Продолжающийся рост общей, первичной заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), снижение продолжительности жизни россиян обусловливают необходимость принятия незамедлительных мер, направленных на выявление первичных и вторичных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), своевременную диагностику и адекватную ССЗ.

Россия в последние десятилетия переживает демографический кризис, является одной из многих стран мира, где наблюдается сокращение ожидаемой продолжительности жизни. На снижение смертности, увеличение продолжительности жизни россиян, рост демографических показателей страны нацелены приоритетные национальные проекты в сфере здравоохранения. Одним из направлений программы является диспансеризация населения, включающая не только скрининг в группах риска развития тех или иных заболеваний, но и повышение у населения мотивации к здоровому образу жизни, активизацию профилактических мероприятий на популяционном и групповом уровнях, разработку индивидуальных программ профилактики.

К наиболее эффективным способам раннего выявления, профилактики ССЗ у населения относят современные, доступные, неинвазивные методы исследования. Электрокардиография - один из самых простых и эффективных методов диагностики ССЗ.

В настоящее время возможность использовать электрокардиографию при скрининговых обследованиях даже в отсутствие специалистов функциональной диагностики становится вполне реальной. Развитие компьютерных технологий передачи информации позволяет осуществлять регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в любой точке страны и передавать ее на любое расстояние в специализированные центры архивирования и анализа ЭКГ.

При существующем в практическом здравоохранении «кадровом дефиците» специалистов, в том числе врачей функциональной диагностики, система дистанционной регистрации и анализа ЭКГ наиболее актуальна, так как позволяет обследовать население отдаленных городских и сельских районов и получать интерпретацию ЭКГ квалифицированными специалистами на расстоянии. Особенно велико значение дистанционной передачи ЭКГ при диагностике неотложных состояний (НС).

Особенностью НС является необходимость точной диагностики в минимально короткие сроки и, исходя из предполагаемого диагноза, определения лечебной тактики. НС встречаются при заболеваниях различных органов и систем, могут возникнуть вследствие острых заболеваний, обострении хронических, в результате развития осложнений [1]. К НС в кардиологической практике относят нарушения ритма сердца, блокады сердца, острый инфаркт миокарда (ИМ), гипертонический криз, ухудшение течения ишемической болезни сердца [2].

Целью настоящего исследования являлось выявление НС, в том числе при проведении диспансеризации населения сельской местности, с помощью электрокардиографического обследования с использованием системы дистанционного анализа ЭКГ.

Всеобщая диспансеризации определенных групп взрослого населения проводилась согласно приказу МЗ и СР №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» от 03.12.2012, периодические, целевые медицинские осмотры во исполнение приказа МЗ и СР РФ №302н от 12.04.2011 «Об утверждении перечней вредных и(или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и(или) опасными условиями труда».

В Урюпинском районе проживает 56 991 человек (взрослое население). Медико-санитарную помощь жителям района оказывает ГБУЗ Урюпинская центральная районная больница им. В.Ф. Жогова (ЦРБ), в составе которой имеется 10 городских подразделений, 4 районных участковых больницы, 4 районных амбулатории, 43 фельдшерско-акушерских пункта (ФАП).

В 2 сельских медицинских учреждениях - Михайловской участковой больнице и ФАПе хутора Россошинского проведена апробация дистанционной передачи ЭКГ модульной системой Easy EGG. Дистанционная передача ЭКГ - один из возможных методов электрокардиографического обследования жителей этих сельских населенных пунктов, так как они значительно отдалены от города, где имеется реальная возможность снять и расшифровать ЭКГ. Так, Михайловская участковая больница расположена в 25 км от ЦРБ г. Урюпинска. Больница имеет зону обслуживания с численностью взрослого населения 4714 человек. В подчинении участковой больницы 12 ФАПов, имеющих различную территориальную отдаленность от нее и оказывающих медико-санитарную помощь жителям 20 хуторов. ФАП хутора Россошинского отдален от ЦРБ на 23 км, в зоне обслуживания имеется 5 хуторов с численностью взрослого населения 516 человек.

Регистрация ЭКГ также организована в центральной районной поликлинике и стационаре ЦРБ г. Урюпинска с возможностью приема для анализа и отсылки результатов анализа ЭКГ в Михайловскую больницу и Россошинский ФАП. Кроме того, из ЦРБ при необходимости ЭКГ передавалась на консультацию в Москву в НИИ кардиологии РКНПК.

Система дистанционной регистрации и централизованного анализа ЭКГ связывала 4 лечебно-профилактических учреждения (ЛПУ) в Урюпинском районе Волгоградской области (рис. 1).

Приборное обеспечение состояло из блока приборов, регистрирующих ЭКГ и передающих ЭКГ в ЦСАЭ и анализирующего блока (т.е. собственно ЦСАЭ).

Регистрирующий блок - МР ЭКГ, передающий ЭКГ для дальнейшего анализа по различным каналам связи в ЦСАЭ, и (или) стационарный компьютерный электрокардиограф, подключенный непосредственно к ЦСАЭ.

Основным каналом для передачи зарегистрированных ЭКГ являлся мобильный интернет. Для выхода в интернет использовался внешний интернет-модем или встроенный в прибор блок с сим-картой [3]. МР состоял из компактного цифрового кардиоусилителя и компьютерного блока - нетбука. ЦСАЭ включала центральный блок, совмещающий на одном компьютере станцию приема ЭКГ, рабочее место врача и стационарный компьютерный электрокардиограф.

В ФАПе и сельской участковой больнице были установлены МР, передающие ЭКГ по мобильному интернету на центральные блоки приема, архивирования и анализа ЭКГ: в поликлинику - днем, в ЦРБ - ночью. Таким образом, ЦСАЭ поликлиники и стационара принимала ЭКГ дистанционно из ФАПа и участковой больницы; кроме того, обрабатывались ЭКГ, зарегистрированные в кабинете функциональной диагностики поликлиники и стационаре ЦРБ.

Работа с системой оказалось достаточно простой поэтому не потребовались затраты на дополнительное обучение персонала. Автоматическое заключение позволяло практически наверняка не пропустить наличие острых патологических состояний и отразить с чувствительностью от 63 до 97% и специфичностью от 80 до 98% основные электрокардиографические синдромы, что позволяло провести первичный анализ ЭКГ медработникам, не обу­ченным приемам функциональной диагностики [3].

За период с 25.03 по 14.05.2013 зарегистрировано и передано в ЦРБ 1027 ЭКГ при обследовании 974 жителей Урюпинского района, 400 электронных записей ЭКГ направлено для дополнительной высококвалифицированной консультации из Урюпинской ЦРБ в ЦСАЭ РКНПК, откуда заключения в автоматическом режиме передавались обратно в ЦРБ.

Как уже указывалось, съемка ЭКГ выполнялась у пациентов при проведении всеобщей диспансеризации определенных групп взрослого сельского населения непосредственно в ФАПе или участковой больнице и поликлинике ЦРБ, а также при неотложных состояниях больных, находящихся на лечении в стационаре или поликлинике ЦРБ. Кроме того, ЭКГ регистрировалась при активном обращении пациентов, не входящих в реестр лиц, подлежащих обязательной диспансеризации, однако предъявляющих жалобы, которые указывали на возможность неотложных состояний, а также при динамическом наблюдения в период лечения как в стационаре и поликлинике ЦРБ, так и участковой больнице и в ФАПе. Данные о количестве обследованных лиц представлены в табл. 1.

Всего осмотрено при всеобщей диспансеризации 719 (73,8%) человек, НС выявлены у 188 (19,3%), в динамике при контроле лечения ЭКГ обследованы 67 (6,8%).

Среди выявленных 188 случаев НС 106 у женщин (средний возраст 59 лет) и 82 у мужчин (средний возраст 58,7 года). Причинами обращения чаще всего были приступы болей в сердце, гипертонические кризы и нарушения ритма сердца. Каждый обратившийся пациент обследован по следующему плану: 1) оценка жалоб; 2) сбор анамнеза жизни и болезни; 3) регистрация ЭКГ системой Easy EGG с помощью МР у постели пациента в сельской местности либо на базе стационарных регистраторов ЭКГ в районной больнице и поликлинике г. Урюпинска; 3) первичный анализ ЭКГ - автоматическое заключение прибора; 5) передача ЭКГ в кабинет функциональной диагностики поликлиники или стационара с осуществлением врачебного контроля за правильностью автоматического заключения. Часть ЭКГ, в том числе сложные диагностические случаи, отправлялись на консультацию в отдел новых методов исследования института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК. Данные по числу пациентов с различными НС представлены в табл. 2.

В зависимости от полученных результатов физического обследования, анализа ЭКГ и общеклинического состояния пациентов направляли на амбулаторное дополнительное обследование и лечение либо госпитализировали в стационар (участковые больницы, профильные отделения ЦРБ).

НС, естественно, чаще всего диагностировались в стационаре ЦРБ. Наиболее важным представляется выявление НС на селе. В участковой больнице и ФАПе наибольшее число обращений (19) отмечено по поводу гипертонических кризов, у 7 пациентов развились либо обострились признаки ИБС, у 25 ухудшилось состояние больных с хроническими соматическими заболеваниями. Результаты анализа ЭКГ пациентов, обратившихся с жалобами, нуждающихся в экстренной и неотложной медицинской помощи при различных состояниях, представлены в табл. 3.

Из 59 больных ИБС у 25 электрокардиографически подтверждены очагово-рубцовые поражения миокарда, признаки ишемии миокарда выявлены у 10, зарегистрировано относительно большое количество (20) внутрижелудочковых блокад (ВЖБ), в 15 случаях определены признаки ГЛЖ. У 5 пациентов обнаружена мерцательная аритмия. Два случая ГПЖ были у больных ИБС с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких.

Среди 20 больных, обратившихся с жалобами на перебои в работе сердца, у 5 выявлена мерцательная аритмия, у остальных - синусовый ритм с желудочковыми либо наджелудочковыми экстрасистолами.

У 73 больных с подъемами артериального давления (АД) обнаруживались различные нарушения: в 6 случаях очагово-рубцовые поражения, в 8 - ВЖБ, в 20 - признаки ГЛЖ, в том числе у 6 пациентов с депрессией сегмента ST. Лишь у 12 обследованных этой подгруппы ЭКГ была в пределах нормы.

В группе общесоматической патологии в 5 случаях на ЭКГ имелись признаки очагово-рубцовых изменений, в 2 - признаки ишемии, у 5 больных - ВЖБ и в 9 случаях ЭКГ была без отклонений от нормы.

У 39 пациентов из 188 с НС жалобы и соответствующие изменения ЭКГ, требующие неотложного вмешательства, выявлены впервые. Этим лицам электрокардиографическое обследование либо ранее не проводилось либо ЭКГ были без изменений. Из анамнеза этих пациентов известно, что у 7 ранее диагностирована ИБС, у 21 - АГ, у 2 - вегетососудистая дистония, у 6 - общесоматические заболевания, 3 были практически здоровыми.

В каждом случае причины обращения были различными: болевой синдром в области грудной клетки, одышка, слабость, перебои в работе сердца, сердцебиения.

На эту группу пациентов обращено особое внимание, так как они были жителями сельской местности, и доступное электрокардиографическое обследование определило их мотивацию как к обследованию, так и к дальнейшему лечению. Анализ ЭКГ осуществлялся автоматически, уточнялся врачами поликлиники УЦРБ. В дальнейшем эти ЭКГ отправлялись в РКНПК, где консультировались специалистами экспертного уровня; кроме того, при необходимости (уточнение наличия гипертрофии, очагово-рубцовых изменений, особенно нижней стенки и ИМ на фоне ВЖБ) проводился анализ по восстановленной из 12 отведений векторкардиограмме и ДЭКАРТО [3]. Выявлены следующие нарушения внутрижелудочковой проводимости: БЛНПГ у 4, передневерхний полублок (ПВП) у 4, БПНПГ у 1, НБПНПГ у 8, БПНПГ+ПВП у 1 больного. В табл. 4 представлены данные по анализу ритма на диагностике ЭКГ в этой группе больных.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости являлись частой находкой у этих пациентов: у 18 из 39 пациентов регистрировались различные варианты блокад. В 3 случаях обнаружены признаки проведения импульса по дополнительным путям: 1 случай - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), 2 случая - синдром Клерка-Леви-Кристеско (КЛК). Феномен предвозбуждения не является НС, однако обусловливает необходимость наблюдения, так как существует угроза развития тяжелых нарушений ритма.

Все случаи БЛНПГ выявлены впервые. Известно, что впервые обнаруженная БЛНПГ при наличии клинических проявлений ОКС является признаком ОКС [4]; кроме того черты БЛНПГ часто скрывают признаки перенесенного ИМ. Поэтому эти случаи проанализированы векторкардиографическим методом, что позволило выявить очаговые изменения переднебоковой локализации у 2 пациентов, из них у 1 на фоне ГЛЖ. Еще 1 случай БЛНПГ также сочетался с признаками ГЛЖ. На рис. 2, а, см. рисунок б на цв. вклейке приводится пример диагностики очагового поражения переднебоковой области у больного с БЛНПГ.

В табл. 5 приводятся результаты синдромальной электрокардиографической диагностики.

Электрокардиографические критерии ГЛЖ (вольтажные критерии Соколова-Лайона и корнелльские показатели) определялись у 25% пациентов этой группы. У 7 человек имелись лишь вольтажные признаки ГЛЖ, а у 5 - еще и выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса. Из этих 12 обследованных лиц признаки ГЛЖ выявлены впервые у 8, причем у 2 из них нарушения реполяризации. НС этих больных были связаны с недиагностированной ранее АГ. У 3 пациентов на фоне вольтажных признаков ГЛЖ появились сдвиги сегмента ST. Подобные изменения, появляющиеся в левых грудных отведениях в динамике, указывают на систолическое напряжение левого желудочка и в купе с подъемом АД могут отражать НС, обусловливающее необходимость скорейшей нормализации АД [5-8].

У 6 пациентов с впервые выявленной ГЛЖ определялись признаки увеличения левого предсердия, в одном случае, также впервые выявленном, - увеличение обоих предсердий. Эти признаки являются следствием, во-первых, длительного заболевания и, во-вторых, развития недостаточности кровообращения. У таких больных можно ожидать жалобы на одышку как при физической нагрузке, так и в покое. Кстати, у одного больного, как выяснено в дальнейшем, впервые диагностирована ишемическая кардиомиопатия, при которой признаки ГЛЖ сочетались с рубцовым поражением передней стенки, что подтверждалось данными эхокардиографии - ЭхоКГ (рис. 3).

Очагово-рубцовые изменения миокарда были обнаружены у 8 обследованных. В анамнезе этих больных отсутствовали указания на ранее перенесенный ИМ. При обращении пациенты жаловались на одышку и боль в области сердца, которая была расценена как стенокардия. Этим больным оказана необходимая медицинская помощь. В приведенных примерах диагноз установлен после съемки ЭКГ. Эта категория больных в дальнейшем подлежит обязательному наблюдению у кардиолога.

Особое значение имеют случаи диагностики ОКС у 2 пациентов, в анамнезе которых имелась АГ. В обоих случаях диагностирован острый ИМ (больные госпитализировали в ЦРБ). В этих случаях трудно переоценить значение вовремя зарегистрированной ЭКГ. По существу больные были спасены от тяжелых последствий недиагностированного ИМ. То же можно сказать и о случае впервые в жизни выявленной ишемии миокарда у пациентки с впервые возникшей стенокардией. Пример диагностики ОКС у больной 66 лет, обратившейся с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, выраженную жгучую, давящую боль за грудиной, сердцебиение, слабость, представлен на рис. 4.

Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса с выраженными отклонениями зубца U и удлинением интервала QTc обнаружены у 6 пациентов. Подобного рода изменения чаще всего предполагают наличие эндокринно-метаболической патологии (климактерические изменения, гипотиреоз, сахарный диабет, миома матки, кисты яичников и пр.). На рис. 5 приводится случай с формированием признаков эндокринно-метаболических изменений ЭКГ у женщины при развитии климактерического синдрома, осложненного подъемами АД.

В каждой из групп с ССЗ либо общесоматическими заболеваниями, а также у здоровых лиц ЭКГ не всегда укладывалась в тот или иной ранее установленный диагноз. Среди 7 пациентов с диагнозом ИБС в анамнезе на ЭКГ впервые выявлено 3 случая ВЖБ (в том числе одна - АВ-блокада 1-й степени): 2 БЛНПГ в сочетание с признаками недавно перенесенного ИМ (см. рис. 2) либо с признаками ГЛЖ и один - НБПНПГ. В 2 случаях впервые выявлены вольтажные признаки изолированной ГЛЖ. Формирование ГЛЖ у 3 упомянутых пациентов связано с развитием АГ.

В одном случае зарегистрированы нарушения ритма в виде частых наджелудочковых экстрасистол. У 1 больной с рубцами боковой стенки отмечено усугубление ишемических изменений миокарда. Среди 21 пациента, в анамнезе которых была АГ 2-3-й степени, на ЭКГ у 5 впервые выявлены очагово-рубцовые изменения миокарда: 3 случая нижней, 1 случай боковой и 1 передней стенки неизвестной давности. У 2 больных диагностированы свежие очаговые изменения миокарда боковой и нижней локализации. Кроме того, в одном случае впервые выявленной БЛНПГ имелись векторкардиографические признаки очагово-рубцового поражения переднебоковой локализации. Ранее не определялись признаки ГЛЖ у 8 пациентов, причем впервые выявленные признаки ГЛЖ сочетались с другими патологическими отклонениями (АВ-блокадой 1-й степени, синдромом ВПУ, НБПНПГ, предсердной бигеминией). В одном случае синдрома КЛК регистрировались блокированные предсердные экстрасистолы с паузами до 1670 мс. Выявлялись также НБПНПГ, ПВП, неспецифические, гипоксические и ишемические изменения миокарда.

В 2 случаях с вегетососудистой дистонией на ЭКГ обнаружены нерегулярный правопредсердный ритм; НБПНПГ с неспецифическими изменениями. В первом случае обращение связано с жалобами на перебои в работе сердца, а во втором - с жалобами на нехватку воздуха, чувство беспокойства (зафиксирован подъем АД).

У лиц с общесоматическими заболеваниями (у 3 остеохондроз, у 1 болезнь Паркинсона, у 1 гипертиреоз и у 1 атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия с кризовым течением) имелась различная электрокардиографическая симптоматика. Впервые обнаружены НБПНПГ, ПВП, ГЛЖ, А-В блокада 1-й степени, синдром КЛК, эндокринно-метаболические нарушения, предсердные экстрасистолы.

Из 3 пациентов, считавшихся ранее здоровыми, у 2 на ЭКГ впервые выявлены очагово-рубцовые поражения миокарда, а у одного впервые зарегистрированы признаки ГЛЖ.

Почти каждый из обнаруженных патологических электрокардиографических синдромов является фактором риска фатальных исходов заболевания [9].

Всем 39 больным, у которых НС развились впервые, в соответствии со стандартами [5] оказана своевременная медицинская помощь: в 14 случаях проведено лечение в дневном стационаре Михайловской участковой больницы, 3 человека госпитализированы в кардиологическое и терапевтическое отделения Урюпинской ЦРБ, один из них направлен на консультацию в ОКЦ Волгограда, 22 получили амбулаторное лечение у терапевта и кардиолога в поликлинике ЦРБ.

При внедрении системы дистанционной ЭКГ в Урюпинском районе увеличился охват обследования населения электрокардиографическим методом обследования. По сравнению с 2012 г. в 2013 г. в районной поликлинике увеличилось количество выполненных исследований с 14 091 до 17 175. Появилась возможность консультативной дистанционной работы с ЛПУ района, территориально отдаленными от ЦРБ на расстояния до 25 км, а также получения высококвалифицированного консультационно-методического пособия для врачей функциональной диагностики посредством дистанционного взаимодействия с кардиологическим центром Москвы. Увеличилась интенсификация труда врача функциональной диагностики за счет высокой эффективности автоматической синдромальной диагностики, содержащейся в системе АТЕС.

При внедрении системы дистанционного анализа ЭКГ в ФАПах, сельских участковых стационарах, амбулаториях, значительно сократилось время получения результатов ЭКГ. Ранее ЭКГ больного с сельского участка доставлялась транспортом в ЦРБ г. Урюпинск. Лечение пациента в первые часы проводилось только на основании данных клинической картины заболевания. Дистанционная передача и автоматическая интерпретация ЭКГ позволила выявлять острую патологию и немедленно оказывать пациенту первую медицинскую помощь.

Среди всех 188 случаев диагностики НС (18,3% обследованных) на ЭКГ наиболее часто (21,8%) выявлялись признаки ГЛЖ, в 19,1% случаев - очагово-рубцовые поражения миокарда, в 12,8% - БЛНПГ, в 5,3% -БПНПГ, в 11,2% определялась депрессия сегмента ST, АВ-блокада 1-й степени встречалась у 6,9% обследованных, фибрилляция предсердий - у 5,3%. Нормальная ЭКГ отмечена лишь у 6,9% пациентов.

У 39 из 188 пациентов, проживающих в сельской местности, НС выявлены впервые. В диагностике этих состояний существенную помощь оказывала регистрация ЭКГ непосредственно у постели больного. Наиболее существенными находками у больных этой группы были впервые выявленные два случая ОКС, 11 случаев очагово-рубцовых изменений, в том числе 2 очагового поражения на фоне БЛНПГ и один случай ишемической кардиомиопатии вследствие перенесенного обширного ИМ (всего 28,2%). Частой находкой были ВЖБ (46,1%), в том числе 4 случая БЛНПГ. ГЛЖ в 12 случаях встречалось как изолированная патология и в 2 случаях на фоне БЛНПГ (всего 38,5%). Нормальной была всего 1 ЭКГ.

Благодаря системе дистанционной ЭКГ автоматически снимаются вопросы экономических затрат на топливо, амортизацию санитарного транспорта ЦРБ, необходимость обучения и содержания штатной единицы врача функциональной диагностики в сельской участковой больнице и амбулатории (первичное обучение в течение 6 мес стоит 50-70 тыс. рублей, а подтверждение квалификации один раз в 5 лет - 20-30 тыс. рублей).

Наблюдается прямой экономический эффект от внедрения мобильных электрокардиографических аппаратов на всех периферических ЛПУ района, так как возможна передача ЭКГ из многих точек, что снимает расходы на проведение диспансеризации населения, медицинских профилактических, периодических, целевых осмотров, диагностику НС, позволяет осуществлять контроль за лечением пациента.