Целиакия является широко распространенным заболеванием с частотой выявления 1:100 или 1:200.

Диагностика целиакии основана на совокупной оценке клинических, иммунологических и морфологических критериев. Использование иммунологических методов приобретает весомое значение для обнаружения скрытой и атипичной целиакии. В качестве скрининговых методов диагностики, как правило, используется определение антител (АТ) к тканевой трансглютаминазе (tTG) класса IgA, которые обладают высокой специфичностью и чувствительностью. Многочисленные исследования, проведенные за последнее десятилетие, подтверждают ценность этого метода для выявления бессимптомной целиакии [1, 2].

Определение уровня АТ к tTG IgA приобрело распространенность больше, чем определение АТ к эндомизию (EMA), в связи с достаточно высокой чувствительностью, специфичностью, простотой использования и невысокой стоимостью методики [3]. И хотя метод определения ЕМА обладает несколько большей специфичностью, чем определение АТ к tTG, высокая стоимость и трудоемкость исследования не позволяют его использовать для скрининга.

Метод определения АТ к глиадину (AGA), также обладающий достоинствами в виде простоты исполнения и относительно низкой стоимости, в настоящее время постепенно теряет свою значимость. Это обусловлено его низкими специфичностью (52-100% для IgA и 57-100% для IgG) и чувствительностью (71-100% для IgА и 47-94% для IgG), что существенно снижает его роль при скрининговых исследованиях [4].

Изучение иммунологических механизмов, лежащих в основе патогенеза целиакии, определило роль тканевой трансглютаминазы как основного фермента, участвующего в деамидировании пептидов глиадина. Дальнейшие исследования показали, что процесс деамидирования повышает связывание глиадиновых пептидов с АТ в сыворотке пациентов с целиакией [5-7]. На основании этого были разработаны новые иммунологические тесты, позволяющие определять уровень АТ к синтезированному деамидированному пептиду глиадина (DGP).

Цель исследования: определить значение нового иммунологического метода (определения уровня АТ к DGP) в диагностике целиакии.

Обследовали 124 больных, находившихся на лечении в отделении патологии кишечника ЦНИИГ. Возраст пациентов находился в пределах от 19 до 76 лет (в среднем 40,2±17,1 года), большинство составляли женщины - 116.

Всем больным проводили всестороннее обследование, соответствующее стандартам диагностики болезней кишечника.

В сыворотке крови у всех больных иммуноферментным методом (ELISA) с использованием коммерческих наборов (Orgentec Diagnostics GmbH, Германия) определяли АТ к tTG классов IgA и IgG и АТ к DGP классов IgA и IgG.

Диагноз целиакии подтверждали с помощью эндоскопического и гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК). Эзофагогастродуоденоскопию проводили аппаратом SIF-10L, биопсийный материал получали из дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Гистологическое исследование СОТК проводили всем 124 больным. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием компьютерной программы Statistica 6.0 с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Для определения значимости различий между средними величинами применялся критерий t Стьюдента. Для анализа качественных признаков применялся непараметрический критерий &khgr;². Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

При обследовании у 27 больных впервые установлен диагноз целиакии (средний возраст 43,5±17,7 года), у 40 больных (средний возраст 42,0±19,0 года) целиакия диагностирована ранее и они соблюдали аглютеновую диету (АГД) от 1 года до 10 лет.

У остальных 57 больных выявлены различные заболевания желудочно-кишечного тракта - ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, хронический гастрит, гиполактазия, дивертикулярная болезнь и др.), средний возраст данной группы составил 37,3±15,0 года.

Основные клинические симптомы и лабораторные показатели у обследованных больных отражены в табл. 1.

В результате проведенных исследований у всех больных целиакией выявлена атрофия ворсин СОТК различной степени выраженности. Степень атрофии определяли по классификации Марша (1992). Согласно данной классификации у 81,4% (22 из 27) больных с впервые выявленной целиакией наблюдалась тотальная атрофия ворсин (стадия IIIC), а у 18,6% - субтотальная атрофия (стадия IIIB).

Среди больных, соблюдавших АГД, стадия IIIC наблюдалась лишь у 15%, а стадии IIIВ и IIIА - у 35%. У 5% больных, соблюдавших диету, полностью восстановилась высота ворсин, но еще сохранялась повышенная инфильтрация межэпителиальными лимфоцитами, что соответствовало I стадии по Маршу. Полное восстановление структуры СОТК в результате тщательного соблюдения диеты произошло у 45% пациентов (табл. 2).

У 57 больных с различной патологией ЖКТ атрофические изменения в СОТК отсутствовали.

Диагноз целиакии подтверждался положительными иммунологическими тестами - повышением уровня АТ к tTG класса IgA и IgG. В дальнейшем проведено сравнение частоты и уровня повышения АТ к tTG и DGP класса IgA и IgG у больных всех 3 групп.

Проведенный анализ уровня и частоты повышения АТ к DGP и tTG классов IgA и IgG, показал, что в сыворотке крови больных с впервые диагностированной целиакией частота повышенных титров АТ к DGP и к tTG класса IgA была одинаковой и составила 92,5%. Уровень повышенных значений DGP IgA (при норме до 10 ЕД/мл) колебался от 11 до 210 ЕД/мл (в среднем 81,1± 51,2 ЕД/мл). Уровень повышенных значений tTG IgA колебался от 17,7 до 280 ЕД/мл (в среднем 105,6±80,7 ЕД/мл).

При анализе частоты повышения титров этих же АТ в классе IgG отмечалось, что АТ к DGP повышались чаще, чем АТ к tTG (96,2 и 55,5% случаев соответственно). Уровень повышенных значений DGP IgG находился в пределах от 12,2 до 200 ЕД/мл, в среднем 73,9±44,6 ЕД/мл. Уровень повышения tTG IgG достигал 100 ЕД/мл (в среднем 76,5±34,5 ЕД/мл).

Таким образом, у больных с впервые диагностированной целиакией частота обнаружения повышенных титров tTG IgA и DGP IgA достигала 92,5%, что указывает на высокую диагностическую значимость обоих тестов.

По нашим данным, при соблюдении АГД у большинства больных целиакией происходило значительное снижение уровня АТ к tTG как класса IgA, так и класса IgG. Повышение tTG IgA и tTG IgG отмечалось лишь у 1 (2,5%) и 3 (7,5%) больных соответственно.

В то же время повышение уровня DGP IgA у больных, соблюдавших АГД, наблюдалось чаще, чем повышение АТ к tTG (у 30%). Уровень повышенных значений находился в пределах от 12,7 до 59,7 (в среднем 25,9±16,9 ЕД/мл). Повышение уровня DGP IgG отмечалось в меньшем числе случаев - у 15% больных. Уровень повышенных значений находился в пределах от 12,9 до 43,9 (в среднем 23,2±13,1 ЕД/мл). Длительное сохранение повышенных титров АТ к DGP IgA, по-видимому, связано с неосознанным нарушением АГД отдельными больными.

В группе больных с другими заболеваниями ЖКТ повышение титров всех исследуемых АТ наблюдалось очень редко, что свидетельствовало о высокой специфичности методов. По нашим данным, повышение уровня DGP классов IgA и IgG выявлено в этой группе лишь у 4 (7%), а повышение уровня tTG IgA и IgG - у 2 (3,5%) больных (табл. 3).

В последние годы в диагностике целиакии происходят значительные изменения, направленные на ограничение использования инвазивных методов исследования, в частности эндоскопического метода с забором биопсийного материала. В связи с этим активно проводятся исследования по расширению спектра иммунологической диагностики целиакии.

Проведенное нами исследование показало, что новый иммунологический тест - определение АТ к DGP является высокоспецифичным и чувствительным для диагностики целиакии у взрослых.

Тест для определения уровня АТ к tTG хорошо зарекомендовал себя в качестве метода как для диагностики целиакии, так и проведения скрининговых исследований. Даже у детей младше 2 лет чувствительность и специфичность определения тканевой трансглютаминазы очень высока и составляет 96 и 91% соответственно [8].

Низкая специфичность метода определения AGA в настоящее время не позволяет использовать его для диагностики целиакии. Поэтому недавно разработанные тесты для определения АТ против специфических деамидированных пептидов глиадина не только превосходят по специфичности определение АТ к глиадину [9], но и подчеркивают важность процесса деамидирования глиадина при целиакии. Несомненно важным является, что в отличие от аутоАТ к tTG АТ к DGP отражают иммунный ответ против пищевого глиадина [3, 10], что может оказывать помощь в динамическом наблюдении за соблюдением АГД.

Зарубежные исследования показывают, что специфичность и чувствительность метода определения АТ к DGP составляет 90 и 92% для класса IgA, 98 и 75% для IgG соответственно [11]. Однако имеются работы, в которых утверждается, что у детей, несмотря на высокую чувствительность метода определения DGP (95,3%), его специфичность значительно ниже и достигает лишь 64,5% [12]. Эти же исследователи определили, что у 75% детей младше 2 лет и имеющих повышенные титры АТ к DGP уровень АТ к tTG класса IgA оставался нормальным [13].

Тем не менее большинство исследователей подтверждают высокую специфичность и чувствительность данного метода для диагностики целиакии, сопоставимую с чувствительностью и специфичностью определения АТ к tTG [9, 14, 15]. По нашим данным, частота выявления АТ к DGP IgA и tTG IgA у больных с впервые диагностированной целиакией также достаточно высока (92,5%), что позволяет рекомендовать данный метод для диагностики заболевания.

В то время как АТ к DGP и tTG класса IgA обнаруживаются с одинаково высокой частотой, в нашей работе обнаружена различная частота выработки этих АТ в классе IgG (96,2 и 55,5% соответственно). Некоторые зарубежные авторы также отмечают тесную взаимосвязь выработки АТ к tTG и DGP класса IgA, в то время как частота выявления этих же АТ класса IgG была различной [16].

Поэтому для более точной диагностики некоторые исследователи предлагают использовать тесты, в которых определение АТ к DGP проводится одновременно в комплексе с tTG. Чувствительность и специфичность этого метода достаточно высока и составляет соответственно 98 и 93% у детей и 94 и 92% у взрослых [17].

В нашей работе не анализировались сроки появления и исчезновения АТ к DGP. Однако имеются отдельные работы, указывающие на то, что АТ к DGP появляются раньше, чем АТ к tTG, а также быстрее исчезают при соблюдении АГД, и это должно учитываться при мониторинге соблюдения диеты [18]. На основании изложенного некоторые исследователи полагают, что у детей АТ к DGP можно применять для контроля за соблюдением АГД [19]. Чувствительность метода определения АТ к DGP в этом случае значительно выше, чем метода определения AGA или tTG класса IgA [20].

Частота обнаружения повышенного уровня АТ к DGP IgA и IgG у больных с впервые выявленной целиакией составляет 92,5 и 96,2% соответственно и достоверно не отличается от частоты повышения АТ к tTG IgA и IgG.

У больных, соблюдавших АГД, наряду со снижением уровня АТ к tTG наблюдается снижение уровня АТ к DGP, что отражает эффективность соблюдения диеты. Высокая частота выявления АТ к DGP IgA у больных с впервые диагностированной целиакией позволяет рекомендовать данный метод для иммунологической диагностики этого заболевания у взрослых.