилепсии для ПА нехарактерны продромальный период (аура) и послеприступные спутанность и сонливость.

При шизофрении также могут встречаться пароксизмальноподобные состояния, похожие на ПА, но содержащие психотическую симптоматику: вербальные и зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации, сумеречные расстройства, импульсивные влечения и т.д. Клиническое течение ПР при эндогенных расстройствах отличается стойкостью проявлений симптомов, «вычурностью» жалоб и резистентностью к терапии.

Для дифференциального диагноза важна динамика фобий при шизофрении [49]. Через несколько лет после их появления фобии становятся инертными, в определенной мере систематизированными, вследствие раннего присоединения однообразных моторных и идеаторных ритуалов. При этом происходит быстрое побледнение аффективной окраски фобий, утрачивается компонент борьбы с навязчивыми страхами независимо от их тяжести. В дальнейшем стремление к выполнению ритуалов начинает доминировать, приобретая сверхценный характер.

ПА могут отмечаться и при гипоталамических расстройствах. Последние характеризуются нарушениями менструального цикла, галактореей, выраженными колебаниями массы тела. В структуре ПР при гипоталамических расстройствах больше представлена неврологическая симптоматика [50]. Тревога и агорафобия в таких случаях выражены меньше. В анализе крови может быть повышен уровень пролактина.

Кроме того, при дифференциальной диагностике ПА необходимо исключить также феохромоцитому, гиперальдостеронизм, гипертиреоз, сахарный диабет.

Лечение. Комплексность лечения ПР предполагает большую роль психотерапевтических методик. Рациональная психотерапия при тревожных расстройствах основывается на разъяснении больному доброкачественности имеющихся у него симптомов. Врачу необходимо четко, доступно и обосновано изложить пациенту суть его заболевания. Важное вспомогательное средство - ведение дневника симптомов [51]. Пациенты оценивают свое физическое самочувствие и эмоциональное состояние в течение всего дня, описывают типичные виды деятельности. Такое наблюдение показывает, что нарушения, с одной стороны, не столь серьезны (не влияют на жизнедеятельность), а с другой, сопровождаются определенным эмоциональным состоянием.

Наиболее часто в лечении ПР используются методики когнитивно-поведенческого направления психотерапии. Когнитивная психотерапия предложенная A. Bek, исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию человека, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Искаженные когниции служат причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью метода является исправление неадекватных когниций. Считается весьма желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы [27].

В лечении ПР ведущую роль играют анксиолитические и антидепрессивные средства. Так, наиболее часто в терапии данной патологии используются антидепрессанты, относящиеся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): золофт, ципралекс, феварин и др. СИОЗС обладают широким спектром клинических эффектов с выраженным анксиолитическим, анальгетическим, антипаническим действием. Вместе с тем препараты этого класса способны вызывать специфические побочные эффекты, связанные с гиперстимуляцией серотониновой системы: желудочно-кишечные расстройства, снижение аппетита, нарушения половой сферы, тремор и повышение потоотделения. Терапия ПР препаратами из данной группы должна продолжаться 3-6 мес.

В группу анксиолитиков (транквилизаторов) входят психофармакологические средства, уменьшающие проявления тревоги, эмоциональную напряженность, страхи.

Ранее в лечении ПР использовались в основном транквилизаторы бензодиазепинового ряда: феназепам, диазепам, алпразолам и др. Однако их применение сопряжено с большим количеством побочных эффектов: выраженная дневная сонливость; антероградная амнезия (больные частично или полностью забывают то, что произошло в течение некоторого времени после приема препарата); абстинентный синдром, обусловленный физической зависимостью и проявляющийся в виде тревоги, страха, тахикардии, гиперакузии, артериальной гипертонии, нарушений сна [52]. Кроме того, необходимо учитывать нежелательные клинические проявления, возникающие после отмены бензодиазепинов в виде возобновления или даже усиления прежней симптоматики (синдром рикошета). Поэтому прием препаратов из данной группы рекомендуется использовать в течение очень короткого периода или для прерывания приступа.

В лечении тревожных расстройств возможно эффективное использование небензодиазепиновых анксиолитиков и транквилоноотропов (ноотропы, близкие по структуре к естественным метаболитам и сочетающие активирующее влияние на метаболические процессы головного мозга с умеренным транквилизирующим эффектом), особенно в сочетании с СИОЗС.

К транквилоноотропам относится и препарат ноофен - γ-амино-β-фенилмасляной кислоты гидрохлорид. Отличительная особенность ноофена заключается в том, что он обладает свойствами и ноотропного, и транквилизирующего препарата. Это особенно важно, если учитывать роль когнитивных факторов в генезе ПР. Ноотропное свойство основано на антигипоксическом действии, улучшении ГАМК-ергической нейромедиаторной передачи, повышении энергетических ресурсов, активации метаболических процессов, улучшении функциональных особенностей нейронов. Кроме ноотропного, ноофен оказывает транквилизирующее действие, уменьшая напряженность, тревогу, страх, эмоциональную лабильность, слезливость, раздражительность, нормализует сон. Следует учитывать, что ноофену (как производному фенилэтиламина) присущи дофамин-положительные свойства, которые усиливают его антиастеническое действие. Предполагается, что транквилизирующее действие препарата связано с его способностью усиливать контролирующую функцию кортикальных структур над субкортикальными, в том числе лимбическими, за счет патогенетического воздействия - улучшения ГАМК-ергической нейромедиаторной передачи [53].

По мнению О.С. Чабана и Е.А. Хаустовой [54] фармакологическое действие ноофена имеет дозозависимый характер: с увеличением дозы препарата увеличивается его транквилизирующая активность. Авторы подчеркивают позитивное влияние препарата на вегетативную симптоматику в структуре тревожных расстройств.

О.Г. Морозова и А.А. Ярошевский [55] также отметили выраженный вегетостабилизирующий и транквилизирующий эффекты ноофена. Кроме того, после лечения произошло достоверное снижение интенсивности цефалгий.

Ноофен восстанавливает баланс между симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системой - приводит к эйтонии - вегетативному равновесию (Е.Г. Несукай, 2012).

Важной особенностью препарата является редкость возникновения побочных эффектов, свойственных ноотропным препаратам и транквилизаторам. Так, лишь в редких случаях (в первые дни приема или при использовании высоких доз) возможно появление сонливости.

Ноофен выпускается в капсулах по 250 мг и обычно назначается взрослым пациентам в дозе 250-500 мг 2-3 раза в сутки. В подростковом возрасте препарат назначают в дозе 250 мг 1-2 раза в день.

Представляется эффективным использование ноофена для лечения ПР в более высоких дозах - 1000 мг/сут в течение 6-8 нед с постепенной отменой (уменьшая по 250 мг в течение каждых 3-4 дней). Наш опыт показывает, что особенно эффективным является сочетанное использование ноофена с антидепрессантами из группы СИОЗС. Применение ноофена позволяет уменьшить вышеописанные побочные эффекты СИОЗС.

После окончания курса ноофена можно рекомендовать применение препарата адаптол, также относящегося к небензодиазепиновым анксиолитикам. Препарат проявляет антагонистическую активность по отношению к возбуждающей адренергической и глутаматергической системам и усиливает функционирование тормозных серотонин- и ГАМК-ергических механизмов мозга [56]. Клиническими эффектами, достигаемыми в результате применения адаптола, являются выраженный вегетостабилизирующий, выраженный анксиолитический без снижения скорости реакций, умеренный ноотропный на фоне физического и психического переутомления, улучшение умственной и физической работоспособности при условии их снижения, антигипоксический и, как суммация перечисленного, увеличение адаптогенной активности, антистрессовое и стресспротекторное действие. При этом адаптол в отличие от препаратов бензодиазепинового ряда не оказывает миорелаксирующего эффекта, не угнетает сократительную функцию миокарда, не вызывает нежелательных центральных эффектов: подавленности, вялости, сонливости, эмоционального безразличия. Для снижения межприступной тревоги и кардиофобического синдрома возможно применение препарата адаптол в течение 60 дней в суточной дозе 1500 мг, разделенной на 3 приема. Важно, что прием адаптола не накладывает ограничений на профессиональную и социальную деятельность человека, связанную с повышенной концентрацией внимания, не вызывает привыкания и развития синдрома отмены.