По определению Ю.П. Никитина, атеросклероз - наследственно обусловленный процесс естественного старения организма, темпы которого изменяют как внутренние, так и внешние влияния [1]. По мнению ряда авторов, значимость психоэмоциональных влияний позволяет рассматривать их как независимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, при этом важную роль играет продолжительность воздействия этих факторов [2, 3]. Стресс в условиях боевых действий связан с множеством отрицательных влияний на центральную нервную систему, при этом изменения в ней продолжаются после одного или нескольких психотравмирующих эпизодов, приводя к формированию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [4, 5]. Изменения в нейроэндокринной системе при ПТСР заключаются в нарушении соотношения кортизола и катехоламинов с преобладанием последних [6].

Гиперактивность симпатико-адреналовой системы - еще один фактор, способствующий развитию сердечно-сосудистых заболеваний вследствие воздействия катехоламинов на сердце и сосуды [7]. При этом ряд авторов отмечают, что заболевания сердечно-сосудистой системы у ветеранов войн связаны с большим количеством факторов, из которых наиболее важными являются атеросклероз и артериальная гипертония, развивающиеся в молодом и среднем возрасте [8], и курение [9]. Нарушения липидного обмена считаются одними из основных факторов, приводящих к атеросклеротическим изменениям сосудов, на развитие которого влияют характер питания, образ жизни, возрастные факторы и др. [1, 10]. Кроме того, еще А.Л. Мясников наряду с генетическими факторами, образом жизни и особенностями питания подчеркивал важность изменений нейроэндокринной регуляции липидного обмена в развитии атеросклероза и дизрегуляции нервной системы в управлении системой кровообращения [11].

У ветеранов боевых действий (ВБД) изменения липидного обмена могут иметь многофакторную природу, и стрессовые воздействия являются одним из них. При стрессе нарушения липидного обмена обеспечивают метаболические изменения, которые могут быть защитой организма в условиях стресса [12]. Увеличенная потребность организма в энергии восполняется за счет повышения уровня в крови липидов и глюкозы. Особо важную роль в развитии атеросклероза у ветеранов играют не только перенесенный боевой стресс и его последствия, но и боевая черепно-мозговая травма [8].

Большое значение в развитии атеросклероза имеет не абсолютное содержание липопротеидов в крови, а сохранение баланса атерогенных - липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) [1]. Исследование липидного обмена у ВБД, проведенное D. Karlovic и соавт. [13], показало, что боевое ПТСР сопровождалось более высоким уровнем общего холестерина - ОХС (р=0,001), ХС ЛПНП (р=0,002), триглицеридов - ТГ (р=0,001) и снижением уровня ХС ЛПВП (р<0,001). R. Von Känel и соавт. [14] выявили, что при ПТСР снижается только уровень ХС ЛПВП. Вместе с тем изучение источников литературы по вопросам липидного обмена у ВБД с ПТСР показало, что таких работ крайне мало, приводимые в них сведения носят противоречивый характер. В связи с этим представлялось целесообразным изучение липидного обмена у ветеранов войн в Афганистане и на Северном Кавказе.

Целью нашего исследования являлось изучение особенностей липидного состава крови у ВБД с ПТСР.

Обследовали 161 ВБД в возрасте от 24 до 69 лет, средний возраст составил 42,8±0,7 года. Обследование проводили всем поступившим в стационар ВБД в течение 9 мес в период с 2009 по 2010 г. Критериями включения в исследование являлись добровольное информированное согласие на участие в исследовании, давность участия в боевых действиях не менее 1 года, мужской пол.

Всем пациентам проводили клинико-неврологическое обследование с применением дополнительных методов исследования. Диагноз ПТСР подтверждался консилиумом врачей в составе: невролог, психиатр, психолог. Использовали опросник травматического стресса И.О. Котенева. ПТСР различной интенсивности диагностированы у 147 (91,3%) человек. Средняя интенсивность ПТСР составила 65,5±0,95 балла (от 40,3 до 98,1 балла). ПТСР легкой степени (или незначительные) выявлены у 42 (26,1%) пациентов, умеренные - у 47 (29,2%), выраженные - у 58 (36%). Таким образом, ПТСР носили в основном выраженный и умеренный характер. В группу контроля включены 43 ветерана без ПТСР.

Биохимические показатели крови натощак определяли на клинических химических анализаторах Labio 200 (Китай), Энзискан ультра (Германия). Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле ХС ЛПОНП+ХС ЛПНП (или ХСнеЛПВП)/ХС ЛПВП.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6, значимость различий в группах вычисляли при помощи критерия Фишера (F), связь между признаками - с использованием коэффициента корреляции Пирсона (r). Вероятность различий между группами считали достоверной при р<0,05.

Изучение состояния здоровья военнослужащих после боевых действий в локальных конфликтах позволило выделить синдром, называемый от места вооруженного конфликта: вьетнамский, афганский, иракский и др. Все синдромы объединяли определенные психопатологические состояния, в основном ПТСР. В нашем исследовании мы выделили афгано-чеченский синдром, или синдром современных локальных войн. Содержательной частью данного синдрома является участие в боевых действиях, в местностях, характеризующихся иными климатическими и природно-ландшафтными факторами, выраженным прогредиентным психологическим напряжением, получением психологической и/или физической боевой травмы и особенностями характера боевых действий. Особые условия ведения боевых действий могут приводить к ПТСР и, как следствие, к дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и в принципе к отчетливым нарушениям гомеостаза, о чем свидетельствует полиорганный характер заболеваний.

Как мы уже отмечали ранее, работ, посвященных изу­чению липидного обмена у ВБД, крайне мало. Средние уровни липидов в крови у ВБД в нашем исследовании представлены в табл. 1.

Уровни ОХС в крови коррелировали с возрастом (r=0,24; р=0,021) и индексом массы тела - ИМТ (r=0,17; р=0,034). Кроме того, выявлена корреляция ИМТ с уровнями ТГ (r=0,37; р=0,0001), ХС ЛПОНП (r=0,39; р=0,0001), ХС ЛПНП (r=0,2; р=0,033), ХС ЛПВП (r=–0,33; р=0,0001) и с ИА (r=0,36; р=0,0001). ИМТ у ВБД с ПТСР (26,6±0,33) и без него (26,0±0,74) практически не различался.

Среди типов дислипидемий (по классификации ВОЗ) у ВБД в 31,1% случаев выявлен 2а тип, в 15,5% - 2в тип и в 10,6% - 4-й тип. Среди обследованных у 73 (47,8%) участников боевых действий липидный состав крови был в пределах рекомендованных ВНОК нормы.

Из фенотипичных факторов тип дислипидемий четко связан с возрастом (F=3,2; р=0,024) и ИМТ (F=6,6; р=0,0003). Нормальные показатели липидного обмена и 4-й тип дислипидемии преобладал у ВБД в более молодом возрасте.

При изучении связи изменений липидного обмена с зоной боевых действий выявлено, что у ветеранов Афганской войны дислипидемия 2в типа выявлялась чаще, чем у ВБД на Северном Кавказе (р=0,016). Кроме того, у пациентов данной группы имелись более высокие уровни ОХС (р=0,006), ХС ЛПНП (р=0,02), ИА (р=0,027). У ВБД на Северном Кавказе чаще, чем у ветеранов войны в Афганистане, диагностировались дислипидемия 4-го типа и нормальные уровни липидов в крови (р=0,018). В табл. 2 нами приведены данные анализа типа дислипидемий в возрастных группах у участников войн в Афганистане и на Северном Кавказе.

Нормальные уровни липидов среди ВБД наблюдались и у лиц старшего возраста. Если в возрастной группе 24-44 года нормальные уровни липидов в крови немного различались у ветеранов войны в Афганистане (55,2%) и на Северном Кавказе (46,7%), то после 45 лет преобладали у ветеранов войны на Северном Кавказе (р<0,001). Менее атерогенный 4-й тип также чаще определялся у ветеранов войны на Северном Кавказе старше 45 лет (р<0,001). У ветеранов обоих вооруженных конфликтов дислипидемия 4-го типа определялась чаще в возрасте моложе 45 лет.

У ветеранов войны в Афганистане во всех возрастных категориях чаще, чем у ВБД на Северном Кавказе, определялась дислипидемия 2в типа, а 2а типа - после 45 лет (р<0,001).

Мы сравнили липидный состав крови у ВБД со средними показателями в соответствующих возрастных группах популяции у мужчин, участвовавших в исследовании в рамках проекта MONICA и HAPIEE в Новосибирске [15, 16]. В сравниваемых группах различия касались прежде всего ТГ и ХС ЛПВП. Если среди мужского населения повышенные уровни ТГ (>1,7 ммоль/л) наблюдались у 18%, то в нашем исследовании оно составило 36,2%, низкое содержание ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л) - соответственно 16 и 24,6%. Повышенные уровни ХС ЛПНП у ВБД (49,7%) практически соответствовали значениям в популяции у мужчин - 53%.

В табл. 3 и 4 представлены результаты анализа липидного состава крови у ВБД и гражданского населения старше 45 лет.

На основании полученных данных представлялось необходимым изучение липидного состава крови в зависимости от интенсивности ПТСР на момент исследования. Средний возраст ВБД с ПТСР достигал 43,0±0,8 года, в контрольной группе - 44,6±0,6 года.

В табл. 5 приведены данные анализа липидного состава крови у ВБД с диагностированным ПТСР и без него.

Показатели липидного состава крови у ВБД с различной интенсивностью ПТСР представлены в табл. 6.

В табл. 7 отражена распространенность дислипидемий у ВБД с различной интенсивностью ПТСР и группой контроля.

Под действием эндогенных глюкокортикостероидов (ГКС) и катехоламинов при стрессе усиливается липолиз, повышается уровень ТГ. ГКС действуют на липидный метаболизм в печени иначе, чем в периферической жировой ткани. Длительный избыток ГКС в печени активирует α1-фосфотидатфосфогидролазу. При этом происходит стимуляция этерификации неэтерифицированных жирных кислот и увеличивается синтез, продукция и накопление ТГ и ХС ЛПОНП, а увеличение в крови содержания ХС ЛПНП является уже вторичным [12]. Поэтому стресс, особенно длительный и хронический, может приводить к гиперлипопротеидемии. Однако часто ПТСР неверно связывают с понятием «хронический стресс». Как уже отмечалось, ПТСР является заболеванием, связанным со стрессовым событием экстраординарной важности, которое приводит к патогенетическим биохимическим изменениям в организме вследствие дизрегуляции отделов центральной нервной системы, участвующих в стресс-реакции. В конечном счете это приводит к нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе.

Как показано во многих исследованиях, при ПТСР в крови наблюдается пониженное содержание кортизола, изменение суточного ритма его секреции [6, 17]. Стрессовая реакция характеризуется увеличением выделения кортизола, катехоламинов, при ПТСР эта реакция приобретает более интенсивный характер вследствие изменения функций системы, лимитирующей стресс. Нарушения адаптации организма на повторные стрессы заключаются в длительной гормональной нагрузке и неспособности «выключить» стресс-ответ. Если при непродолжительном стрессовом воздействии кортизол и катехоламины проявляют свои защитные и адаптивные функции, то при хронических стрессах или дизрегуляции гормонального ответа на стресс включается их патогенетическое действие [18]. Нарушения липидного обмена могут формироваться под воздействием стресс-факторов и без ПТСР. Однако ПТСР, развивающееся в постстрессовом периоде, в силу своих механизмов при определенных условиях не способствует развитию гиперлипидемии.

Основной обмен холестерина, его транспортных форм и ТГ осуществляется в печени. Мы провели сравнительный анализ некоторых биохимических показателей крови с липидным составом у наблюдаемых пациентов. Показатели тимоловой пробы в нашем исследовании коррелировали с уровнями ТГ (r=0,45; р=0,001), ХС ЛПОНП (r=0,38; р=0,005) и ИА (r=0,34; р=0,009). Кроме того, уровни ТГ (r=0,2; p=0,023) и ХС ЛПОНП (r=0,29; p=0,001) были повышены у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Изменение метаболизма жира в гепатоцитах может быть следствием нарушения обмена свободных жирных кислот (СЖК), снижением синтеза и секреции ХС ЛПОНП, что приводит к стеатозу [19]. Факторов, участвующих в формировании стеатоза печени, много, но основная роль (около 75%) в этом процессе принадлежит алкоголю. Усиление синтеза ТГ обусловлено повышением содержания глицеро-3-фосфата в результате окисления этанола в печени и снижением β-окисления СЖК в митохондриях гепатоцитов [19-21].

Важными факторами в развитии стеатоза печени являются инфекционные заболевания, перенесенные в период боевых действий и часто носившие характер смешанных инфекций, особенно на территории Афганистана [22]. Последствия вирусного гепатита А, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний нередко на фоне злоупотребления алкоголем приводили к изменениям метаболизма СЖК. Так, у ветеранов Афганской войны констатированы более высокие уровни ОХС (р=0,006), ХС ЛПНП (р=0,02), а также ИА (р=0,027). В табл. 8 представлены результаты исследования липидного состава крови у ВБД с выявленной патологией печени по результатам ультразвукового исследования.

Результаты нашего исследования убедительно показывают, что при стеатогепатозах, особенно сопровождающихся гепатомегалией, отмечаются выраженные нарушения липидного обмена. При этом в значительной степени повышаются уровни ОХС (6,2±0,5 ммоль/л), ХС ЛПНП (4,3±0,3 ммоль/л), ТГ (2,99±1,4 ммоль/л), ХС ЛПОНП (1,36±0,6 ммоль/л). Стеатоз печени приводит к так называемому липидному квартету, характерному для дислипидемии 2в типа, повышению уровней ОХС, ТГ, ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП и, как следствие, к увеличению ИА [21].

В нашем исследовании данный тип дислипидемии диагностирован чаще у ветеранов войны в Афганистане.

Таким образом, у большинства ветеранов современных боевых действий выявляются дислипидемии, характеризующиеся в основном повышенным содержанием ОХС, ХС ЛПНП и увеличением ИА при относительно нормальных средних уровнях ХС ЛПОНП, ТГ и ХС ЛПВП. Однако в 2 раза чаще, чем в популяции, встречается повышение уровня ТГ и в 1,5 раза чаще - снижение уровня ХС ЛПВП. Уровни ОХС у ВБД возрастают с увеличением возраста, а уровни ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ, кроме того, зависят от ИМТ. Отмечена тенденция к обратной зависимости выраженности ПТСР и показателей липидного состава крови, характерного для дислипидемии 2а типа, а именно ОХС и ХС ЛПНП. В результате нейроэндокринных изменений, характерных для ПТСР, происходит интенсификация адренергических влияний, которые служат важным механизмом и фактором в развитии атеросклеротического процесса. Гиперлипидемия у ВБД зависит не только от возраста и пускового механизма ПТСР, но и стеатогепатоза, развившегося в результате злоупотребления алкоголем и последствий перенесенных инфекционных заболеваний в период боевых действий, особенно на территории Афганистана. Необходимо отметить, что накопление ХС неЛПВП приводит к интенсификации перекисного окисления липидов и служит одним из звеньев патогенеза многих патологических состояний [8].

Нейроэндокринные изменения, сопровождающие ПТСР и приводящие к интенсификации адренергических влияний, являются важным пусковым фактором ускоренного развития гиперлипидемии у ВБД.

С возрастом интенсивность сформировавшегося ПТСР и его влияние на развитие нарушений липидного состава крови могут снижаться. В патогенезе дислипидемии ВБД ведущую роль приобретают процессы старения, патологические расстройства метаболизма в печени, связанного с характерным для ПТСР злоупотреблением алкоголем и последствиями инфекционных заболеваний, перенесенных в зонах ведения боевых действий.

Формирование наиболее агрессивных типов дислипидемий в плане развития атеросклероза коронарных и мозговых артерий происходит наиболее активно в возрасте старше 45 лет. Уменьшение триггерных влияний ПТСР указывает на ведущую роль процесса старения в генезе подобного рода нарушений.

Авторы статьи выражают искреннюю благодарность академику РАМН, профессору Ю.П. Никитину за консультативную помощь в написании статьи